АКТ ЖБУ ДЛЯ КЛАССНЫХ РУКОВОДИТЕЛЕЙ.

АКТ

обследования жилищно-бытовых условий несовершеннолетнего

___________________201__г.                                                        ________________________

                                                                                                 Татышлинского района

Комиссия в составе________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

обследовали жилищно-бытовые условия несовершеннолетнего

1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения_______________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________________________

4. Место жительства_______________________________________________________________________

5. Место учебы___________________________________________________________________________

6. Состав семьи (отец, мать или лица их заменяющие: остальные члены семьи, их место работы или учебы)___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Материальное обеспечение семьи__________________________________________________________

8. Характеристика семьи, условий, в которых живет и воспитывается несовершеннолетний (образ жизни родителей, их отношение к воспитанию детей, взаимоотношения в семье, с соседями)_________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Занимаемая жилплощадь (размер жилплощади, характеристика помещения)_____________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Заключение___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии: 1._______________________________________

                                                2._______________________________________

                                                3._______________________________________