Методическое пособие для обучающихся " Сестринское дело в аллергологии".

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Московской области  «Московский областной медицинский колледж №2» (ГБПОУ МО «Московский областной медицинский колледж №2») Коломенский филиал  Методическое пособие  Неотложные состояния в клинике внутренних болезней.   для обучающихся по ПМ 02. «Участие в лечебно­ диагностическом и реабилитационном процессах» МДК 02.01 Сестринская помощь пациентам терапевтического профиля Составитель: преподаватель Н.С. Лютенберг Коломна 2018 Неотложные состояния в клинике внутренних болезней.  1. Тактика медицинской сестры. Даже   в   состоянии   краха   всех   жизненных   потребностей   организм   больного   действует, подчиняясь   своей   внутренней   логике,   что   проявляется   общими   патологическими   признаками   ­ синдромами. Это лежит в основе современных представлений о неотложных состояниях. Часто медсестра   и   фельдшер   являются   решающими   фигурами   в   ургентной   медицине.   Рост   частоты неотложных   состояний,   тяжесть   состояния   больных   сочетаются   с   трагичностью   морально   ­ этических   ситуаций,   что   создаёт   особые   трудности   для   работы,   предъявляя   повышенные требования к медицинскому персоналу. Необходимым условием успешности доврачебной помощи являются: ­ ­ ­ ­ своевременное распознавание неотложных состояний, правильность выбора тактики, соблюдение стандарта оказания помощи, гибкость, индивидуальный подход к пациенту, преемственность в оказании помощи. ­ Задачей   медицинской   сестры   является   предупреждение   развития   терминальных   состояний, обеспечение наблюдения и контроля за показателями жизненно важных функций, обеспечение всего комплекса   ухода   за   больным   с   учётом   особенностей   патологического   процесса   и   нарушенных потребностей. Больные   нуждаются   в   обеспечении   физиологических   отправлений,   санации   полости   рта, профилактике   аспирации,   обеспечении   рационального   положения   в   постели.   В   зависимости   от состояния жизненно важных функций и систем медсестра осуществляет динамическое наблюдение, почасовой контроль за сознанием, дыханием, пульсом, АД. Осуществляет контроль за положением катетеров, зондов состоянием систем для инфузий и т.д. Медсестра   должна   сохранять   спокойствие,   выдержку,   обладать   наблюдательностью, быстротой реакции, быть профессионально подготовленной. 2. Алгоритмсестринского процесса при состояниях, требующих неотложной медицинской помощи. 1 этап                           Провести сестринское  Сбор данных (оценка)                 обследование пациента и  на основании полученных данных оценить его состояние 2 этап                          Установить предварительный  Интерпретация данных                  сестринский диагноз и (сестринский диагноз)                 провести  дифференциальную диагностику с симптомо­схожими состояниями 3 этап                               Определив приоритетные, Планирование вмешательств         настоящие и потенциальные проблемы пациента, наметить пути  их решения. 4 этап                                   Выполнить необходимые  Реализация вмешательства                  манипуляции для решения намеченных целей. 5 этап                                 Провести самооценку  Оценка эффективности                    достигнутых целей и при необходимости внести коррективы в  проводимые мероприятия. Приступ бронхиальной астмы I Сбор информации о пациенте. Пациент страдает бронхиальной астмой или иным аллергическим заболеванием: поллинозы, риносинусопатии. II Проблемы пациента: экспираторная одышка, удушье. III Объективно:  Вынужденное положение ­ сидя с упором на руки. ­ ­ Цианоз кожи. ­ Дистанционные сухие хрипы. ­ В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. IV План сестринских вмешательств. ­ Усадить пациента с упором на руки, расстегнуть стесняющую одежду. ­ Успокоить пациента. ­ Устранить аллерген (если он известен). ­ Обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия. ­ Вызвать врача. ­ ­ Горячее питье. Горячие ножные и ручные ванны. ­ Контроль пульса, давления, частоты дыхания каждые 15мин. ­ Предложить сделать 1 ­ 2 вдоха из карманного ингалятора (беротек, сальбутамол) ­ по назначению врача. Приготовить:  ­ шприцы, иглы, жгут, систему для в/в капельных вливаний; ­ лекарственные препараты: эуфиллин, адреналин, преднизолон. V. Оценка: уменьшение одышки, отхождение стекловидной вязкой мокроты, восстановление ритма дыхания, субъективное улучшение. I. Сбор информации о пациенте. Лёгочное кровотечение Больной   страдает   туберкулезом   легких,   бронхоэктатической   болезнью,   раком,   крупозной пневмонией. II. Проблемы пациента: кашель с выделением алой пенистой мокроты (более 50 мл), слабость. III. Объективно:  ­ Кожа бледная, влажная, холодная. ­ Пульс частый, слабого наполнения. ­ Возможно снижение АД. IV.План сестринских вмешательств ­ Успокоить пациента. ­ Усадить или уложить с приподнятым изголовьем. ­ Дать полотенце, почкообразный лоток, запретить разговаривать. ­ Контролировать пульс, давление, частоту дыханий каждые 10­15 мин. ­ Вызвать врача. ­ По назначению врача холод на грудную клетку, холодное питье. Приготовить: ­ шприцы, иглы, жгут, систему для в/в вливания, всё необходимое для определения группы крови; ­ лекарственные   препараты:   дицинон,   аминокапроновая   кислота,   хлорид   кальция,   хлорид натрия, кровезаменители. V. Оценка: уменьшение кашля, отсутствие крови в мокроте, нормализация пульса и АД. I Сбор информации о пациенте. Гипертонический криз Пациент   страдает   гипертонической   болезнью,   заболеванием   почек,   эндокринной   системы. Состоянию   предшествуют   стресс,   физическая   нагрузка,   изменение   метеоусловий,   отмена гипотензивных средств. II Проблемы пациента: сильная головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота, нарушение координации движений. III Объективно:  ­ Лицо бледное или гиперемировано. ­ АД на 30 ­ 40 мм рт.ст. выше привычных цифр. ­ Пульс напряженный. IV План сестринских вмешательств. ­ Успокоить пациента. ­ Устранить раздражающие факторы (яркий свет, шум). ­ Дать корвалол, валокардин, валериану. ­ Уложить с приподнятым изголовьем. ­ При рвоте повернуть голову на бок. ­ Измерять пульс, давление, частоту дыхания каждые 10 мин. ­ Вызвать врача. ­ ­ Горячие ножные и ручные ванны. Горчичник к затылку. ­ Полтаблетки клофелина или коринфара под язык (если пациент раньше их принимал). Приготовить:  ­ шприцы, иглы, жгут; ­ медикаменты: дибазол, папаверин, магнезия, клофелин, пентамин, лазикс. V. Оценка:уменьшение жалоб, постепенное понижение давления до обычных для пациента цифр. Стенокардия. I Сбор информации о пациенте. Пациент страдает ИБС или перенес инфаркт миокарда. Приступу стенокардии предшествуют физическая или эмоциональная нагрузки, изменение метеоусловий. II Проблемы пациента: сжимающие или давящие боли за грудиной, иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку,   нижнюю   челюсть,   область   эпигастрия.   Продолжаются   до   45   минут,   купируются приемом коронарорасширяющих препаратов (нитраты ­ таблетки, спрей), страх смерти. III Объективно:  ­ Испуганное выражение лица. ­ ­ Возможны бледность, цианоз кожи. Тахипноэ. IV План сестринских вмешательств. ­ Успокоить пациента. ­ Дать валокардин, пустырник, валериану. ­ Усадить или уложить с приподнятым изголовьем. ­ Контроль пульса, давления, числа дыханий каждые 10 минут. Горчичник на область сердца. ­ ­ Дать валидол, нитроглицерин в таблетках или аэрозоль (1 нажатие) под язык. Повторный прием при отсутствии эффекта через 3 минуты до трех раз. Предупредить о головной боли, возможности снижения давления. ­ Следить за цветом кожи. ­ Оксигенотерапия. Вызвать врача. ­ ­ Снять ЭКГ (по возможности). ­ При сохранении болей дать аспирин 0,25 (медленно разжевать). Приготовить: ­ шприцы, иглы для в/м, п/к инъекций; ­ медикаменты: анальгин, папаверин, димедрол. V. Оценка: полное прекращение болевых ощущений. Инфаркт миокарда I Сбор информации о пациенте.  Страдает ИБС или уже перенес инфаркт миокарда. II Проблемы   пациента:   сжимающие   боли   за   грудиной   более   45   минут,   не   снимаются коронарорасширяющими средствами; страх смерти, одышка, возможно удушье, аритмия, низкое давление. III Объективно:  ­ Испуганное выражение лица.  ­ Кожа влажная, бледная, цианоз губ. ­ ­ Гипотония. Возможно тахипноэ. ­ Аритмия. IV План сестринских вмешательств. ­ Срочно вызвать врача. ­ Успокоить пациента. ­ Постельный режим (строгий). ­ Контроль пульса, давления, частоты дыханий каждые 10 минут. ­ Нитроглицерин под язык до трех таблеток с интервалом три минуты. ­ Горчичник на область сердца. ­ Увлажненный кислород. ­ ЭКГ. ­ Перевод в ИТАР на носилках. Приготовить:  ­ шприцы, иглы, жгут, систему для в/в капельных вливаний; ­ ­ медикаменты: фентанил, дроперидол, промедол, поляризующая смесь, мезатон, лидокаин; подключение к кардиомонитору, дефибриллятор, электроотсос, наркозный аппарат. V. Оценка: состояние не ухудшается, показатели гемодинамики (пульс, давление)стабилизируются. Острая левожелудочковая недостаточность. Сердечная астма и отёк лёгких I Сбор информации о пациенте. В анамнезе ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), гипертоническая болезнь, пороки сердца, кардиомиопатии. После большой физической или эмоциональной нагрузки, иногда во время сна. II Проблемы пациента: инспираторная одышка ­ удушье; или смешанная одышка, усиливающаяся в положении лежа. III Объективно:  ­ Цианоз. Тахипноэ. ­ ­ Клокочущее дыхание, выделение пенистой розовой мокроты, влажные хрипы в легких. IV ­ План сестринских вмешательств. Вызвать врача. ­ Усадить пациента с опущенными ногами (положение ортопноэ). ­ Контроль пульса, давления, частоты дыханий каждые 10 минут. ­ Нитроглицерин под язык через каждые 5 мин (до трех раз). ­ Горячие ножные ванны. ­ Наложить венозные жгуты на 3 конечности, снимать поочередно через 15­20 минут. ­ Увлажненный кислород, при отеке легких с пеногасителем (спирт, антифомсилан). ­ При отсутствии эффекта перевод в ИТАР. Приготовить: ­ ­ электрокардиограф, кардиомонитор, электроотсос, дефибриллятор, шприцы, иглы, систему для в/в вливания, жгуты; медикаменты: лазикс, пентамин, преднизолон, эуфиллин, строфантин, фентанил, дроперидол, морфин. V. Оценка: уменьшение одышки, удушья, хрипов, цианоза. Появилась возможность лечь. Острая сосудистая недостаточность. Коллапс. I Сбор информации о пациенте. Причины:  инфекция,  интоксикация, кровопотеря,  критическое снижение  температуры  тела, применение ганглиоблокаторов. II Проблемы пациента: слабость, головокружение, шум в ушах. III Объективно:  ­ Больной заторможен, но в сознании. ­ Кожа бледная холодная,  ­ Цианоз губ, акроцианоз. Заостренные черты лица, взгляд безразличный. ­ ­ Пульс частый, слабый (нитевидный). ­ АД низкое. IV План сестринских вмешательств. ­ Уложить горизонтально. ­ Согреть: теплое одеяло, грелка к конечностям, горячее питье. ­ Оказать психологическую поддержку. ­ Расстегнуть стесняющую одежду. ­ Контроль пульса, АД каждые 15 минут. ­ Проветрить помещение. ­ Оксигенотерапия. ­ Вызвать врача. Приготовить: ­ шприцы, иглы, жгут, систему для в/в капельных вливаний; ­ медикаменты:   мезатон,   адреналин,   кофеин,   полиглюкин,   физиологический   раствор, кровезаменители. V. Оценка: улучшение самочувствия пациента, нормализация показателей гемодинамики. Острая сосудистая недостаточность. Обморок. I Сбор информации о пациенте. Причины:   стресс,   эмоции,   недостаток   кислорода,   голодание,   беременность,   резкая   смена положения тела, анемия, аортальные пороки сердца. II Проблемы пациента: слабость, головокружение, чувство дурноты, потемнение в глазах, шум в ушах, слабость в ногах,  III Объективно:  ­ Сознание отсутствует. ­ Кожа бледная, влажная, холодная. ­ АД понижено. ­ Пульс слабого наполнения. IV План сестринских вмешательств. ­ Уложить пациента без подушки, ноги приподнять. ­ Проветрить помещение. ­ Расстегнуть стесняющую одежду. ­ Побрызгать на лицо холодной водой. ­ Поднести к носу ватный тампон, смоченный нашатырным спиртом. ­ Потереть виски. ­ Контроль пульса, АД. ­ При отсутствии эффекта вызвать врача. Приготовить: ­ шприцы, иглы; ­ медикаменты: кофеин, кордиамин. V. Оценка: Пациент придет в сознание. Показатели гемодинамики нормализуются. Гастродуоденальное кровотечение. I Сбор информации о пациенте Причины: язвенная болезнь, злокачественные новообразования желудочно­кишечного тракта, острые язвы желудка. II Проблемы пациента: слабость, рвота типа «кофейной гущи», шум в ушах. III Объективно:  ­ Кожа бледная, холодная, влажная. ­ Пульс слабый (нитевидный). ­ Тахикардия. ­ Возможен дегтеобразный стул. IV План сестринских вмешательств. ­ Уложить горизонтально, голову на бок. ­ Физический и психический покой. ­ Не есть, не пить, не разговаривать. ­ Пузырь со льдом на эпигастральную область. ­ Контроль пульса, АД, числа дыханий каждые 10 минут. ­ Вызвать врача. Приготовить: ­ шприцы, иглы, жгут, систему для в/в капельных вливаний, все необходимое для определения группы крови и резус фактора; ­ медикаменты:   дицинон,   аминокапроновая   кислота,   хлорид   натрия,   хлорид   кальция, кровезаменители. V. Оценка: прекращение рвоты, стабилизация давления и пульса Гипогликемическая кома. I Сбор информации. Пациент   страдает   сахарным   диабетом.   Предшествуют:   передозировка   инсулина, таблетированных сахароснижающих препаратов, нарушение режима питания (не поел после введения инсулина); физическая нагрузка. II Проблемы пациента: слабость, пот, раздражительность, чувство голода, дрожь в теле. III Объективно:  ­ Неадекватное   поведение   в   прекоме   (агрессивность,   возбуждение);   в   коме   ­   сознание отсутствует. ­ Кожа влажная. ­ Зрачки расширены. ­ Повышен тонус мышц. ­ Возможны судороги. ­ Повышены сухожильные рефлексы. IV План сестринских вмешательств. ­ ­ В прекоме: ­ напоить сладким чаем (кусочек сахара, конфета, булка), контроль пульса, АД, числа дыханий. ­ В коме ­ зафиксировать время: ­ ­ ­ вызов врача, контроль пульса, АД, числа дыханий, вызов   лаборанта   для   определения   сахара   крови,   по   возможности   использовать глюкометр. Приготовить: ­ шприцы, иглы, жгут; медикаменты: глюкоза 40%, адреналин, глюкагон, преднизолон. ­ V. Оценка: возвращение сознания, уменьшение потоотделения, прекращение судорог, повышение уровня сахара крови. Диабетическая кома. I Сбор информации о пациенте. Пациент страдает сахарным диабетом (в том числе латентной формой). Причины: погрешности в диете, инсулин не введен или введен в недостаточной дозе, инфекция, интоксикация, стресс, хирургическое вмешательство. IIПроблемы   пациента:   в   прекоматозном   состоянии   –   жажда,   полиурия,   зуд,   слабость,   адинамия, тошнота, анорексия, сухость кожи и слизистых. III Объективно: ­ Запах ацетона.  ­ Дыхание Куссмауля. ­ Тахикардия. ­ Снижение АД. ­ Понижен тонус мышц. ­ Мягкие глазные яблоки. IV План сестринских вмешательств: ­ ­ Зафиксировать время. Вызов врача. ­ Контроль пульса, АД, числа дыханий. ­ Экспресс ­ диагностика (вызов лаборанта). Приготовить: ­ шприцы, иглы, систему для в/в капельных вливаний; ­ медикаменты: физиологический раствор, раствор Рингера, раствор соды 4%, инсулин простой, адреналин, сердечные гликозиды. V.   Оценка:   снижение   гипергликемии,   стабилизация   показателей   гемодинамики,   восстановление сознания. Анафилактический шок. I Сбор информации о пациенте. Причины:   повторное   введение   лекарственных   препаратов,   к   которым   имеется   повышенная чувствительность; вакцины, сыворотки; укусы пчел, ос, шмелей. II Проблемы пациента: слабость, удушье, кашель, боли в груди, тошнота, рвота, боли в животе, сыпь на коже, чувство жара или озноб, чувство страха. III Объективно: ­ Кожа бледная, холодная.  ­ Беспокойное поведение (возбуждение). ­ Одышка. ­ Удушье. ­ Потеря сознания. ­ Судороги. ­ Пульс частый, слабого наполнения. ­ АД понижено. IV План сестринских вмешательств. ­ Прекратить введение препарата. ­ Срочно вызвать врача. ­ Пузырь со льдом на место инъекции, жгуты выше места инъекции. ­ Повернуть голову на бок, фиксировать язык. ­ Контроль пульса, АД, числа дыханий (каждые 10 минут), цвета кожи. ­ При АД ниже 90/70 мм рт.ст. ­ адреналин 0,1% 1 мл в/в струйно;  при АД ниже 80/60 мм рт.ст. ­ в/в струйно преднизолон 90 – 120 мг. ­ При необходимости проведение реанимационных мероприятий. Приготовить:  ­ шприцы, иглы, жгут, систему для в/в капельных вливаний, пузырь со льдом; ­ медикаменты: преднизолон, адреналин, полиглюкин, эуфиллин, строфантин, лазикс. V Оценка: восстановление сознания, нормализация показателей гемодинамики I. Сбор информации о пациенте. Крапивница. Предшествует   контакт   с   аллергенами   (пищевые,   медикаментозные,   бытовые,   растительные, животные,   УФО,   холодовые).   Факторы   риска:   наследственная   предрасположенность, хронические очаги инфекции, стрессы. II. Проблемы пациента: зуд кожи, лихорадка, боли в животе, артралгии. III. Объективно:  ­ Волдыри, отёк, следы расчёсов. IV. План сестринских вмешательств. ­ Прекратить контакт с аллергеном (промывание желудка, очистительная клизма,  слабительные средства, адсорбенты). ­ ­ Вызвать врача. Голод; через 3 дня гипоаллергенная диета. ­ Контроль температуры тела, пульса, АД, числа дыханий. ­ Контроль за состоянием кожи и слизистых ­ для уменьшения зуда прикладывать салфетки, смоченные 1% раствором димедрола. ­ Провести беседу с пациентом о мерах профилактики. Приготовить: ­ шприцы, иглы, жгут; ­ медикаменты: антигистаминные для энтерального и парентерального применения (супрастин,  тавегил, гистимет, кларитин). V. Оценка: исчезновение зуда и сыпи, улучшение самочувствия. I. Сбор информации о пациенте. Отёк Квинке. Предшествуют: введение вакцин, сывороток, приём или введение лекарственных препаратов, к которым имеется повышенная чувствительность, укусы пчёл, ос, шмелей, контакт с животными, употребление непереносимых пищевых продуктов.  II.   Проблемы   пациента:   ограниченный   отёк   на   лице   или   туловище,   осиплость   голоса,   одышка, удушье, лающий кашель, затруднённое глотание. III. Объективно:  ­ ­ Беспокойное поведение. Высыпания типа крапивницы на различных участках тела. ­ Отёк губ, век, ушных раковин, шеи и др. ­ Затруднённое дыхание. Тахипноэ. ­ ­ Свистяшие хрипы (стридорозное дыхание). ­ Афония. IV. План сестринских вмешательств. ­ Исключить контакт с аллергеном: при попадании на кожу ­ обильное промывание водой; при укусе насекомого ­ извлечь жало, холод, давящую повязку; при попадании внутрь ­ промыть желудок, солевое слабительное, адсорбенты ­ полифепан, карболен. ­ Успокоить пациента. ­ Объяснить преходящий характер имеющихся явлений. ­ Вызвать врача. Голод. ­ ­ Контроль пульса, АД, частоты дыханий ­ каждые 15 минут. ­ При удушье ­ ингалятор с бронхорасширяющими веществами (беротек, сальбутамол). ­ Оксигенотерапия. ­ Капли в нос (нафтизин, галазолин). ­ Поддерживать словесный контакт (отёк гортани). Приготовить: ­ шприцы, иглы, жгут; ­ медикаменты: адреналин, лазикс, преднизолон, пипольфен, супрастин; набор для трахеотомии, интубации. V. Оценка. Отёк исчез, голос восстановился, показатели гемодинамики стабильны. I. Сбор информации о пациенте. Приступ печёночной колики. В анамнезе желчнокаменная болезнь. Предшествуют: физическое напряжение, езда по ухабистой дороге, приём жирной пищи. II. Проблемы пациента: боли в правом подреберье, тошнота, рвота с примесью желчи, лихорадка III. Объективно:  ­ ­ Беспокойное поведение (мечется от боли). Вздутие живота, болезненность при пальпации живота. IV. План сестринских вмешательств. – Психологическая поддержка. – Вызов врача. – Уход при рвоте. – Контроль температуры тела, пульса, АД. – Применение грелки по назначению врача. – Инъекции по назначению врача. Приготовить:  – грелку, шприцы, иглы, жгут; – медикаменты: баралгин, но­шпа, атропин, церукал. V. Оценка: прекращение боли, улучшение самочувствия. I. Сбор информации о пациенте. Приступ почечной колики. В   анамнезе   мочекаменная   болезнь.   Предшествуют:   физическое   напряжение,   тряская   езда, травма, погрешности в диете. II. Проблемы пациента: боли в поясничной области, иррадиирующие в паховую область, половые органы;   тошнота,   рвота,   учащённое   болезненное   мочеиспускание,   задержка   мочи,   вздутие кишечника, озноб. III. Объективно: ­ ­ Беспокойное поведение (мечется в постели). Резко положительный симптом Пастернацкого. ­ Повышение температуры тела. ­ Повышение АД. ­ Гематурия. IV. План сестринских вмешательств. ­ Психологическая поддержка. ­ Вызов врача. ­ Помощь при рвоте. ­ Контроль пульса, АД, температуры тела. ­ Подача судна, мочеприёмника. Визуальное исследование мочи. ­ ­ Применение грелки по назначению врача. ­ Инъекции спазмолитиков, обезболивающих препаратов по назначению врача. Приготовить: ­ ­ грелку, шприцы, иглы, жгут; медикаменты: атропин, баралгин, но­шпа. V. Оценка: прекращение боли, улучшение самочувствия.