Метаболическая терапия при ишемической болезни сердца

Таиров М.Ш.

это патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца
это поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.
Иными словами, миокард нуждается в большем количестве кислорода, чем его поступает с кровью.
ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии).

MVO 2 — потребление миокардом кислорода; CBF (coronary blood flow) — объем коронарного кровотока; (A –V)O2 – артериовенозная разница по кислороду

1. Сужение проксимальных (эпикардиальных) КА атеросклеротической бляшкой с ограничением коронарного кровотока и/или его функционального резерва и невозможностью адекватного расширения венечных сосудов в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде (“фиксированный стеноз”).
2. Выраженный спазм КА (“динамический стеноз”).
3. Тромбоз КА, в том числе образование микротромбов в микроциркуляторном сосудистом русле.
4. Микроваскулярная дисфункция.

ПАТОГЕНЕЗ ИБС: 1. АТЕРОСКЛЕРОЗ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 2. СПАЗМ АРТЕРИЙ КОРОНАРНОГО РУСЛА3. ПРЕХОДЯЩИЕ ТРОМБОЦИТАРНЫЕ АГРЕГАТЫ

Снижение энергетического обеспечения кардиомиоцитов
Гибернирующий «спящий» и «оглушенный» миокард
Кардиосклероз (диффузный атеросклеротический или очаговый постинфарктный)
Диастолическая и систолическая дисфункция ЛЖ
Нарушения ритма и проводимости и др.

1. Феномен гибернации (“спячки”) миокарда, находящегося в условиях хронического уменьшения коронарной перфузии.
2. Феномен “оглушения”, выявляющийся после восстановления исходной перфузии тканей (реперфузии).

Феномены «гибернирующего» и «оглушенного» миокарда очень характерны для больных с “обострением” ИБС, например у пациентов с нестабильной стенокардией, хотя встречаются и при стабильном течении заболевания

В лечении острых и хронических форм ИБС традиционно выделяют три направления.
Первое направление - улучшение коронарного кровотока, что подразумевает хирургическую или интервенционную реваскуляризацию миокарда, а также назначение препаратов с коронародилатирующим эффектом (нитраты, антагонисты кальция).
Второе направление - снижение метаболических запросов миокарда за счет его гемодинамической разгрузки периферическими вазодилататорами и β-адреноблокаторами.
Третье направление - оптимизация метаболизма ишемизированного миокарда, повышение устойчивости кардиомиоцитов к ишемии.

14

β-адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ
Нитраты (по требованию)
Статины
Аспирин или клопидогрель

Guidelines on the management of stable
angina pectoris.The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of
the European Society of Cardiology

Традиционный гемодинамический подход зачастую не удовлетворяет ни врача, на больного.
По оценке экспертов более 60% пациентов с ИБС оценивают качество жизни как плохое или неудовлетворительное.
У половины - как минимум дважды в неделю возникают приступы стенокардии покоя на фоне базисной терапии (ATP Survey)

В этой ситуации стабилизировать состояние больного может помочь комбинация метаболических препаратов с препаратами базисной терапии, которые не могут быть применены в полных дозах или вследствие непереносимости, у больных пожилого возраста, с сопутствующей патологией (сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия) и др.