Образец анкеты социального педагога, учителя, воспитателя для сбора сведений о семье обучающегося: Данные для составления социального паспорта учреждения

Анкета «Данные для составления социального паспорта учреждения»

Уважаемые родители! Прошу Вас предоставить данные для составления социального паспорта учреждения

1. ФИО ребёнка_________________________________________________________________________________
2. Дата (число, месяц, год) и место рождения (ребёнка)________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
3. № и серия свидетельства о рождении, дата выдачи, кем выдано _______________________________________________________________________________________________
№ страхового свидетельства(снилс)________________________________________________________________
4. Медицинский полис(серия, номер, дата выдачи) ___________________________________________________
5. Адрес, по которому проживает ребёнок____________________________________________________________
6. Адрес, по которому прописан ребёнок_____________________________________________________________

7. Национальность ______________________

8. Гражданство _________________________________________________________________________________
9. Сведения о родителях
Отец:
Ф.И.О _________________________________________________________________________________________
Дата рождения__________________________________________________________________________________

Гражданство ________________________________Национальность____________________________________
Образование (высшее, среднее профессиональное, общее, без образования, др.)__________________________
Место работы, должность________________________________________________________________________
Рабочий телефон_______________________________________________________________________________
Сотовый телефон________________________________________________________________________________
Мать: 
Ф.И.О__________________________________________________________________________________________ 
Дата рождения__________________________________________________________________________________

Гражданство ________________________________Национальность____________________________________
Образование___________________________________________________________________________________
Место работы___________________________________________________________________________________ 
Рабочий телефон _______________________________________________________________________________ Должность_____________________________________________________________________________________ 
Сотовый телефон _______________________________________________________________________________

10. Занятость родителей:

11. Родители –пенсионеры (указать кто: отец или мать, основание социального статуса (по возрасту, по болезни, другое (указать)): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Есть ли другие дети в семье? ФИО, возраст (дата и год рождения), занятие (ВУЗ/очно/заочно; школа/класс; детский сад/группа) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ 
13. Кто ещё участвует в воспитании детей?
Ф.И.О. Бабушки _______________________________________________Телефон__________________________
Ф.И.О. дедушки________________________________________________Телефон__________________________
14. Жилищные условия (частный дом, квартира 1 комнатная, общежитие и т.д.)___________________________________________________________________________________________
15. Какие кружки, секции посещает(название,наим.учрежд.)___________________________________________
________________________________________________________________

16.       Ваша семья (нужное подчеркнуть):

а) полная (оба родителя)

б) неполная (потери кормильца, развода супругов, одинокая мать. Указать кто воспитывает ребенка)

в) многодетная (полная, неполная), ксерокопию удостоверения предоставить

в) в семье воспитывается опекаемый

г) в семье воспитывается ребенок-инвалид ( ксерокопия справки)

д) родители –студенты

е)безработные  (при условии , что Состоят на учете в центре занятости)

ж)Домохозяйки ( не состоят на учете в центре занятости)

17. В семье работают:

а) оба родителя 

 б) 1 родитель   (указать кто работает)

 в) оба не работают         

г) один пенсионер     

д) оба пенсионера   

е) родители- инвалиды  (один или оба родителя, указать)

18. Доход семьи:

а) высокий                                

б) средний                                                  

 в) низкий (есть статус малоимущих, подтвержденный справкой)

19) Семья имеет статус:

а) ликвидаторы последствий Чернобыльской катастрофы

б) Афганцы

в) беженцы (имеется документ, предоставить ксерокопию)

Спасибо за предоставленную информацию!

С уважением социальный педагог.