Анкета студента

АНКЕТА СТУДЕНТА

I. Общие сведения об учащемся

    Ф.И.О. _________________________________________________________________________

    Дата рождения__________________________________________________________________

    Домашний адрес

по прописке_________________________________________________________________

проживание_________________________________________________________________

    Телефон__дом.___________________________моб.____________________________________

II. Сведения о родителях

  1.  Мать

      Ф.И.О._________________________________________________________________________

      Место работы___________________________________________________________________

      Должность______________________________________________________________________

      Образование____________________________________________________________________

      Телефон________________________________________________________________________

    2.  Отец

      Ф.И.О._________________________________________________________________________

      Место работы___________________________________________________________________

      Должность______________________________________________________________________

      Образование____________________________________________________________________

      Телефон________________________________________________________________________

III. Статус семьи (нужное подчеркнуть)

       Многодетная, неполная, полная, малообеспеченная, приёмная

IV. Количество детей в семье (Ф.И.О., дата рождения, занятость)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. Жилищные условия (нужное подчеркнуть)

     квартира, частный дом, квартира в бараке, коттедж

     жилая площадь__________________________________________________________________

     количество комнат_______________________________________________________________

VI. Учебное место ученика (имеющееся в наличии подчернуть)

       своя комната, отдельное спальное место, свой письменный стол, компьютер, библиотека,  

       условий для занятий нет

VII. Состояние здоровья учащегося

        хронические заболевания________________________________________________________

        частые заболевания_____________________________________________________________

        непереносимость продуктов, лекарств_____________________________________________

        ______________________________________________________________________________

VII. Занятия в кружках и секциях (название кружка/секции, Ф.И.О. руководителя, место и время проведения занятий)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. Какие языки будете изучать (украинский/молдавский)___________________________________ (английский/французский)_________________________________________________________________

Дата заполнения_______________________                               Подпись______________________