Методическая разработка теоретического занятия по теме «Понятие и виды медицинского страхования. Деятельность страховых организаций»

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ  «КАРСУНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ ИМЕНИ В.В. ТИХОМИРОВА» Методическая разработка  теоретического занятия по теме «Понятие и виды медицинского страхования. Деятельность страховых организаций» по дисциплине « Правовое обеспечение профессиональной деятельности» для специальности  34.02.01              Сестринское дело, медицинская сестра/медицинский брат для студентов  3   курса РЕКОМЕНДОВАНА                                   УТВЕРЖДАЮ Карсун 2017 год На заседании ЦМК                                                           директор ОГБОУ СПО «КМТ» ________________/Т.А. Рыбина  /             /_____________ / И.Б. Янина/       подпись                                                       подпись Протокол заседания ЦМК                         «     »__________20___г. № ________от «   »_____ 20__ г. Автор­разработчик: Григоренко­Болгарова О.В, преподаватель ОГБПОУ «КМТ» Ф.И.О., должность Рецензент: Ф.И.О., должность Содержание Пояснительная записка  Информационно­методический блок с описанием хода занятия Приложение: ­ дополнительные материалы к занятию Пояснительная записка Данная   методическая   разработка   составлена   в   соответствии   с   Рабочей программой   по   дисциплине   «Правовое   обеспечение   профессиональной деятельности»   и   соответствует   требованиям   Федерального   Государственного образовательного стандарта. Она предназначена для преподавателей, работающих со   студентами   3   курса,     ранее   не   изучавших   предмет   на   базе   средней общеобразовательной школы. Основными  целями данной разработки являются:  ознакомление   обучающихся   с   понятийным   аппаратом   дисциплины «Правовое   обеспечение  профессиональной  деятельности»,  по  теме  «Понятие  и виды медицинского страхования. Деятельность страховых организаций»   ознакомление обучающихся с историей медицинского страхования  развитие навыков творческого мышления;  развитие умений извлекать необходимую информацию из текста закона, а также   развитие   у   обучающихся   логического   мышления,   внимания,   памяти, умения работать сообща.       Методическая разработка содержит следующие блоки:  пояснительная записка  информационно­методический блок с описанием хода занятия  приложение: дополнительные материалы к занятию, материал презентации, выполненный в компьютерной программе PowerPoint. Тема данного занятия помогает обучающимся получить общие представление об истории медицинского страхования в мире и в нашей стране, особенностях страхования   ОМС   и   ДМС,   современных   ФЗ   регулирующих     медицинское страхование.     Социокультурное   развитие   будущего   медицинского   работника невозможно без изучения данной темы.   Тема :« Понятие и виды медицинского страхования. Деятельность страховых организаций» расширяет рамки знаний обучающихся,   формирует связь права с медициной.   Занятие   способствует   формированию   у   обучающихся   общих   и специальных компетенций: ОК 1. Понимать   сущность   и   социальную   значимость   будущей   профессии, проявлять к ней устойчивый интерес. ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество. ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях, нести за них ответственность. ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного   выполнения   профессиональных   задач,   профессионального   и личностного развития. ОК 5. Использовать   информационно­коммуникационные   технологии   в профессиональной деятельности. ОК 6. Работать   в   коллективе   и   команде,   эффективно   общаться   с коллегами, руководством, потребителями. ОК 10. Бережно   относиться   к   историческому   наследию   и   культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.                  ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.   Использование   различных   видов   работы   в   течение   занятия,   а   так   же применение презентации в программе « POWER POINT» иллюстрирует различные этапы занятия. Все это  способствует  успешному усвоению учебного материала, поддерживает внимание обучающихся на высоком уровне и позволяет говорить о высокой эффективности занятия. .  Тема: «Понятие и виды медицинского страхования. Деятельность страховых организаций» Количество часов: 2 Вид занятия: теоретическое занятие Тип занятия: изучение нового материала Цели занятия:  Цели занятия:  Общая цель  занятия:  Познакомить   обучающихся   с   правовыми   нормами   медицинского законодательства   и   основополагающими   нормами   правовых   актов, регламентирующих  сферу медицинского страхования и деятельность страховых организаций,   их   правами   и   обязанностями   в   соответствии   с   действующим законодательством  Российской Федерации.  Конкретные цели занятия: Учебные:  формирование юридической грамотности будущих медицинских работников  ознакомление   обучающихся   с   предметной   терминологией   и     системами ОМС и ДМС в области здравоохранения;  характером деятельности страховых организаций  развитие навыков  самостоятельной работы с нормативными документами  и ФЗ;  развитие  навыков  творческого  мышления ;   ЗНАТЬ:  ­  законодательные нормы регулирующие систему медицинского страхования; ­ понятие ОМС и ДМС; ­ суть основополагающих нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность  страховых организаций их права и обязанности.     УМЕТЬ:            ­  находить и использовать правовую информацию, необходимую для ориентации в своей профессиональной деятельности         ­ применять полученные теоретические знания в работе и повседневной жизни Образовательная:   ­  формировать  правовую   и юридическую  грамотность обучающихся; формировать навык работы с  нормативными документами и ФЗ.     Развивающая:  ­ развивать исполнительные, коммуникативные, рефлексивные способности  студентов, как составляющие любой профессиональной деятельности,  способствовать развитию логического мышления.     ­Воспитательная:  ­ формировать качество личности  и  потребность в правовой  культуре.  Стимулировать потребность в формировании ответственности,  аккуратности, а  так же социальной коммуникации.  Мотивация:  Преподавателю следует отметить, что: ­  при подготовке к занятию и во время него обучающиеся смогут  расширить свои знания в области правовой культуры; ­     с   помощью   мультимедийных   технологий   они   смогут   получать, анализировать,  отбирать и передавать нужную им информацию         используя её в межличностных   отношениях, в кругу знакомых,   друзей и профессиональной деятельности. Данная   тема   актуальна   для     лучшего   понимания   профессиональной значимости будущей профессиональной деятельности.   В современных условиях реформирования страны повышаются требования к специалистам в частности их готовности   работать   в   условиях   конкуренции,   поэтому   работники   учреждений разных   систем   здравоохранения   должны   иметь   соответствующий   уровень подготовки по правовым вопросам. Правовая грамотность необходима любому медицинскому работнику при выполнении своих должностных обязанностей.  Междисциплинарные связи: Формирование правовой культуры Нравственная ориентация медицинского работника Тема: «Понятие и виды медицинского страхования. Деятельность страховых организаций» БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ И УМЕНИЯ. Основы права:  умение работать с нормативно­ праавовой базой Стажировка Практика в ЛПУ, ГВВ и др.  мед.учреждениях Специализация Знания и умения по  профилю специальности Внутридисциплинарные связи: Раздел 2. Законодательство РФ об охране  здоровья граждан Тема: Понятие и виды медицинского страхования. Деятельность страховых организаций . БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ И УМЕНИЯ Чтение и анализ нормативных документов. Способность к  логическому  мышлению Предметная  терминология Особенности  провой  грамотности   Структура английского Заболевания и предложения. диагностика Коллективные формы деятельности Раздаточный материал Оснащение занятия: Конституция Российской Федерации  Уголовный кодекс РФ Трудовой кодекс РФ Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»  Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных  веществах»  Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав  граждан при ее оказании» Федеральный закон «О санитарно­эпидемиологическом благополучии  населения» Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Федеральный закон «О предупреждении распространения заболеваний в  РФ, вызываемые вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ­инфекция)» Федеральный закон «О донорстве крови и ее компонентах»  Федеральный закон «О трансплантации органов и тканей человека» Федеральный закон «О природных лечебных ресурсах, лечебно­ оздоровительных местностях и курортах»  Федеральный закон «О защите прав потребителей»  Гражданский кодекс РФ Учебные пособия и материалы: Т.В. Козлова «Правовое обеспечение профессиональной деятельности» /  учебное пособие для медицинских училищ и колледжей, Москва, «ГЕОТАР­ Медиа», 2009 Технические средства обучения:   компьютер; телевизор Обеспечение к ТСО: 1. Презентация в программе «Power Point»   «Система медицинского страхования» 2. Презентация в программе «Power Point»   « Особенности ДМС» Методы и приемы:  Объяснительно­ иллюстративные Проблемные Частично­поисковые Виды деятельности, рекомендуемые для достижения целей занятия. 1 Просмотр презентации обучающего характера 2 Знакомство с ФЗ в области здравоохранения 3 Выполнение заданий для работы с ФЗ 4 Работа малыми группами. 5 Анализ и обобщение План занятия 1.Организационный момент. 2.Мотивация, целеполагание 3. Изучение нового материала      ­ просмотр презентаций «Система медицинского страхования» «Особенности ДМС»          ­ работа с текстами  ФЗ по группам;          ­ работа над проблемным вопросом 5.Обобщение  нового материала:  6.Контроль  знаний и умений: 7Подведение итогов занятия:  ­ Выставление оценок;  ­ Домашнее задание Этапы  Содержание  этапа  Время  Деятельность  преподавателя  Ход занятия   Приветствует  обучающихся.  Беседует с дежурным.  Распределяет по  группам  Называет тему  занятия, помогает  осознать  межпредметные связи,  Определяет  пространство  исследования данной  темы; подводит  студентов к  определению целей  занятия. Организует  самостоятельную  работу обучающихся,  Оценивает  демонстрируемые  презентации, следит за  регламентом,  оценивает работу  обучающихся. Деятельность  студентов  Обучающиеся готовы к занятию и приветствуют преподавателя. Принимают участие в  целепола гании, знакомятся с  планом занятия,  распределяют  роли  в группах Выступают с  подготовленным  домашним  материалом по 1 и 2  вопросу, выступают,  дополняя друг друга Знакомятся с  текстами  нормативных  документов. 5 мин. Обращает внимание На поставленные  проблемы предлагает  Отвечают на вопросы, делают вывод. 1. 2. 3. 4. Организационны й  момент 2 мин. Мотивация, целеполагание 5 мин. 65 мин. Изучение нового материала. А) история  развития  медицинского  страхования   Б) ДМС и     ОМС  В)Современные  НПА  регулирующие  систему  страхования Закрепление нового материала 5.  Рефлексия 6 мин. сделать вывод Предлагает   обучающимся ответить на вопросы для  закрепления материала Отвечают на вопросы 6. Итоги занятия 2 мин.  Сообщает домашнее  задание Записывают домашнее задание   Система  медицинского страхования в Российской Федерации Обязательное   медицинское   страхование   (ОМС) —   вид обязательного социального   страхования,   представляющий   собой   систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного   оказания застрахованному   лицу медицинской   помощи   за   счет средств   обязательного   медицинского   страхования   в   пределах территориальной   программы   обязательного   медицинского   страхования   и   в случаях,   установленных   Федеральным   законом,   в   пределах   базовой программы обязательного медицинского страхования[1]. Базовая программа ОМС  В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования включая оказываются   первичная   медико­санитарная   помощь, профилактическую   помощь,   скорая   медицинская   помощь   (за   исключением   специализированной (санитарно­авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:  инфекционные   и   паразитарные   болезни,  за   исключением   заболеваний, передаваемых   половым   путем,   туберкулеза,   ВИЧ­инфекции   и   синдрома приобретенного иммунодефицита;  новообразования;  болезни эндокринной системы;  расстройства питания и нарушения обмена веществ;  болезни нервной системы;  болезни крови, кроветворных органов;  отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;  болезни глаза и его придаточного аппарата;  болезни уха и сосцевидного отростка;  болезни системы кровообращения;  болезни органов дыхания;  болезни органов пищеварения  болезни мочеполовой системы;  болезни кожи и подкожной клетчатки;  болезни костно­мышечной системы и соединительной ткани;  травмы,   отравления   и   некоторые   другие   последствия   воздействия внешних причин;  врожденные аномалии (пороки развития);  деформации и хромосомные нарушения;  беременность, роды, послеродовой период и аборты;  отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт­Петербурге по программе ОМС предоставляется   амбулаторно­поликлиническая   и   стационарная   помощь   в учреждениях   здравоохранения   при   инфекционных   и   паразитарных заболеваниях   (за   исключением   заболеваний,   передаваемых   половым   путем,   при туберкулеза   и   синдрома   приобретенного   иммунодефицита), новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях   обмена   веществ,   болезнях   нервной   системы,   болезнях   крови, кроветворных   органов   и   отдельных   нарушениях,   вовлекающих   иммунный механизм,   болезнях   глаза   и   его   придаточного   аппарата,   болезнях   уха   и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания,   болезнях   органов   пищеварения,   болезнях   мочеполовой   системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно­мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В   рамках   программы   ОМС   осуществляется   также   проведение мероприятий   по   профилактике   заболеваний,   включая   диспансерное наблюдение здоровых детей. Кроме   того,   жителям   РФ   предоставляются   за   счёт   средств   бюджета России следующие виды медицинской помощи:  скорая   медицинская   помощь,   оказываемая   станциями   (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;  амбулаторно­поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных   диспансерах,   больницах   (отделениях,   кабинетах)   при следующих   заболеваниях:   заболеваниях,   передаваемых   половым   путем;   микроспории);   туберкулезе; заразных   заболеваниях   кожи   (чесотке, заболеваниях, приобретенного   иммунодефицита;   синдроме   психических   расстройствах   и   вызванных   особо   опасными   инфекциями; расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;  оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;  льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);  вакцинопрофилактика   декретированного   контингента   и   населения   по эпидемиологическим показаниям;  проведение   профилактических   флюорографических   обследований   в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;  медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих   в   перинатальном   периоде,   в   соответствии   с   перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;  стоматологическая   и   онкологическая   медицинская   помощь,   в соответствии   с   перечнем,   утверждаемым   Комитетом   по   здравоохранению Российской Федерации. Страхователь по ОМС  Страхователь   по   ОМС —   в   Российской   Федерации —   субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом   «Об   обязательном   медицинском   страховании   в   Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326­ФЗ заключать договоры ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями. Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом:  органы   исполнительной   власти   субъектов  Российской  Федерации  или органы   местного   самоуправления   в   отношении   неработающих   граждан, проживающих на соответствующей территории,  организации (юридические лица),  физические   лица,   зарегистрированные   в   качестве   индивидуальных предпринимателей,  нотариусы, занимающиеся частной практикой,  адвокаты,  физические   лица,   заключившие   трудовые   договоры   с   работниками   и выплачивающие по ним страховые платежи,­ в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий. Страховщик по ОМС Страховые медицинские организации ­ специализированные организации, осуществляющие   отдельные   полномочия страховщиков в   системе   ОМС   и осуществляющие   финансовый   контроль   работы   медицинских   учреждений. Работают   в   сфере   ОМС   не   на   основании договоров   страхования,   а   на основании   договоров   оказания   и   оплаты   медицинской   помощи   по обязательному   медицинскому   страхованию  Крупнейшими   страховыми медицинскими организациями на начало 2012 года являлись «МАКС­М» (14% рынка),   «РОСНО­МС»   (12%   рынка),   «СОГАЗ­Мед»   (9%   рынка),   ООО «Росгосстрах­Медицина»   (6%   рынка)   и   ЗАО   «Капитал   Медицинское страхование» (5% рынка ОМС) (две последние компании входят в холдинг «Росгосстрах») ]. Договор ОМС:   в   отношении   формы   и   условий   его   заключения   регламентирован Правительством Российской Федерации;  является   соглашением   между   страхователем   и   страховщиком — страховой   медицинской   организацией   (СМО),   в   соответствии   с   которым последняя   обязуется   организовывать   и   финансировать   предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;  содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих   страхованию,   порядок   предоставления   и   актуализации   списка граждан,   подлежащих   страхованию,   а   также   порядок   внесения   страховых взносов;  включает   в   качестве   неотъемлемых   частей:   (1)   Территориальную программу   государственных   гарантий   оказания   населению   субъекта   РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую   объём,   качество   и   условия   предоставления   медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию; (2) согласованный сторонами перечень   медицинских   учреждений,   оказывающих   гражданам   медицинскую помощь по ОМС;  права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия. С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления   полисов   ОМС   и   вводится   полис   ОМС   единого   образца].   Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять   при   увольнении,  смене   места   работы   или   переезде   на   новое   место жительства.  Права страхователя:   участие во всех видах медицинского страхования;  свободный выбор страховой медицинской организации;  контроль выполнения условий договора ОМС. Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными. Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования   означает   лишь   возможность   его   одновременного   участия   и   в добровольном медицинском страховании (ДМС). Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти   государственных,   орган   местного   самоуправления, субъекта   РФ, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом   проведения   тендера   является,   как   правило,   существенно суженный список из одной­двух СМО. В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих   граждан.   Наконец,   право   страхователя   на   контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО). Обязанности страхователя:  зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;  заключить договоры ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;  вносить страховые взносы в установленном порядке;  принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);  предоставлять   страховой   медицинской   организации   информацию   о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию. Перечисленные   обязанности   также   декларируются   вышеназванным Законом. Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС —   самостоятельном   некоммерческом   финансово­кредитном учреждении,   реализующим   государственную   политику   в   области   ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО   в   соответствии   с   потребностью   застрахованных   ими   граждан   на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ. Обязанность   страхователя   заключить   договора   ОМС   со   страховыми   подлежащих медицинскими   организациями   в   отношении   граждан, страхованию, является его основной обязанностью. Обязанности   страхователя   принимать   меры   по   устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО   информацию   о   показателях   здоровья   граждан,   подлежащих страхованию, являются декларативными. Ответственность страхователя:   за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;  за   нарушение   установленных   законодательством   РФ   о   страховых взносах   сроков   представления   расчета   по   начисленным   и   уплаченным страховым   взносам   в   органы   государственных   внебюджетных   фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного   штрафа   на   должностных   лиц   в   размере   от   трехсот   до пятисот рублей. Ответственность страховых медицинских организаций Страховые   медицинские   организации   несут   ответственность   за качественное   исполнение   обязательств   по   контролю   качества   медицинских услуг,   на   оплату   которых   они   направляют   средства   фонда   обязательного медицинского   страхования.   Деятельность   страховых   медицинских организаций   контролируют   территориальные   фонды   обязательного медицинского   страхования.   В   случае   выявления   нарушения   закона   по результатам проверок со стороны ФОМС в соответствии с пунктом 13 статьи 38   ФЗ   №326   и   с   приказом   ФОМС   от   01.12.2010   №230   «Об   утверждении Порядка   организации   и   проведения   контроля   объемов,   сроков,   качества   и условий   предоставления   медицинской   помощи   по   обязательному медицинскому страхованию» на страховую компанию налагается штраф . Контроль   объемов,   сроков,   качества   и   условий   предоставления медицинской помощи по ОМС Федеральным   законом   «Об   обязательном   медицинском   страховании   в Российской Федерации»   на страховые медицинские организации возложена обязанность   контролировать   должный   порядок   и   качество   оказания медицинских   услуг   лечебными   учреждениями.   Крупные   медицинский страховые организации имеют специальные отделы для экспертизы качества медицинских   услуг   и   защиты   прав   застрахованных.   Эти   отделы   проводят экспертизу(в том числе независимую, с привлечением экспертов из других регионов). Экспертиза проводится выборочно в рабочем порядке, а также по жалобам   пациентов   (бесплатно   для   заявителя).   В   случае   выявления нарушений медицинское учреждение несет материальную ответственность в виде удержания части оплаты за оказанные услуги и штрафов. Ряд страховых компаний помогают пострадавшим пациентам в судебных тяжбах с врачами и медучреждениям. Результаты стандартной и независимой экспертизы могут разительным   образом   отличаться   друг   от   друга.   Право   на   независимую экспертизу закреплено в пункте 3 статьи 58 Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Хотя этот пункт вступает в силу только с 1 января 2015 года, в отдельных случаях заявитель может добиться назначения такой экспертизы и до этого срока. Медико­экономический контроль Здесь проверяется, в том числе, соответствие объема оказанных услуг (например, частота посещений) принятым официальным стандартам. Медико­ экономический   контроль   осуществляется   специалистами   страховых медицинских   организаций,   федерального   и   территориальных   фондов обязательного медицинского страхования. Экспертиза   качества   медицинской   помощи   проводится   экспертом качества   медицинской   помощи,   включенным   в   территориальный   реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению федерального фонда ОМС, территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации . Экспертиза может иметь целевой или плановый характер. Санкции для медицинских организаций В случае выявленных дефектов качества медицинских услуг, страховая компания   применяет   к   медицинскому   учреждению   санкции   в   форме удержания части средств, потраченных на оплату этих услуг. Согласно статье 41   вышеупомянутого   закона,   неоплата   или   неполная   оплата   медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное   оказание   либо   оказание   медицинской   помощи ненадлежащего   качества   не   освобождает   медицинскую   организацию   от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации.   В   случае,   если   застрахованное   лицо   желает   получить компенсацию за физический, материальный и моральный ущерб, причиненный некомпетентными или халатными действиями врачей, ему следует обращаться в суд в гражданском порядке. Добровольное медицинское страхование Добровольное медицинское страхование —  вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно­профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС. Добровольное   медицинское   страхование   принято   подразделять   на индивидуальное   (учитывающее   сложность   конкретного   заболевания конкретного   лица)   и   на   коллективное   (учитывающее   риск   возникновения определённых заболеваний у группы лиц). Страхователями   выступают   физические   лица   (как   правило   по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели   (как   правило   по   коллективным   программам —   амбулаторно­ поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология). Застрахованными выступают физические лица. Выгодоприобретателями   являются   лечебно   профилактические учреждения. Застрахованные   получают   бесплатно   медицинскую   помощь   в учреждениях­выгодоприобретателях. выгодоприобретателю понесенные затраты.   Страховщик   компенсирует В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному   в   договоре   страхования)   допускается   возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному. Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:  орган законодательной власти субъекта РФ  орган исполнительной власти субъекта РФ  страхователи (работодатель)  Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)  страховые медицинские организации и их ассоциации  орган управления здравоохранением  профессиональные медицинские ассоциации  лечебно­профилактические учреждения (поликлиники, больницы)  лицензионно­аккредитационные комиссии  органы   государственного   контроля   (прокуратура,   антимонопольный комитет,   Уполномоченный   по   правам   человека,   Представитель   Президента РФ, Росздравнадзор)  субъекты   общественного   контроля   (профсоюзные   органы,   Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)  субъекты досудебного и судебного разрешения споров. Платные   услуги предоставляются     медицинские гражданам медицинскими   учреждениями   в   рамках   заключённых   договоров   в   виде профилактической,   лечебно­диагностической,   реабилитационной,   протезно­ ортопедической и зубопротезной помощи. Платные   медицинские   услуги   предоставляются   медицинскими организациями   на   основании   перечня   работ   (услуг),   составляющих медицинскую   деятельность   и   указанных   в   лицензии   на   осуществление медицинской   деятельности,   выданной   в   установленном   порядке.   Порядок определения   цен   (тарифов)   на   медицинские   услуги,   предоставляемые медицинскими   организациями,   являющимися   бюджетными   и   казенными   устанавливается государственными   (муниципальными)   учреждениями,   осуществляющими   функции   и   полномочия   учредителей. органами, Медицинские организации иных организационно­правовых форм определяют цены   (тарифы)   на   предоставляемые   платные   медицинские   услуги самостоятельно.  Платными медицинскими услугами являются:  виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;  медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в полном объёме, утвержденного , либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных   консультаций   или   медицинских   вмешательств,   в   том   числе   в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;  медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение. Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников)  Данный   вид   страхования   является   добровольным   видом   страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран   Ведется   обсуждение   о   введении   данного   вида   страхования   в   число обязательных при оформлении поездки через туристическую фирму Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это: Медицинские услуги — лечение остро возникших заболеваний или травм Медико­транспортные   услуги —   доставка   пациента   до   больницы, перевозка   из   одной   больницы   в   другую,   при   необходимости —   эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением. Репатриация останков Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:  онкологических заболеваний  состояний, связанных с беременностью и родовспоможением  психиатрических заболеваний и их последствий  травм,   полученных   в   состоянии   алкогольного   или   наркотического опьянения  системных заболеваний соединительной ткани  солнечной аллергии и солнечных ударов  заболеваний,   возникших   во   время   природных   катастроф — землетрясений, извержений вулканов, цунами Основные законодательные акты Российской Федерации 1. 2. 3. 4. Конституция Российской Федерации Декларация прав и свобод человека и гражданина Уголовный кодекс Российской Федерации Уголовно­процессуальный   кодекс Российской   Федерации   от   18 декабря 2001 г. 5. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» ФЗ от 21 ноября 2011года №323­ФЗ 6. Федеральный закон Российской Федерации от 28.06.91 № 1499­ 1«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741­1) 7. Федеральный закон Российской Федерации от 02.07.92 № 3185­ 1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в редакции Федерального закона от 21.07.98 № 117­ФЗ) 8. Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 № 4180­ 1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» 9. Федеральный закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142­ 1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в редакции Федерального закона от 04.05.2000 № 58­ФЗ) 10. Федеральный   закон   Российской   Федерации   от   23.02.95   №   26­ ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно­оздоровительных местностях и курортах» 11. Федеральный   закон   Российской   Федерации   от   30.03.95   №   38­ ФЗ «О   предупреждении   распространения   в   Российской   Федерации заболевания,   вызываемого   вирусом   иммунодефицита   человека   (ВИЧ­ инфекции)» (в   редакции   Федерального   закона   от   12.08.96   №   112­ФЗ,   от 09.01.97 № 8­ФЗ) 12. Федеральный закон Российской Федерации от 12.01.96 № 8­ФЗ «О погребении и похоронном деле» 13. Федеральный   закон   Российской   Федерации   от   05.07.96   №   86­ ФЗ «О   государственном   регулировании   в   области   генно­инженерной деятельности» (в редакции Федерального закона от 12.07.2000 № 96­ФЗ) 14. Федеральный   закон   Российской   Федерации   от   12.08.96   №   112­ ФЗ «О   внесении   дополнения   в   Федеральный   закон   "О   предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ­инфекции)» 15. Федеральный закон Российской Федерации от 08.01.98 № 3­ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» 16. Федеральный   закон   Российской   Федерации   от   08.01.98  г.  №  5­ ФЗ «О сборах за выдачу лицензий и право на производство и оборот этилового спирта, спиртосодержащей и алкогольной продукции» 17. Федеральный   закон   Российской   Федерации   от   22.06.98   №   86­ ФЗ «О   лекарственных   средствах» (в   редакции   Федерального   закона   от 02.01.2000 № 5­ФЗ) 18. Федеральный закон Российской Федерации от 24.07.98 г. № 124­ ФЗ «Об   основных   гарантиях   прав   ребенка   в   Российской   Федерации» (с изменениями от 20 июля 2000 г.) 19. Федеральный закон Российской Федерации от 24.07.1998 № 125­ ФЗ «Об   обязательном   социальном   страховании   от   несчастных   случаев   на производстве и профессиональных заболеваний»NEW 20. Федеральный   закон   Российской   Федерации   от   17.09.98   №   157­ ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» 21. Федеральный   закон   Российской   Федерации   от   30.03.99   №   52­ ФЗ «О санитарно­эпидемиологическом благополучии населения» 22. Федеральный закон Российской Федерации от 02.01.00 № 5­ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах» 23. Федеральный   закон   Российской   Федерации   от   2.01.00  г.  №  29­ ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» 24. Федеральный   закон   Российской   Федерации   от   04.05.00   №   58­ ФЗ «О   внесении   изменений   в   закон   Российской   Федерации   «О   донорстве крови и ее компонентов» 25. Федеральный закон Российской Федерации от 20.06.00 г. № 90­ ФЗ «О   внесении   дополнения   в   статью   4  закона   Российской   Федерации   «О средствах массовой информации» в связи с принятием федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» 26. Федеральный   закон   Российской   Федерации   от   20.06.00   №   91­ ФЗ «О   внесении   дополнений   в   закон   Российской   Федерации   «О трансплантации органов и (или) тканей человека» Вопросы для контроля 1Что такое медицинское страхование? 2Что входит в сферу страхования ОМС и ДМС? 3Какие   права   и   обязанности   у   организаций   и   граждан   в   системе медицинского страхования? 4Какие   современные   нормативно­правовые   документы   регулируют деятельность  в системе медицинского страхования?