Ректору ГБУ ДПО «ИРО ЧР»
Г. Б. Эльмурзаевой
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня на курсы повышения квалификации/профессиональной переподготовки (нужное подчеркнуть) по дополнительной профессиональной программе: «________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________» в объеме ______ часов.
О себе сообщаю следующие сведения:
1.Ф. И. О. (печатными буквами, строго по паспорту)
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.Дата рождения ________________кол-во полных лет ________3.Паспортные данные:
серия ___________№________________ кем и когда выдан-___________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________4.Снилс__________________
5.Образование_________________________________________________________________
(название учебного заведения, даты обучения)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Специальность по диплому____________________________________________________
7. Диплом серия__________№______________8. Дата выдачи_________________________
9. Послевузовское профессиональное образование (переподготовка, при наличии)_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
10. Место работы (название учреждения, с наименованием города/района, населенного пункта)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Занимаемая должность в настоящее время ______________________________________
12.Стаж работы : педагогический_______ , в занимаемой должности____________________
13. Ранее прошел (прошла) повышение квалификации: указать наименование, год, место прохождения______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14.Контактный телефон_______________________15.Категория
16. E-mail _________________________
____________________ ___________________
дата подпись
Прилагаю копии документов:
1) Диплом о высшем (или среднем профессиональном) образовании
ЗАЯВЛЕНИЕ ДВУСТОРОННЕЕ – ПРОВЕРЬТЕ, ЗАПОЛНЕНА ЛИ ОБРАТНАЯ СТОРОНА!
Я,____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии субъекта персональных данных)
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю ГБУ ДПО «Институт развития образования Чеченской Республики» (далее –ИРО ЧР), расположенному по адресу: Чеченская Республика, г. Грозный, ул.Лермонтова,2, согласие на обработку моих персональных данных (ФИО; год, месяц, дата рождения, а также иных данных, содержащихся в моем документе об удостоверении личности; данных о моем месте жительства, мой почтовый адрес и телефон; данных о СНИЛС; данных о месте и стаже работы; сведений об образовании, наличии специальных знаний или подготовки; данных о моей специальности и должности) и иных данных, предусмотренных законодательством РФ, в необходимом для получения дополнительного профессионального образования в ГБУ ИРО ЧР» составе.
Перечень действий с ПД, на совершение которых даю согласие: сбор, систематизация, накопление, распространение, хранение, уточнение, передача, обезличивание, блокирование, уничтожение. Способы обработки ПД: на бумажных носителях, с помощью информационной системы ПД.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
Дата ____________________ Подпись____________________
С уставом ГБУ ДПО «ИРО ЧР», лицензией на осуществление образовательной деятельности, с дополнительной профессиональной программой, Положением о порядке обработки и защите персональных данных работников и слушателей ГБУ ДПО «ИРО ЧР», Правилами внутреннего распорядка слушателей, Правилами приема слушателей на обучение по дополнительным профессиональным программам в ГБУ ДПО «ИРО ЧР», Положением о порядке перевода, отчисления и восстановления слушателей дополнительных профессиональных программ в ГБУ ДПО «ИРО ЧР», Положением о комиссии по урегулированию споров между участниками образовательных отношений в ГБУ ДПО «ИРО ЧР », Положением о текущей, промежуточной и итоговой аттестации слушателей по программам дополнительного профессионального образования в ГБУ ДПО «ИРО ЧР», Положением о порядке зачета результатов освоения обучающимися учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей), практик дополнительных профессиональных программ в ГБУ ДПО «ИРО ЧР», Положением об организации образовательной деятельности по программам дополнительного профессионального образования в ГБУ ДПО «ИРО ЧР»и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности слушателей, ознакомлен (а):
_____________________________________________________________________________
ФИО полностью
Дата ____________________ Подпись____________________
© ООО «Знанио»
С вами с 2009 года.