Содержание

стр.

Введение…………………………………………………………………………...3

1.Понятие и значение инсулинотерапии………………………………………...5

2.Методы инсулинотерапии……………………………………………………...5

2.1.Сущность метода……………………………………………………………...5

2.2.Принципы инсулинотерапии (ИТ)…………………………………………...7

2.3.Коррекция дозы инсулина……………………………………………………7

3.Виды инсулинотерапии…………………………………………………………9

3.1.Традиционная инсулинотерапия (комбинированная)………………………9

3.2.Интенсифицированная инсулинотерапии………………………………….12

3.3.Инсулинокоматозная терапия………………………………………………15

4.Показания к назначению инсулинотерапии………………………………….17

4.1.Выбор режима инсулинотерепии при сахарном диабете 2 типа…………18

5.Современные возможности для лечения заболевания………………………27

Заключение……………………………………………………………………….31

Список литературы………………………………………………………………33

Введение

Данная тема исследования актуальна на сегодняшний день во всем мире. Миллионы людей на планете страдают страшным недугом – сахарным диабетом. Удивительно, но болезнь, известная еще во времена Римского права сегодня считается недугом цивилизации и является третьей самой распространенной причиной смертности и инвалидизации населения.

К сожалению, коварная болезнь не щадит никого. Еще недавно основными пациентами были взрослые люди, в настоящее время манифест СД приходится на более молодой и даже на ясельный возраст. Среди больных первым типом большинство пациентов дети и молодежь, но и традиционно возрастной тип болезни – сахарный диабет 2 тип теперь сильно помолодел. Он поражает чаще детей и молодых людей в возрасте до 35 лет.

Лечение имеет главную цель – обеспечить нормальную жизнь и свести к минимуму риск возникновения осложнений. Такой результат возможен лишь в случае достижения компенсации СД (поддержание уровня гликемии близким к здоровым значениям) [5].

Часто для достижения нужного эффекта единственным адекватным решением становится инсулинотерапия. По сути, это постоянная подпитка организма внешним инсулином. В настоящее время во всем мире успешно применяются аналоги человеческого инсулина, имеющие минимальное количество побочных эффектов, позволяющие быстро достичь поставленных целей даже при корректировке лабильного течения болезни.

Лечение инсулином дает реальный шанс прожить долгую жизнь, сохранить здоровье на достойном уровне. Правильная терапия позволяет воспринимать заболевание как часть повседневного существования. Хорошо подобранные дозировки практически полностью исключают опасность развития тяжелых состояний (кетоацидоз, гипогликемия, диабетическая кома).

Современные медики считают, что раннее начало введения инсулина защищает инсулярный аппарат поджелудки от полного разрушения. Таким образом, можно продлить начало заболевания, значительно уменьшить выраженные симптомы гипергликемии, сохранить остаточную секрецию собственного инсулина.

Цель: Изучить и проанализировать инсулинотерапию в лечении сахарного диабета.

Задачи:

1.     Познакомиться со специальной литературой по теме исследования.

2.     Выявить показания и противопоказания.

3.     Изучить и предложить современные возможности для лечения заболевания.

1.Понятие и значение инсулинотерапии

Инсулинотерапия представляет собой комплекс мер, направленных на достижение компенсации нарушений углеводного обмена с помощью введения в организм пациента препаратов инсулина. В клинической практике применяется, в основном, для лечения сахарного диабета различной этиологии, а также некоторых психических и других заболеваний.

Лечение инсулином преследует задачу: компенсировать нарушение углеводного обмена, предотвращая гипергликемию и профилактика осложнений сахарного диабета. Введение инсулина необходимо лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа.

В настоящее время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, пролонгированные), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генноинженерные, и другие) [7].

В России инсулины, получаемые из крупного рогатого скота, выведены из употребления, это связано с большим количеством побочных эффектов при их применении. Достаточно часто при их введении возникают аллергические реакции, липодистрофии, бывает инсулинорезистентность.

Инсулин выпускается в концентрациях 40 IE/ml и 100 IE/ml. В России в настоящее время наиболее распространена концентрация 100 IE/ml, инсулин распространяется во флаконах объёмом 10 ml или в картриджах для шприц-ручек объёмом 3 ml.

2.Методы инсулинотерапии

2.1.Сущность метода

Инсулины разделяются по продолжительности действия на короткого действия и продлённого, время действия инсулина у разных людей индивидуально. В связи с этим подбор инсулинотерапии требует стационарного наблюдения с контролем уровня гликемии, и подбора адекватных метаболизму, диете, физической нагрузке доз инсулина. При подборе инсулинотерапии следует добиваться максимально возможной компенсации углеводного обмена, чем менее значительными будут суточные колебания уровня глюкозы крови, тем ниже риск возникновения различных осложнений сахарного диабета [6].

В процессе подбора дозы инсулина рекомендуется вести «Дневник самоконтроля» - своеобразный журнал регистрации реально съеденных хлебных единиц углеводов, введенного количества инсулина, степени физической активности и возникших «нештатных» ситуаций в графе «Примечания». Ведение «Дневника самоконтроля» позволяет пациентам систематизировать знания, полученные на занятиях в Школе больного сахарным диабетом и анализировать свои ошибки в ретроспективе.

Инсулинотерапия основана на имитации физиологической секреции инсулина, которая включает:

- базальную секрецию инсулина;

- стимулированную (пищевую) секрецию инсулина.

Базальная секреция обеспечивает оптимальный уровень гликемии в межпищеварительный период и во время сна, способствует утилизации глюкозы, поступающей в организм вне приемов пищи (глюконеогенез, гликолиз). Скорость ее составляет 0,5-1 ед/час или 0,16-0,2-0,45 ед. на кг фактической массы тела, то есть 12-24 ед в сутки. При физической нагрузке и голоде базальная секреция уменьшается до 0,5 ед./час.

Секреция стимулированного - пищевого инсулина соответствует уровню постпрандиальной гликемии.

Уровень глюкозы крови зависит от уровня съеденных углеводов. На 1 хлебную единицу (ХЕ) вырабатывается, в среднем, примерно 1-1,5 ед. инсулина. Секреция инсулина подвержена суточным колебаниям. В ранние утренние часы (4-5 часов) она самая высокая. В зависимости от времени суток на 1 ХЕ, в среднем, секретируется:

- на завтрак - 1,5-2,5 ед. инсулина;

- на обед 1,0-1,2 ед. инсулина;

- на ужин 1,1-1,3 ед. инсулина.

1 единица инсулина снижает сахар крови, в среднем, на 2,0 ммоль/л, а 1 ХЕ повышает его на 2,2 ммоль/л. Из среднесуточной дозы инсулина величина пищевого инсулина составляет примерно 50-60 % (20-30 ед.), а на долю базального инсулина приходится 40-50 %.

2.2.Принципы инсулинотерапии (ИТ)

- среднесуточная доза (ССД) инсулина должна быть максимально близка к физиологической секреции;

- при распределении инсулина в течение суток 2/3 ССД должно вводиться утром, днем и ранним вечером и 1/3 - поздним вечером и на ночь;

использование комбинации инсулина короткого действия (ИКД) и инсулина пролонгированного действия. Только это позволяет приблизительно имитировать суточную секрецию инсулина [8].

В течение суток ИКД распределяют следующим образом:

- перед завтраком - 35 %,

-  перед обедом - 25 %,

- перед ужином - 30 %,

- на ночь - 10 % от суточной дозы инсулина.

При необходимости в 5-6 часов утра 4-6 ед. ИКД. Не следует в одной инъекции вводить > 14-16 ед. В случае, если необходимо ввести большую дозу, лучше увеличить количество инъекций, сократив интервалы введения.

2.3.Коррекция дозы инсулина

Важную роль в подборе дозы инсулина короткого действия играет расчёт суточных колебаний инсулинопотребности.

В связи с физиологическими особенностями организма потребность инсулина для усвоения одной хлебной единицы изменяется в течение суток и может составлять от 0,5 до 4 единиц инсулина на одну ХЕ. Для определения данных показателей необходимо произвести измерения уровня глюкозы крови после основных приёмов пищи, знать количество хлебных единиц съеденных в это время и дозу инсулина короткого действия поставленную на это количество хлебных единиц. Рассчитывается соотношение количества хлебных единиц и количества единиц инсулина [10].

Если уровень глюкозы крови после еды выше нормы, то на следующие сутки доза инсулина увеличивается на 1-2 единицы и рассчитывается, насколько изменился уровень гликемии на 1 единицу инсулина при том же количестве углеводов в данный приём пищи.

Знание индивидуальной инсулинопотребности явлется необходимым условием для полноценной компенсации углеводного обмена при лечении диабета с помощью интентифицированной инсулинотерапии. Благодаря знанию индивидуальной потребности инсулина на 1 хлебную единицу, больной может эффективно и безопасно для себя корректировать величину дозы инсулинов короткого действия в зависимости от приёма пищи.

Коррекция доз инсулина по уровню гликемии. Для коррекции доз вводимого инсулина короткого действия Форш рекомендовал на каждые 0,28 ммоль/л сахара крови, превышающего 8,25 ммоль/л, дополнительно вводить 1 ед. И. Следовательно, на каждый «лишний» 1 ммоль/л глюкозы требуется дополнительно ввести 2-3 ед. инсулина

Коррекция доз инсулина по глюкозурии в настоящее время используется довольно редко в связи с наличием более совершенных способов контроля компенсации углеводного обмена. Для успешной компенсации углеводного обмена в отсутствие глюкометра больной должен уметь рассчитывать инсулинопотребность.

За сутки в промежутках между инъекциями инсулина собирать 4 порции мочи:

1 порция - между завтраком и обедом (предварительно, до завтрака, больной должен опорожнить мочевой пузырь),

2 - между обедом и ужином,

3 - между ужином и 22 часами,

4 - от 22 часов и до завтрака.

В каждой порции учитывают диурез, определяют % содержания глюкозы и рассчитывают количество глюкозы в граммах. При выявлении глюкозурии для ее устранения на каждые 4-5 г глюкозы дополнительно вводят 1 ед. инсулина. На следующий день после сбора мочи доза вводимого инсулина увеличивается. После достижения компенсации или приближения к ней больной должен быть переведен на комбинацию инсулинов короткого действия и пролонгированных инсулинов. В настоящее время данный способ оценки компенсации углеводного обмена практически не используется, в связи с его низкой точностью, и появлением более эффективных методов самоконтроля [5].

Наиболее адекватным методом самоконтроля является определение уровня содержания глюкозы в крови. С помощью стационарных или индивидуальных глюкометров.

3.Виды инсулинотерапии

3.1.Традиционная инсулинотерапия (комбинированная)

Существует также метод комбинированной инсулинотерапии, когда в одной инъекции вводится смесь инсулинов короткой и средней или длинной продолжительности действия. Данный метод применяется при лабильном течении сахарного диабета. Преимущество его заключается в том, что он позволяет сократить число инъекций инсулина до 1-3 в сутки. Недостатком является невозможность полноценно имитировать физиологическую секрецию инсулина и, как следствие, невозможность полноценной компенсации углеводного обмена.

Главной особенностью традиционной инсулинотерапии является отсутствие приспособления дозы инсулина к уровню гликемии, который меняется на протяжении дня в зависимости от приема пищи и физических нагрузок. По сравнению с интенсивной инсулинотерапией, при традиционной - распорядок дня, диета и физические нагрузки больного приспосабливаются под заранее назначенную схему введения инсулина и приобретают обязательный характер [6].

При традиционной инсулинотерапии удобно использовать стандартные смеси инсулина короткого действия и НПХ-инсулина средней продолжительности действия, т. е. смешанные (комбинированные) инсулины. Примером является следующая схема: если суточная потребность в инсулине для больного составляет 35 ед, то 2/3 этой дозы (24 Ед) используется утром перед завтраком, а 1/3 (11 ед) - вечером перед ужином в виде стандартной смеси с соотношением инсулина короткого и средней продолжительности действия, соответственно, 30 и 70%, т. е. смешанный инсулин 30/70. Смешанные инсулины могут иметь иные пропорции, а сами смеси больной может приготовить для инъекции сам по изложенной выше методике. Кроме того, часто бывает лучше делать не одну вечернюю инъекцию стандартной или самостоятельно приготовленной смесью, а вводить инсулин короткого действия перед ужином, а инсулин средней длительности действия на ночь.

При традиционной инсулинотерапии за счет двух инъекций инсулина средней длительности действия, обеспечивающих 70% общей дозы инсулина, поддерживается постоянный достаточно высокий уровень содержания инсулина в крови. Но этот уровень не приспособлен к приемам пищи. Поэтому во избежание гипогликемии необходимы частые приемы пищи: 3 основных и 2 - 3 промежуточных.

Следовательно, больной «привязан» к режиму питания, поскольку если он не поест, разовьется гипогликемия.

При традиционной инсулинотерапии 1 или 2 раза в сутки вводятся препараты, содержащие одновременно инсулины короткого действия и пролонгированные инсулины. Также ранее допускалось смешивание инсулинов короткого и продленного действия в одном шприце; в настоящее время подобное делать не рекомендуется. При этом на долю ИСД приходится 2/3 ССД, а ИКД - 1/3 ССД.

Традиционная инсулинотерапия показана:

Пожилым людям, если они не могут усвоить требования интенсифицированной инсулинотерапии, лицам с психическими расстройствами, низким образовательным уровнем, больным, нуждающимся в постороннем уходе, недисциплинированным больным [7].

Расчет доз инсулина при традиционной инсулинотерапии:

1. Предварительно определяют среднесуточную дозу инсулина

2. Распределяют среднесуточную дозу инсулина по времени суток: 2/3 перед завтраком и 1/3 перед ужином. Из них на долю инсулинов короткого действия должно приходиться 30-40 %, инсулинов длительного действия - 60-70 % от среднесуточной дозы.

Преимущества традиционной инсулинотерапии:

• относительная простота проведения, обычно легко понятная для больного и его родственников;

• объем навыков, которыми должен обладать больной, значительно меньший, чем при интенсивной инсулинотерапии;

• нет необходимости в частом, по несколько раз в сутки, контроле уровня глюкозы в крови.

Недостатки традиционной инсулинотерапии:

• плохая компенсация сахарного диабета в связи с крайней сложностью поддержания гликемии в пределах физиологических колебаний;

• значительно меньшая возможность предупреждения развития и прогрессирования хронических осложнений сахарного диабета;

• почти постоянное повышение содержания инсулина в крови часто приводит к гипогликемии, особенно ночной, способствует увеличению массы тела, является фактором риска развития атеросклероза и артериальной гипертензии;

• жесткий распорядок дня с частыми (5 - 6 раз в день) обязательными приемами пищи для предупреждения гипогликемических состояний, строгая «привязка» диеты к дозе и времени введения инсулина, ограничение возможности занятий спортом [9].

3.2.Интенсифицированная инсулинотерапия

При отсутствии ожирения и сильных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5-1 единица на 1 килограмм массы тела в сутки.

Введение инсулина призвано имитировать физиологическую секрецию в связи с этим выдвигаются следующие требования:

- Доза инсулина должна быть достаточна для утилизации поступающей в организм глюкозы.

- Введённые инсулины должны имитировать базальную секрецию поджелудочной железы.

- Введённые инсулины должны имитировать после еды пики секреции инсулина.

В связи с этим существует так называемая интенсифицированная инсулинотерапия. Суточная доза инсулина делится между инсулинами продлённого и короткого действия. Продлённые инсулины вводятся, как правило, утром и вечером и имитируют базальную секрецию поджелудочной железы. Инсулины короткого действия вводятся после каждого приёма пищи, содержащей углеводы, доза может меняться в зависимости от хлебных единиц, съеденных в данный приём пищи.

Основные принципы ИИТ: Потребность в базальном инсулине обеспечивается 2 инъекциями ИСД, который вводят утром и вечером.

Суммарная доза ИСД составляет не > 40-50 % от среднесуточной дозы инсулина, 2/3 от суммарной дозы пролонгированного инсулина вводится перед завтраком, 1/3 - перед ужином, пищевая - болюсная секреция инсулина имитируется введением инсулинов короткого действия. Необходимые дозы инсулинов короткого действия рассчитываются с учетом планируемого для приема на завтрак, обед и ужин количества ХЕ и уровня гликемии перед приемом пищи ИИТ предусматривает обязательный контроль гликемии перед каждым приемом пищи, через 2 часа после приема пищи и на ночь. То есть больной должен проводить контроль гликемии 7 раз в день [6].

Преимущества:

- Имитация физиологической секреции инсулина (базальной стимулированной), т.е. возможность более свободного режима жизни и распорядка дня у больного больной может использовать «либерализованную» диету изменяя время приемов пищи, набор продуктов по своему желанию.

- более высокое качество жизни больного;

- эффективный контроль метаболических расстройств, обеспечивающий предупреждение развития поздних осложнений;

- необходимость обучения больных по проблеме СД, вопросам его компенсации, подсчету ХЕ, умению подбора доз И вырабатывает мотивацию, понимание необходимости хорошей компенсации, профилактики осложнений СД.

Недостатки:

- необходимость постоянного самоконтроля гликемии, до 7 раз в сутки;

- необходимость обучения больных в школах больных СД, изменения ими образа жизни;

- дополнительные затраты на обучение и средства самоконтроля;

- склонность к гипогликемиям, особенно в первые месяцы ИИТ;

Обязательными условиями возможности применения ИИТ являются: достаточный интеллект больного способность обучиться и реализовать приобретенные навыки на практике возможность приобретения средств самоконтроля

ИИТ показана:

- при СД1 желательна практически всем больным, а при впервые выявленном СД обязательна;

- при беременности - перевод на ИИТ на весь период беременности, если до беременности больная велась на ТИТ;

- при гестационном СД, в случае неэффективности диеты и ДИФН.

Схема ведения больного при применении ИИТ:

- Расчет суточного калоража;

- Расчет планируемого для употребления на день количества углеводов в ХЕ, белков и жиров - в граммах. Хотя больной находится на «либерализованной» диете, он не должен съедать за сутки углеводов больше расчетной дозы в ХЕ. - Не рекомендуется на 1 прием более 8 ХЕ;

- Вычисление среднесуточной дозы инсулина.

Расчет дозы инсулина:

- Расчет суммарной дозы базального И проводится любым из вышеуказанных способов 

- расчет суммарного пищевого (стимулированного) И проводится исходя из количества ХЕ, которое больной планирует для употребления в течение дня

Распределение доз вводимого И в течение суток. Самоконтроль гликемии, коррекция доз пищевого инсулина.

Более простые модифицированные методики ИИТ:

- 25 % среднесуточной дозы инсулина вводят перед ужином или в 22 часа в виде пролонгированных инсулинов.

Инсулины короткого действия (составляет 75 % среднесуточной дозы) распределяют следующим образом:

- 40 % перед завтраком;

- 30 % перед обедом;

- 30 % перед ужином;

- 30 % среднесуточной дозы вводят в виде пролонгированных инсулинов.

Из них:

- 2/3 дозы перед завтраком,

- 1/3 перед ужином.

70 % среднесуточная дозы вводят в виде инсулинов короткого действия. Из них:

- 40 % дозы перед завтраком,

- 30 % перед обедом,

- 30 % перед ужином или на ночь.

В дальнейшем - коррекция доз инсулина проводится в зависимости от состояния углеводного обмена, диеты, уровня физических нагрузок [7].

3.3.Инсулинокоматозная терапия

         Инсулинокоматозная терапия психозов, несмотря на широкое распространение других средств и методов лечения, в частности психофармакотерапии, до настоящего времени не потеряла своего значения.

Инсулин вводят парентерально, вызывая у больного гипогликемическую кому. Число сеансов на курс лечения определяют индивидуально. Инсулинокоматозная терапия психозов остается эмпирическим методом, механизм лечебного действия инсулиновых ком выяснить не удалось.

Показания:

В связи с введением в клиническую практику психотропных средств показания к инсулинокоматозной терапии в настоящее время значительно ограничены. Отпала необходимость в инсулинокоматозной терапии при МДП, инволюционной депрессии, неврозах и др.

Основное показание к инсулинотерапии - шизофрения небольшой давности. При большой длительности болезни инсулин применяется редко, главным образом, если течение приступообразное, если инсулин никогда не применялся или предшествовавшая инсулинокоматозная терапия вызвала длительную стойкую ремиссию, а также если заболевание резистентно к психофармакотерапии. Большое значение для определения показаний к инсулинотерапии имеют клинические особенности состояния больных [11].

Положительные результаты наблюдаются при кататонических и кататоно-онейроидных состояниях, а также при депрессивно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных картинах с полиморфным, малосистематизированным бредом. Однако если в этих случаях на начальных этапах инсулинокоматозной терапии возникает психомоторное возбуждение, то показано сочетание инсулина с нейролептическими средствами (аминазин, галоперидол).

Инсулинокоматозная терапия неэффективна при паранойяльных и парафренных состояниях со стойким систематизированным бредом, при неврозоподобных состояниях, особенно если в клинической картине преобладают деперсонализационные расстройства, при гебефренных состояниях и состояниях с преобладанием адинамических и апатических расстройств.

Гипогликемическое и субкоматозное лечение инсулином показано при наркоманиях для купирования состояний абстиненции (с этого началось применение инсулина в психиатрической клинике) [9].

Противопоказания абсолютные:

- острые инфекционные заболевания, активная форма туберкулеза, тяжелые заболевания печени (острый гепатит, гемолитическая желтуха, цирроз) и почек (нефрит, мочекаменная болезнь) с нарушениями функций этих органов;

- заболевания надпочечников, сахарный диабет, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;

- аортальные пороки, митральные пороки сердца в стадии декомпенсации;

- выраженный коронарскардиосклероз;

- злокачественные новообразования.

Инсулинокоматозная терапия не показана также беременным и лицам, перенесшим инфаркт миокарда.

Относительные противопоказания:

- неактивные формы туберкулеза легких;

- эмфизема легких, компенсированные митральные пороки сердца;

- гипертоническая болезнь I стадии;

- хронические гастрит, холецистит, пиелоцистит, диффузный нетоксический зоб.

4.Показания к назначению инсулинотерапии

При нарастающем снижении секреции бета клеток и неэффективности таблетированых сахароснижающих лекарств рекомендуется инсулин в режиме монотерапии или в комплексе с таблетироваными сахароснижающими средствами.

Абсолютные показания для назначения инсулина: признаки недостатка инсулина (например, снижение веса, наличие симптомов декомпенсации диабета 2 типа); наличие кетоацидоза и (или) кетоза; любые острые осложнения сахарного диабета 2 типа; обострения хронических болезней, острые макроваскулярные патологии (инсульт, гангрена, инфаркт), необходимость оперативного лечения, тяжелые инфекции; впервые выявленный диабет 2 типа, который сопровождается высоким сахаром в течение суток и натощак, не учитывая массу тела, возраст, предполагаемую продолжительности заболевания; впервые выявленный сахарный диабет 2 типа при наличии аллергии и других противопоказаний к применению препаратов от сахара в таблетках [10].

Противопоказания: геморрагические заболевания, патология функций почек и печени; беременность и лактация; тяжелые нарушения работы почек и печени; отсутствие благоприятного контроля сахара при лечении максимальными дозами таблетированых сахароснижающих лекарств в допустимых сочетаниях и дозах наряду с достаточными физическими нагрузками; прекома, кома.

Инсулинотерапия приписывается больным сахарным диабетом 2 типа при следующих лабораторных показателях: уровень сахара в крови натощак выше 15 ммоль/л у пациентов с подозрением на диабет; концентрация в плазме С-пептида ниже 0,2 нмоль/л после внутривенной пробы с 1,0 мг глюкагона; несмотря на применение максимальных суточных доз таблетированых препаратов от сахара, уровень глюкозы натощак в крови 8,0 ммоль/л, после еды выше 10,0 ммоль/л; уровень гликозилированного гемоглобина постоянно выше 7% [11].

4.1.Выбор режима инсулинотерепии при сахарном диабете 2 типа

В последние годы показания к проведению инсулинотерапии у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа расширились. По данным Британского проспективного исследования диабета (UKPDS), ежегодно 5–10% больных со впервые диагностированным СД 2 типа требуется терапия инсулином [2], а спустя 10–12 лет - уже 80% пациентов нуждаются в постоянной инсулинотерапии. С течением времени у больных СД 2 типа ухудшается гликемический контроль, обусловленный нарастающим снижением остаточной секреции β-клеток [1].

Периферическая чувствительность к инсулину остается относительно сохранной, что определяет необходимость выбора оптимальной терапии на каждом этапе развития заболевания [10]. Монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) обычно эффективна в первые 5–6 лет заболевания, в дальнейшем возникает необходимость использования комбинации из двух и более препаратов с различным механизмом действия, корригирующих как дефицит инсулина, так и инсулинорезистентность. В то же время лечение с помощью диеты, физических нагрузок, приема препаратов сульфонилмочевины или метформина не оказывает существенного влияния на прогрессирующее снижение секреторной функции β-клеток. По данным UKPDS, у 40% больных к моменту постановки диагноза СД 2 типа имеется выраженное снижение секреторной функции β-клеток.

Длительность периода от дебюта СД 2 типа до назначения постоянной инсулинотерапии зависит в первую очередь от снижения функциональной активности β-клеток и усугубления инсулинорезистентности. Состояние хронической гипергликемии значительно сокращает продолжительность этого периода. У больных СД 2 типа имеется целый ряд параметров, усиливающих инсулинорезистентность: сопутствующие заболевания, применение лекарственных препаратов с отрицательным метаболическим действием, низкая физическая активность, повышение массы тела, депрессия и частые стрессы. Наряду с глюкозо- и липотоксичностью они ускоряют снижение функциональной активности β-клеток у больных СД 2 типа [2].

При прогрессирующем снижении остаточной секреции β-клеток, неэффективности терапии ПССП назначается инсулин, препараты которого на российском рынке представлены и зарубежными, и отечественными производителями (актрапид, протофан, хумулин, биосулин и др.), как в виде монотерапии, так и в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами. В инсулинотерапии нуждаются 40% больных сахарным диабетом 2 типа, однако реально получают инсулин менее 10% больных.

Анализ клинической практики лечения СД 2 типа свидетельствует о позднем начале инсулинотерапии, а также о неудовлетворительной метаболической компенсации диабета, даже на фоне инсулинотерапии (низкие дозы инсулина). Это может случиться либо по вине врача - из-за опасения прибавки веса и развития гипогликемии, либо из-за негативного отношения пациента к данному виду терапии - при отсутствии регулярного самоконтроля гликемии. Обычно инсулинотерапию назначают больным, имеющим длительное, более 10–15 лет, течение сахарного диабета и выраженные сосудистые осложнения.

Основным преимуществом инсулинотерапии как метода лечения СД 2 типа является воздействие на основные патофизиологические дефекты, присущие этому заболеванию [1]. В первую очередь это касается компенсации недостатка эндогенной секреции инсулина на фоне прогрессирующего снижения функции β-клеток.

Показания к инсулинотерапии у больных СД 2 типа:

- Признаки дефицита инсулина (кетоз, потеря массы тела).

- Острые осложнения СД.

- Впервые выявленный СД с высокими показателями гликемии натощак и в течение дня, без учета возраста, предполагаемой продолжительности заболевания, массы тела.

- Острые макроваскулярные заболевания, необходимость хирургического лечения, тяжелые инфекции и обострение хронических заболеваний.

- Впервые выявленный СД 2 типа при наличии противопоказаний к применению пероральных сахароснижающих препаратов (нарушение функции печени, почек, аллергические реакции, гематологические заболевания).

- Тяжелые нарушения функции печени и почек.

- Беременность и лактация.

- Отсутствие удовлетворительного гликемического контроля при терапии максимальными дозами ПССП в допустимых комбинациях наряду с адекватными физическими нагрузками.

В последнее время врачи осознали необходимость проведения инсулинотерапии для ликвидации глюкозотоксичности и восстановления секреторной функции β-клеток при умеренной гипергликемии. На первых этапах заболевания дисфункция β-клеток носит обратимый характер и эндогенная секреция инсулина восстанавливается при снижении гликемии.

Ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа хотя и не является традиционной, но представляется одним из возможных вариантов медикаментозного лечения при плохом метаболическом контроле на этапе диетотерапии и физических нагрузок, минуя этап ПССП. Данный вариант наиболее оправдан у пациентов, которые предпочитают терапию инсулином использованию других сахароснижающих препаратов, пациентам с дефицитом массы тела, а также при вероятности латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA) [2].

Успешное снижение гепатической продукции глюкозы при СД 2 типа требует ингибирования двух процессов: глюконеогенеза и гликогенолиза.

Поскольку введение инсулина способно снизить глюконеогенез и гликогенолиз в печени и улучшить периферическую чувствительность к инсулину, появляется возможность оптимальной коррекции основных патогенетических механизмов СД 2 типа.

Положительными эффектами инсулинотерапии больных  являются:

- снижение тощаковой и постпрандиальной гипергликемии;

- снижение глюконеогенеза и продукции глюкозы печенью;

- усиление секреции инсулина в ответ на прием пищи или стимуляцию глюкозой;

- подавление липолиза в постпрандиальном периоде;

- подавление секреции глюкагона после приема пищи;

- стимуляция антиатерогенных изменений в профиле липидов и липопротеинов;

- снижение неспецифического гликирования белков и липопротеинов;

- улучшение аэробного и анаэробного гликолиза.

Лечение больных СД 2 типа направлено на достижение и длительное поддержание целевых уровней HbA1c, гликемии как натощак, так и после приема пищи, что приводит к снижению риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений.

До начала инсулинотерапии СД 2 типа необходимо обучить больных методам самоконтроля, пересмотреть принципы диетотерапии, проинформировать пациентов о возможности развития гипогликемии и методах ее купирования [1].

Терапия инсулином, в зависимости от показаний, может назначаться больным СД 2 типа как на короткий, так и на длительный период времени. Кратковременная инсулинотерапия обычно используется при острых макрососудистых заболеваниях (инфаркт миокарда, инсульт, АКШ), операциях, инфекциях, обострении хронических заболеваний в связи с резким повышением потребности в инсулине в эти периоды, как правило, возникающей при отмене таблетированных сахароснижающих препаратов [9]. В острых ситуациях применение инсулина быстро устраняет симптомы гипергликемии и неблагоприятные последствия глюкозотоксичности [2].

В настоящее время отсутствуют рекомендации относительно выбора начальной дозы инсулина. В основном подбор производится на основании оценки клинического состояния, с учетом суточного профиля глюкозы, массы тела больного. Потребность в инсулине зависит от инсулинсекреторной способности β-клеток, сниженной на фоне глюкозотоксичности, степени инсулинорезистентности. Пациентам с СД 2 типа и ожирением, имеющим инсулинорезистентность различной степени выраженности, для достижения метаболического контроля может потребоваться 1 и более ЕД инсулина на 1 кг массы тела в сутки. Наиболее часто назначается болюсная инсулинотерапия, когда инсулин короткого действия (или аналог человеческого инсулина) применяется несколько раз в день, возможна комбинация инсулина короткого и промежуточного действия (перед сном или два раза в день) или аналога пролонгированного инсулина (перед сном). Количество инъекций и суточная доза инсулина зависят от уровня гликемии, пищевого режима и общего состояния больного [1].

Временная долгосрочная инсулинотерапия (2–3 мес.) назначается в следующих ситуациях [9]:

- при наличии временных противопоказаний к приему пероральных сахароснижающих препаратов;

- во время длительных воспалительных заболеваний;

- при глюкозотоксичности и необходимости восстановления секреторной функции β-клеток.

В таких случаях назначаются инсулин короткого действия (2–3 раза) и пролонгированный инсулин перед сном или два раза в день под контролем гликемии, а ПССП обычно отменяются.

После устранения глюкозотоксичности, при стойкой нормализации показателей гликемии, снижении уровня HbA1c, положительной динамике в общем, соматическом статусе больного и сохранной эндогенной секреции инсулина на фоне временной инсулинотерапии, под контролем гликемии постепенно назначаются ПССП, а суточная доза инсулина медленно уменьшается. Другим вариантом является комбинированная терапия инсулином и ПССП.

При сниженной эндогенной секреции инсулина назначается монотерапия инсулином.

В лечении СД 2 типа существуют несколько вариантов терапии, как комбинированной с таблетированными препаратами, так и монотерапии инсулином. Выбор делается на основании клинического опыта врача, с учетом особенностей соматического статуса пациента, сопутствующих заболеваний и их медикаментозной терапии. При СД 2 типа применяется комбинированная терапия инсулином и таблетированными сахароснижающими препаратами, когда пероральная монотерапия не позволяет добиться адекватного контроля гликемии. Вариантами комбинированной терапии являются следующие сочетания: производные сульфонилмочевины и инсулин, меглитиниды и инсулин, бигуаниды и инсулин, тиазолидиндионы и инсулин [1].

К преимуществам комбинированной терапии относится лучшая мотивация пациента, быстрое устранение глюкозотоксичности, улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину и повышение эндогенной секреции инсулина.

Положительным эффектом комбинированной терапии СД является не только достижение контроля гликемии, но и снижение суточной дозы таблетированных препаратов, возможность использования небольших доз инсулина и, соответственно, меньшая прибавка в весе [2]. Режим инсулинотерапии при комбинированном лечении может включать, в дополнение к прежней, пероральной терапии, одну инъекцию инсулина промежуточного действия перед сном, эффективно подавляющую избыточную продукцию глюкозы печенью и нормализующую гликемию натощак. Средняя потребность в инсулине при комбинированной терапии составляет 0,2–0,5 ед/кг массы тела у больных с нормальным весом и достигает 1 ЕД/кг массы тела и более - при избыточном весе. Необходимо соблюдать определенные этапы в проведении инсулинотерапии у больных СД 2 типа [1]. На первом этапе назначается стартовая доза в виде однократной инъекции инсулина промежуточного действия 0,2–0,3 ед/кг массы тела (у пожилых 0,15 ед/кг массы тела), в среднем 8–12 МЕ перед сном, при необходимости возможно введение инсулина перед завтраком.

Следующим этапом является титрация дозы инсулина, проводимая каждые 3–4 дня, для достижения индивидуальных параметров метаболического контроля. Рекомендуется при гликемии натощак 10,0 ммоль/л увеличить дозу на 6–8 МЕ инсулина, при гликемии более 8,0 ммоль/л - на 4–6 МЕ, а при гликемии более 6,5 ммоль/л - на 2 МЕ.

Продолжительность периода титрования обычно составляет 6–12 нед, в это время регулярно оценивается динамика веса, при отрицательной динамике уменьшается калорийность рациона и, по возможности, увеличиваются физические нагрузки. Если однократное введение инсулина не обеспечивает адекватного гликемического контроля, можно рекомендовать двукратное введение пролонгированного инсулина или готовые смеси инсулинов в режиме двух- или трехкратного введения [14]. На следующем этапе определяется тактика дальнейшего лечения, отмена инсулинотерапии и монотерапия ПССП или продолжение комбинированной терапии. При неудовлетворительном метаболическом контроле, увеличении суточной дозы инсулина более 30–40 ед показана монотерапия инсулином.

Монотерапия инсулином у больных СД 2 типа проводится как в режиме традиционной инсулинотерапии, так и интенсифицированной инсулинотерапии (базис-болюсной). Значительный прогресс диабетологии связан с широким арсеналом различных видов инсулина, и практикующие врачи имеют возможность выбирать лечение, идя навстречу потребностям и возможностям пациента. В лечении СД 2 типа применимы любые режимы инсулинотерапии, позволяющие успешно контролировать гипергликемию и избежать нежелательной гипогликемии [2].

Возможные варианты режимов инсулинотерапии:

Одна инъекция инсулина промежуточного действия или аналога инсулинового пролонгированного действия перед сном или перед завтраком; готовая смесь инсулина в пропорции 30 : 70 в режиме одной инъекции (перед завтраком или перед ужином) или 2–3 инъекций (перед завтраком и перед ужином, или перед завтраком, перед обедом и перед ужином).

Комбинация инсулина промежуточного (в 1–2 инъекции) или аналогов пролонгированного действия и инсулина короткого либо аналогов сверхкороткого действия, вводимых перед основными приемами пищи.

Наиболее важная составляющая инсулинотерапии - это применение адекватных доз инсулина, обеспечивающих достижение и длительное поддержание целевых уровней гликемии, а не выбор того или иного варианта режима терапии.

Преимуществом инсулина по сравнению с ПССП является то, что ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа лучше сохраняет эндогенную секрецию инсулина и обеспечивает более полный метаболический контроль.

Самым эффективным прандиальным регулятором является инсулин короткого действия. Подкожное введение препаратов инсулина короткого действия перед приемом пищи позволяет предупредить подъем уровня глюкозы после еды [1].

Значительное снижение эндогенной секреции инсулина на протяжении СД 2 типа при неэффективности других, раннее применяемых режимов инсулинотерапии, требует необходимости базис-болюсной инсулинотерапии. Режим интенсивной инсулинотерапии возможен только у пациентов с сохранным интеллектом, без выраженных когнитивных нарушений, после соответствующего обучения и при условии регулярного мониторирования гликемии в течение суток, в том числе обязательного мониторирования в 3 ч ночи. Интенсифицированная инсулинотерапия не показана больным, перенесшим инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной формой стенокардии [2].

Использование готовой смеси в пропорции 30 : 70, вводимой с помощью щприц-ручки, представляется рациональным, особенно для пожилых пациентов с СД 2 типа. Такой инсулин обладает преимуществом перед базисным инсулином, так как лечения только базальным инсулином, при отсутствии короткого, недостаточно для эффективного контроля гликемии после приема пищи. Терапия готовыми смесями в пропорции 30 : 70 начинается с суточной дозы 0,4–0,6 ед/кг массы тела, обычно разделенной поровну на 2 инъекции - перед завтраком и ужином, у части пациентов 2 : 3 суточной дозы назначается перед завтраком и 1 : 3 - перед ужином. Далее доза инсулина при необходимости постепенно увеличивается каждые 2–4 дня на 4–6 ед, до достижения целевых уровней контроля [2].

Побочные эффекты инсулинотерапии включают прибавку в весе, что также характерно для всех сахароснижающих препаратов, за исключением метформина, и гипогликемии. Повышение массы тела, наблюдаемое у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, обусловлено в первую очередь устранением последствий хронической гипергликемии: глюкозурии, дегидратации, энергозатрат.

Среди других причин - восстановление положительного азотистого баланса, а также повышение аппетита. В начале терапии потребность в более высокой дозе инсулина у части больных обусловлена выраженной инсулинорезистентностью.

Значительным преимуществом в плане ограничения увеличения массы тела у больных СД типа 2 с избыточным весом обладает комбинированная терапия инсулином и метформином, для которой характерны снижение гликемии натощак, но и уменьшение потребности в экзогенном инсулине (17–30%), а также низкий риск гипогликемий, липопротективный эффект.

Тяжелые гипогликемии отмечаются значительно реже у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, в сравнении с пациентами на интенсивной инсулинотерапии при СД 1 типа. Они гораздо чаще возникают и в ряде случаев имеют рецидивирующее течение при лечении СД 2 типа некоторыми производными сульфонилмочевины длительного действия, нежели при терапии инсулином [1].

Главным критерием адекватности дозы инсулина у больных СД 2 типа является уровень гликемии. В начале инсулинотерапии для достижения компенсации СД могут потребоваться бoльшие дозы инсулина, что в основном обусловлено снижением чувствительности к инсулину вследствие хронической гипергликемии и инсулинорезистентностью. При достижении нормогликемии потребность в инсулине уменьшается.

Основными параметрами метаболического контроля СД 2 типа являются показатели гликемии натощак и после приема пищи, уровень HbA1c. Раннее и обоснованное назначение инсулинотерапии является основным фактором, способствующим длительному поддержанию целевых уровней гликемии.

5.Современные возможности для лечения заболевания

На сегодняшний день лечение сахарного диабета представлено несколькими современными методами:

1.Экстракорпоральная гемокоррекция – современный метод медицины, который основан на направленной трансформации компонентов вне организма в крови больного с целью модификации их свойств или удаления аномальных субстанций, которые пробуждают или поддерживают диабет, лечение происходит в современных условиях.

2.Плазмаферез – самый распространенный способ, смысл которого заключается в удалении плазмы, где содержатся носители причин сахарного диабета.

3.Лечебный цитаферез – способ удаления определенных клеток из крови, увеличение количества или нарушение функций которых поддерживает или вызывает болезнь.

4.Гемосорбция – способ лечения диабета, который основан на перфузии крови больного через синтетические или угольные сорбенты.

5.Иммуносорбция – связывание и удаление из крови антигенов или антител при помощи иммуносорбентов.

6.Криопреципитация – метод основан на способности некоторых молекул содержащихся в плазме полимеризоваться при влиянии на них обусловленных химических и температурных факторов.

7.Каскадная фильтрация плазмы крови – самый современный метод очищения крови, когда необходимо.

Итогами работы многих исследовательских групп этого направления становятся новые лекарства, которые способны корректировать состояние больных сахарным диабетом.

1.Одним из таких препаратов является экзенатид, представляющий собой аналог глюкагоноподобного пептида. Его относят к инкретинам, которые помимо прочих функций регулируют активность клеток поджелудочной железы. В отличие от инсулина, экзенатид не дозозависим, не может привести к гипогликемии. Вводится инъекционно.

2.Следующий перспективный препарат, появившийся относительно недавно, - ситаглимптин. Он относится к классу ингибиторов дипептидилпептидазы-IV. Действие заключается в повышении активности глюкагоноподобного пептида и его аналогов. Есть также и другие преператы, которые нашли применение в связи с их эффективностью.

3.Нахождение альтернативных способов и методов доставки инсулина в организм - еще одно перспективное направление в лечении сахарного диабета. В подавляющем большинстве случае инсулин вводится в организм инъекционно, что связано как с некоторыми особенностями его строения, так и агрессивными средами самого организма.

Благодаря многочисленным исследованиям в этой области были найдены методы ингаляционного пути введения. Доставка осуществляется с помощью специального ингалятора, который распыляет мелкодисперсные частицы инсулина. Затем вещество оседает в легких и оттуда попадает в системный кровоток.

К основным плюсам этого метода относится преодоление страха "иголок", быстрый и безопасный способ введения. Есть, конечно, и минусы: неточное дозирование, невозможность применения у курящих и людей с заболеваниями легких, кашель как побочный эффект.

4.Важное значение имеет и мониторирование уровня глюкозы в крови. Это достигается у больных сахарным диабетом с помощью новых систем, отслеживающих сахар в подкожной клетчатке, например, CGMS, а также в межтканевой жидкости с помощью специальных браслетов.

5.Одним из самых перспективных методов является пересадка культуры клеток поджелудочной железы. Однако это сопряжено с проблемой - необходимость постоянной иммуносупрессии. В этом случае велика вероятность заражения многочисленными инфекциями, которые преследуют человека повсюду [4].

6."Искусственная β-клетка" - идеальное решение для людей страдающих сахарным диабетом на сегодняшний момент. Эта методика представляет собой дозатор инсулина, который обладает системой обратной связи. То есть действует, как и настоящая клетка, должным образом реагируя на уровень сахара.

7.Согласно результатам исследования ученых из Университета Лаваля Канада, опубликованным в журнале «Nature Medicine», выявлены ранее не известные молекулы, которые могут быть использованы для лечения инсулинорезистентности и сахарного диабета ІІ типа. Эти молекулы, являющиеся производными омега-3 жирных кислот, способны имитировать некоторые эффекты, сопряженные с выполнением физических упражнений, в частности, связанные с регуляцией уровня глюкозы в крови.

Более ранние исследования показали, что омега-3 жирные кислоты могут помочь снизить инсулинорезистентность, вызванную диетой с высоким содержанием насыщенных жиров. В новом исследовании ученым удалось связать этот эффект с влиянием биологически активного липида под названием протектин D1. В ходе дальнейших исследований они установили, что другой член семейства под названием протектин DX способствует запуску экспрессии и высвобождения интерлейкина-6 в клетках мышц, данный процесс также происходит во время физической нагрузки.

Высвобожденный интерлейкин-6 контролирует уровень глюкозы в крови по двум направлениям: способствует высвобождению глюкозы в клетках печени и непосредственно воздействует на мышцы с целью увеличения поглощения глюкозы.

8.Современные технологии в лечении сахарного диабета 1-го типа: дозаторы инсулина.

Использование современных инновационных средств введения, таких как дозаторы инсулина (инсулиновые помпы), позволяет добиваться у определенной категории больных уровней гликемии и HbA1c, максимально приближенных к нормальным значениям, с минимальным риском развития гипогликемии [3].

В основе работы инсулинового дозатора (помпы) также лежит базисно-болюсный принцип подачи инсулина. Это единственное на сегодняшний день устройство, обеспечивающее постоянное подкожное введение короткого инсулина малыми дозами.

Схема и принцип введения инсулина при применении инсулиновой помпы максимально соответствуют ритму работы здоровой поджелудочной железы, что обеспечивает оптимальный контроль уровня сахара в течение 24 часов. С помощью дозатора оптимально вводить аналоги инсулина ультракороткого действия, однако можно использовать и инсулин короткого действия.

Заключение

В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. В России, как и в других странах мира, количество больных СД ежегодно увеличивается [1].

При СД риск развития микро- и макрососудистых осложнений ассоциируется с возрастом пациента, длительностью заболевания и особенно со степенью компенсации углеводного обмена. Важнейшим фактором профилактики поздних осложнений СД является достижение оптимального контроля углеводного обмена в течение всей жизни пациента. Показатели гликемии на протяжении суток у больного не должны отличаться от значений, наблюдаемых у здорового человека.

Несмотря на развитие медицины во многих областях и успехе в лечении еще недавно безнадежных заболеваний, сахарный диабет представляет угрозу до сих пор. По данным ВОЗ более 346 миллионов людей страдают от этого заболевания и эта цифра постоянно растет. Силы ведущих специалистов в мире брошены на поиск новых методов борьбы с сахарным диабетом.

Однако даже на сегодняшний день все они связаны не с излечением от патологии, а с поддержанием нормального качества жизни и ее продления.

Существуют положительные моменты приема инсулина: уменьшение уровня сахара натощак и после еды; усиление продукции инсулина поджелудочной в ответ на стимуляцию глюкозой или прием пищи; снижение глюконеогенеза; выработки глюкозы печенью; ингибирование секреции глюкагона после еды; изменения в профиле липопротеинов и липидов; подавление липолиза после еды; улучшение анаэробного и аэробного гликолиза; уменьшение гликирования липопротеинов и белков.

Лечение диабетиков первым делом нацелено на достижение и длительное поддержание целевых концентраций гликозилированного гемоглобина, сахара крови натощак и после еды.

Результатом этого будет уменьшение возможности развития и прогрессирования осложнений. Введение инсулина из вне оказывает положительное воздействие на углеводный, белковый и жировой обмены.

Этот гормон активизирует депонирование и подавляет расщепление глюкозы, жиров и аминокислот. Он снижает уровень сахара за счет увеличения его транспорта в середину клетки через клеточную оболочку адипоцитов и миоцитов, а еще ингибирования продукции глюкозы печенью (гликогенолиз и глюконеогенез).

Кроме этого, инсулин активизирует липогенез и подавляет использование свободных жирных кислот в энергетическом обмене. Он ингибирует протеолиз в мышцах и стимулирует продукцию белков.

Список литературы

1.Аметов А.С.  Сахарный диабет 2 типа. Основы патогенеза и терапии; Москва 2003.

2.Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Доскина Е.В., Черникова Н.А. Алгоритм диагностики и управления сахарным диабетом 2 типа. Клинические рекомендации для практикующих врачей; Москва 2007.

3.Анциферов М.Б., Котешкова О.М. Новые способы введения инсулина. Инсулиновая помпа. Обучающий фрагмент для школ больных сахарным диабетом. М., 2006.-342с.

4.Анциферов М.Б., Котешкова О.М. Руководство для врачей по применению системы непрерывного подкожного введения инсулина (помпы, насоса, дозатора). М., 2005.-265с.

5.Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. М., 2009.-276с.

6.Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. Руководство для врачей. М. Берег, 1998.-198с.

7.Клиническая эндокринология. Руководство / Н. Т. Старкова. - издание 3-е переработанное и дополненное. - Санкт-Петербург: Питер, 2002. - 576 с.

8.Колесник М. Сахарный диабет и сопутствующая патология: современные возможности лечения. Издательство «МОРИОН», 2014

9.http://adiabet.ru/lechenie/primenenie-insulina-pri-saxarnom-diabete-2-tipa.html

10.http://www.knigamedika.ru/bolezni-endokrinnoj-sistemy/kak-lechit-saxarnyj-diabet.html

11. http://www.diabetmed.net/

Скачано с www.znanio.ru