«Определение а-амилазы в сыворотке крови и ее значение при исследовании ЖКТ в КДЛ» Открытое бинарное практическое занятие

ГАОУ СПО РК «Евпаторийский медколледж» цикловая методическая комиссия лабораторных дисциплин

«Определение а-амилазы в сыворотке крови и ее значение при исследовании ЖКТ в КДЛ»
Открытое бинарное практическое занятие № 3.2.14, № 3.2.15

Актуальность

В КДЛ проводятся общеклинические, гематологические, иммунологические и биохимические исследования, для получения целостного представления о процессах поражения органов, систем при проведении исследований. Принцип йерархии необходимо учитывать и для осознания целостности процессов пищеварения в органах, и в организме в целом. Поэтому в исследованиях ЖКТ необходимо параллельно исследовать ферменты пищеварительной системы, наиболее показательны ферменты углеводного обмена, в частности амилазы, расщепляющие углеводы уже в полости рта, завершая, свое действие в ДПК. Отклонение концентрации амилазы от нормы, ведут к заболеваниям ЖКТ: паротит, язвенная болезнь желудка и ДПК, панкреатит, камни, рак поджелудочной железы, гепатит, перитонит, что важно в диагностике заболеваний не только органов пищеварения, но и наследственных – муковисцидоз. Исследование дуоденального содержимого и определение уровня амилазы значимо в целях предупреждения и диагностики этих заболеваний.

Подготовительный этап занятия

КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

В каждом из этих типов амилаз имеется несколько изоформ.

Плазма крови человека содержит альфа-амилазы двух типов: панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую поджелудочной железой (панкреатическая амилаза) и слюнную (S-тип), продуцируемую слюнными железами.

В основном – Р- амилаза.
Содержание панкреатической амилазы в моче является более информативным параметром, чем скажем её содержание в сыворотке крови (амилаза крови).
Полагают, что 65% амилазной активности мочи обусловлено панкреатической амилазой. Этим объясняется то обстоятельство, что при остром панкреатите именно ее содержание увеличивается в сыворотке (до 89%) и особенно в моче (до 92%) без изменения показателей амилазы слюнных желез.

Места локализации альфа-амилазы?

Наиболее богаты амилазой слюнные железы поджелудочная и кишечный сок 12-перстной кишки.

Амилаза поступает в кровь главным образом из этих органов.

Кроме того, фермент содержится в фаллопиевых трубах, кишечнике, печени, почках, легких, жировой ткани.

Слюна — первый пищеварительный сок. У взрослого человека за сутки ее образуется 0,5—2 л. В слюне имеются белки, в том числе белковое слизистое вещество —муцин. 
Пищевой комок, увлажненный слюной, благодаря муцину становится скользким и легко проходит по пищеводу.

Основными ферментами слюны являются  амилаза  (птиалин) и мальтаза, которые действуют только в слабощелочной среде.
Амилаза расщепляет крахмал (полисахарид) до мальтозы (дисахарид).
Мальтаза действует на мальтозу и сахарозу и расщепляет их до глюкозы.
Благодаря наличию в слюне лизоцима она обладает бактерицидными свойствами и предупреждает развитие кариеса.

Поджелудочная железа расположена в брюшной полости позади желудка, состоит из головки, тела и хвоста, выполняет внешне- и внутрисекреторную функции. Примерно 90% клеток железы - ацинарные клетки, 10% - островковые клетки (клетки Лангерганса).

В островках имеется 3 типа клеток:

α-клетки - вырабатывают глюкагон,
β-клетки - инсулин
γ-клетки - соматостатин.

Внешнесекреторная активность направлена на синтез пищеварительных ферментов, секрецию бикарбонатов, ионов натрия, хлора и калия. У здорового человека в сутки выделяется 1,5-3 л панкреатического сока с рН 8,0.

Количество панкреатического сока у человека составляет 1,5-2 л в сутки. Реакция его щелочная (рН 8,0-8,5), поскольку в нем содержится большое количество гидрокарбонатов.
Сок поджелудочной железы богат белками (до 10%). Это в основном ферменты, действующие на белки, жиры и углеводы. Протеолитические ферменты, трипсиноген, хемотрипсиноген, прокарбокси-полипептидаза, образуются в ацинарных клетках железы в неактивной форме. 

Активирует трипсиноген фермент энтерокиназа, которая продуцируется клетками слизистой оболочки  12-перстной кишки.
Активный трипсин активирует хемотрипсиноген, в хемотрипсин, а прокарбоксиполипептидазу - в карбоксиполипептидазу.
В соке поджелудочной железы есть и другие протеолитические ферменты - эластазы, нуклеазы. Протеолитические ферменты гидролизуют белки до пептидов и аминокислот.
Амилолитический фермент α - амилаза гидролизует крахмал и гликоген до олиго-, ди-и моносахаридов.

Липолитические ферменты - липаза, фосфолипаза - гидролизуют жиры и фосфолипиды до жирных кислот и глицерина Гидролиз жиров усиливается в присутствии солей желчных кислот и Са (2+).
Значение сока поджелудочной железы в том, что под его влиянием гидролизуются белки и жиры. Если перевязать проток железы, то будет усваиваться лишь 40% жиров и 50% белков (до перевязки усваивалось соответственно 94 и 92%).

Какова функция
печени в пищеварении?

Печень самая крупная железа у человека. Ее масса равна 1200—1500 г, что составляет 1/50 часть массы тела.
Гепатоциты печени образуют желчь (холерез), состоящую из воды, желчных кислот и билирубина. Желчь по правому и левому печеночному протоку попадает в общий печеночный проток, а затем через пузырный проток в полость желчного пузыря.
Холерез протекает непрерывно, но ночью этот процесс приостанавливается.

Состав желчи и ее значение

Желчь продуцируется клетками печени и по желчным капиллярам продвигается к желчным ходам, которые сливаются в один общий желчный проток. По нему желчь поступает в 12-перстную кишку, сюда же по пузырному протоку поступает желчь из желчного пузыря.

Часть компонентов желчи выводится из организма с калом, другая – по воротной вене вновь возвращается в печень, а третья поступает в общий круг кровообращения и принимает участие в различных физиологических процессах.

Желчь связывает пепсин, эмульгирует жиры, активизирует липазу, подавляет развитие патогенных микробов и стимулирует рост полезной микрофлоры. При снижении мукоидных веществ и белков в ЖП возникает дисколлоидное состояние, когда кристал- лизируются растворимые вещества –т.е камнеобразованию

Без желчи переваривание в ДПК неполноценно:
Желчь эмульгирует жиры для расщепления их липазой ПЖЖ;
Желчь способствует всасыванию жиров и жирорастворимых витаминов;
В присутствии желчи усваивается витамин К, необходимый для синтеза в печени факторов свертывания крови;
Желчь стимулирует секрецию соков кишечника, поджелудочной железы, желудка, усиливает перистальтику кишок.

ДПК - отдел тонкой кишки, который берет начало от желудка. Свое название получила от длины в среднем равной 12 поперечникам пальцев. ДПК имеет подковообразную форму, но встречаются кольцевидная и V-образная формы. Длина 12- перстной кишки составляет 25-30 см, а ширина - 4-6 см, ее вогнутый край окружает головку поджелудочной железы. ДПК - важный орган пищеварения, в него впадают протоки больших пищеварительных желез (печени и поджелудочной железы) и образуется собственно кишечный сок

Состав и значения кишечного сока

В слизистой ДПК образуются гормоны: секретин, панкреозимин-холецистокинин, и ферменты: хемотрипсиноген, трипсиноген, протеазы, амилазы. Кишечный сок вырабатывает ферменты, действующие на все классы химических соединений: белки, жиры, углеводы, нуклеиновые кислоты. В слизистой кишечника, ферменты осуществляют процессы пристеночного (пищеварения.  

Белки и полипептиды расщепляются трипсином, энтерокиназой и пептидазой. Нуклеопротеиды метаболизируются нуклеазой. Углеводы перевариваются амилазой, мальтазой, сахаразой и лактазой. Жиры расщепляются липазой. Значительная часть ферментов попадает в ДПК из поджелудочной железы. 

Разработано несколько способов извлечения дуоденального содержимого:
*трёхмоментное дуоденальное зондирование с выделением порций А, В, С; *многомоментное зондирование с получением 5 фаз желчевыделения; *хроматическое дуоденальное зондирование, позволяющее более точно получить пузырную желчь; *гастродуоденальное зондирование с применением 2хканального  зонда и одновременным извлечением желудочного содержимого

Охарактеризуйте трехфазный метод

Дуоденальное зондирование осуществляют  тонким резиновым зондом с оливой на конце. Длина зонда 1,5 м, метки через каждые 10 см. Зонд вводят утром натощак, в сидячем положении до метки 0,45-0,5 м.

Затем пациента укладывают на кушетку на правый бок, подложив под поясницу валик, чтобы нижняя часть туловища была приподнята. Когда зонд дойдет до метки 0,8-0,9 м. свободный конец зонда опускают в пробирку штатива, расположенного ниже изголовья пациента.            

1-я порция вытекает самостоятельно – это порция «А» – содержимое двенадцатиперстной кишки.
Она представляет собой смесь желчи, секретов поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и небольшого количества желудочного сока. Порция «А» собирается в течение 10-20 минут, в количестве 25-35 мл

2-я порция «В» пузырная желчь собирается через 15-20 минут в количестве 30-60 мл. после введения через зонд тёплого желчегонного средства, вызывающего сокращение и опорожнение желчного пузыря (33% сульфат магния) можно пептон, сорбит, или оливковое масло.

3-я порция «С» собирается за 10-15 мин. после прекращения истечения пузырной желчи – это печёночная желчь, вытекает пока олива находится в ДКП

Характеристика фракционного метода зондирования

Первая фаза - выделение дуоденального содержимого (порция А) с момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения одного из холецистокинетических средств.
Вторая фаза - это фаза полного прекращения выделения желчи вследствие спазма сфинктера Одди, вступающего в результате введения холецистокинетического средства
Третья фаза - это выделение золотисто-желтого содержимого внепеченочных желчных протоков, которое продолжается 3-4 мин. Выделяющаяся при этом желчь также относится к порции A (A1).
Четвертая фаза - опорожнение желчного пузыря и выделение густой пузырной желчи темно-желтого или коричневого цвета (порция В).
Пятая фаза - после прекращения выделения темной пузырной желчи через зонд вновь начинает выделяться желчь золотисто-желтого цвета (порция С).

1. Сахарифицирующие (редуктометрические), основанные на исследовании образующихся из крахмала сахаров по редуцирующему действию глюкозы и мальтозы.
2. Амилокластические, базирующиеся на определении остатка нерасщепленного крахмала:
а) По степени интенсивности его реакции с йодом. Эти методы более чувствительны и специфичны, но точность их во многом зависит от качества крахмала и оптимизации условий определения;
б)по вязкости суспензии крахмала, не отличаются высокой точностью и сейчас не применяются

3. Методы с применением хромогенных субстратов
Методы основаны на использовании комплексов субстрат‑краситель, которые под действием α‑амилазы распадаются с образованием водорастворимого красителя

В этих методах активность α –амилазы определяют по скорости увеличения накопления НАДФН при длине волны 340 нм.

4. Методы с использованием УФ – спектрометрии

Для определения уровня α-амилазы крови используется биохимический анализ крови из вены. Забор крови производится утром натощак (накануне перед сдачей анализа следует избегать употребления острой и жирной пищи).
Нормальные величины.
Сыворотка крови: 3,3-8,9 мг/(с • л), Моча: до 44 г/л.
Дуоденальное содержимое: 1,7-4,4 г/(с • л).
α-амилаза сыворотки крови стабильна в течении 1 нед. при комнатной температуре, 2 мес. при температуре 2-8°С.
Фермент в моче стабилен в течении 2 сут. при комнатной температуре и нескольких месяцев при температуре 2-8°С.

Крахмал —> амилодекстрины —> эритродекстрины —> охродекстрины —> мальтотетрозы —> мальтотриозы —> мальтоза

а) Подготовка студентов к самостоятельной аудиторной работе:
проведение инструктажа по выполнению заданий;
разбор алгоритмов действий выполняемых методов исследования (Приложение 2,2а);
демонстрация практических умений и навыков преподавателем;
отработка практических навыков;
б) Студенты разбиваются на пары и отрабатывают практические навыки на рабочих местах;
Заполнение немой таблицы: «Макроскопическое и микроскопическое исследование дуоденального содержимого (Приложение 3);
г) Клинико-диагностическое значение показателей дуоденального исследования и α-амилазы сыворотки крови при заболеваниях ЖКТ:
микропрезентации студентов (Приложение 4, 4а).

Принцип метода.
Базируется на колориметрическом определении концентрации крахмала до и после его ферментативного гидролиза. α -амилаза гидролизует расщепление крахмала с образованием конечных продуктов, не дающих цветной реакции с йодом. Об активности α -амилазы судят по уменьшению интенсивности окраски, измеряемой на ФЭКе или спектрофотометре.

Ход определения

Макроскопическое исследование включает: определение объема, цвета, прозрачности, консистенции, относительной плотности, реакции – рН.
Микроскопическое исследование включает: (приготовление и изучение нативного препарата порций А, В, С.)

Клинико-диагностическое значение определения активности альфа-амилазы в крови и моче

Причины повышения активности а-амилазы плазмы или сыворотки крови.

Перитонит. При перитоните все органы брюшной полости, включая поджелудочную железу, подвергаются раздражению и воспалительным изменениям. Такие изменения повышают активность клеток поджелудочной железы, что приводит к повышению уровня амилазы в анализе крови.
Сахарный диабет. При сахарном диабете происходят системные нарушения обмена веществ, в том числе – обмена углеводов. Таким образом, не вся амилаза вырабатываемая организмом будет рационально расходоваться на превращения крахмала в олигосахариды, что приведет к увеличению ее количества в крови.
Почечная недостаточность. Так как амилаза выводится из организма через почки, недостаточная их функция вызовет задержку и повышение количества фермента в крови.

Острый или хронический панкреатит.
Киста, опухоль или камень в просвете поджелудочной железы.
Эпидемический паротит.

Причины уменьшения количества амилазы в крови (снижением уровня амилазы крови считают цифры менее 100 ед/л для альфа-амилазы):
Гепатиты
Опухоли поджелудочной железы.
Муковисцидоз

Клинико-диагностическое значение исследования физических свойств порций желчи

Порция «С»

В норме желчь почти не содержит клеточных элементов, иногда встречается небольшое количество кристаллов холестерина.
Слизь  в виде комочков говорит о катаральном воспалении желчевыводящих протоков или о дуодените.
Лейкоциты свидетельствуют о воспалении.
Эозинофилы о глистной инвазии, аллергии.
Эпителий о холециститах, холангитах, дуоденитах.
Клетки злокачественных новообразований в порции «А» - рак печени или ее протоков, поджелудочной железы, 12-перстной кишки.
Кристаллы холестерина скапливаются при желчнокаменной болезни вместе с микролитами.
Вегетативные формы лямблий, яйца гельминтов – при паразитарных заболеваниях.

Холецистит

Холецистит — воспаление желчного пузыря.
Самое распространенное заболевание.

Острый холецистит - при попадании инфекции гематогенным путем (кишечная и паракишечная палочки, стрепто- и стафилококки, анаэробные микробы, вирус гепатита).
Инфекция заносится в желчный пузырь восходящим путем из кишок или лимфогенно, при нарушении кровообращения, камня в желчном пузыре, застое желчи.
Забрасывание ферментов поджелудочной железы может вызвать ферментативный холецистит. Характерны появление лейкоцитоза со сдвигом лейкограммы влево, увеличение СОЭ.
Физические свойства желчи: мутная, много слизи, ее относительная плотность повышена, реакция кислая, белок повышен.
При микроскопии в случае в комках слизи много эпителиоцитов желчного пузыря, детрит
Различают катаральный, гнойный, флегмонозный и гангренозный холецистит.

Развивается самостоятельно от бактериохолии (кишечной палочки, стрепто- и стафилококка, протея, синегнойной палочки, энтерококка, палочки дизентерии и брюшного тифа), застой желчи, аллергия к микрофлоре.
При дуоденальном зондировании выявляют дискинетические расстройства гипо- и атонического типа.
Пузырная желчь темная, иногда зеленоватая, мутная, с большим количеством слизи. Эозинофилы встречаются при аллергическом холецистите.
При микроскопии обнаруживают билирубинаткальция, микролиты, кристаллы холестерина.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в печени, желчном пузыре, желчных протоках.

Предрасполагающими факторами ЖКБ   являются заболевания, обусловленные нарушением обмена веществ (ожирение, атеросклероз, подагра), наследственная предрасположенность, застой желчи (при дискинезии, нерегулярном питании, малоподвижном образе жизни, усиленном гемолизе). Избыточное употребление пищи, богатой липидами и холестерином, способствует нарушению холестеринового обмена. Перенесенные заболевания печени и желчных путей — инфекционный гепатит, хронический холецистит, при снижении мукоидных веществ и белков в желчи вызывает дисколлоидное состояние, что способствует кристаллизации растворенных веществ, то есть камнеобразованию.

Различают холестериновые, пигментные и смешанные желчные камни. Наиболее часто встречаются смешанные камни, центром которых является белковая основа; в состав камней входят холестерин, билирубин и кальций.

При дуоденальном зондировании (вне периода желчной колики) получить пузырную желчь не удается, желчь в порциях A и C содержит слизь, детрит и в большом количестве кристаллы холестерина, кальция билирубинат, микролиты.
При полной закупорке желчного пузыря - пузырной желчи не получают. Закупорка общего желчного протока приводит к развитию механической желтухи.

Эпидемический паротит

Или свинка – это вирусное заболевание околоушной слюнной железы характеризующееся повреждением клеток с выходом амилазы в кровь.

Симптомы: повышение температуры, сухость во рту, боли в области уха, при разговоре и жевании.
Встречается в детском возрасте

Язвенная болезнь — это хроническое заболевание, для которой характерно наличие периодов ремиссии и обострения; сопровождается образованием язвы (повреждение слизистой оболочки) в желудке или двенадцатиперстной кишке при воздействии агрессивных факторов.

К факторам агрессии относят:
повышенную секрецию соляной кислоты и пепсина
травмы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
нарушение моторики (механическая обработка пищи);
нарушение механизма антродуоденального кислотного тормоза (нарушение регуляции рН в желудке и двенадцатиперстной кишке, что приводит к его чрезмерному понижению);
хеликобактерная инфекция - микроорганизм Helicobacter pylori представляет собой спиралевидную ацидофильную бактерию, живущую на слизистой оболочке желудка.
Продукты жизнедеятельности бактерии Helicobacter pylori активируют чрезмерную выработку соляной кислоты.

К факторам защиты относят:
защитный слизистый барьер (нерастворимая слизь - препятствует проникновению соляной кислоты и пепсина вглубь слизистой оболочки и удерживает щелочной бикарбонат);
активная регенерация поверхностного эпителия (клетки слизистой оболочки желудка обновляются раз в 3-5 суток, благодаря чему процесс заживления ран на слизистой оболочки проходит очень быстро);
необходимый уровень кровоснабжения слизистой оболочки (обеспечивает активную регенерацию поверхностного эпителия и вымывает ионы водорода предотвращая образование избытка соляной кислоты);
антродуоденальный кислотный тормоз (при снижении рН в желудке до 2-2,5 запускается механизм снижения выделения соляной кислоты);
секреция щелочного бикарбоната кальция из клеток поджелудочной железы и желчных протоков (нейтрализует свободные ионы водорода, что уменьшает образование соляной кислоты).

У 100% пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и у 80% - с язвой желудка была обнаружена Helicobacter pylori.

Поверхности клеток, выстилающих желудок, содержат белок.
Ускоряющий распад белков фактор действует как рецептор для бактерий.

Бактерии, вызывают язвы таким образом: форма штопора Helicobacter Pylori дает им возможность проникать в слизистый слой желудка или двенадцатиперстной кишки, так что они могут прикрепляться к подкладке.

H. Pylori выживает в сильно кислой среде.
Хеликобактер стимулирует увеличение и высвобождение гастрина. что содействуют повышению секреции соляной кислоты, это
повреждает слизистую оболочку кишечника, и вызвает язву. H. Pylori снижает иммунные факторы в органе, поэтому не выявляются бактерии, что приводит к воспалениям, даже без вторжения в слизистую оболочку.

Патологическое влияние Helicobacter pylori на слизистую 12-перстной связано с уменьшением выделения амилазы и выделением фермента — уреазы, который расщепляет мочевину содержащуюся в пищевых продуктах, до аммиака.
При исследовании желчи выявляют мутную с хлопьями или кровавую порцию А, микроскопически видны лейкоциты и эритроциты в большом количестве с эпителием желудка и 12-перстной кишки.

Симптомы заболевания: боль в верхней части живота, особенно беспокоящая человека натощак - боль может не выявляться неделями и даже месяцами, но затем появляется снова, иногда у больного возникает рвота.

Гепатиты острой и хронической формы 

При гепатитах происходит нарушение углеводного обмена, что влечет за собой повышение нагрузки на ферментативные системы организма, в том числе и на амилазу. Поджелудочная железа вырабатывает достаточное количество фермента, но, впоследствии начинает замедлять процесс синтеза амилазы, что отразится ее низким количеством в анализе крови.

При дуоденальном исследовании в порции А – уменьшена или отсутствует, бледно-желтого цвета, мутная.
Порция С - бледно-желтая с хлопьями кислой реакции и с повышенной плотностью. При микроскопии большое количество слизи и лейкоцитов.

Камни в поджелудочной железе — патология, которая в медицине известна под названием «панкреолитиаз». -

Камни поджелудочной железы встречаются сравнительно редко. Образование камней в протоках железы или диффузное отложение солей в ее паренхиме может быть самостоятельным заболеванием или вторичным в результате ранее перенесенной болезни поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, кисты, опухоли и др.).

камни в протоке поджелудочной железы – нарушают отток амилазы из поджелудочной железы, что приводит к попаданию ее в кровь.
В свою очередь, повышение амилазы в крови способствует ее выделению почками с мочой (амилаза появляется и в моче). Амилаза является ценным показателем повреждения поджелудочной железы.

Повышается уровень активности амилазы в моче и крови

Вследствие расстройство внешней секреции поджелудочной железы, выражающейся в уменьшении или прекращении поступления сока железы в кишечник – порция А уменьшается или отсутствует. Под микроскопом видны кристаллы микролитов.
Отсутствие панкреатического сока в кишечнике сказывается главным образом на переваривании жиров, большая часть которых при этом не усваивается. Переваривание белков также страдает, хотя и в меньшей степени, на переваривание углеводов отсутствие сока поджелудочной железы существенного влияния не оказывает. Указанные нарушения в переваривании пищевых веществ ведут к вторичному расстройству функции кишечника и к поносам.

Общий клинический анализ крови для обнаружения признаков воспаления по количеству лейкоцитов, увеличению СОЭ и другим показателям.
Биохимический анализ: уровень а-амилазы в крови с тяжестью панкреатита не коррелирует, поэтому делают анализ мочи на амилазу
Анализ дуоденального содержимого указывает на лейкоцитоз в порции А, изменяются цвет (бледно-желтый, мутный), плотность ниже нормы, реакция кислая.
Анализ кала на наличие не переваренной клетчатки и физические свойства.
УЗИ органов брюшной полости для выявления изменения

при котором происходит перерождение ее ткани, что исключает секрецию амилазы.
При дуоденальном исследовании незначительно снижается выделение порции А с примесью крови.
При микроскопии выявляют атипичные клетки в порции А.

Муковисцидоз 

Муковисцидоз (кистозный фиброз) - наследственное заболевание, сопровождающееся нарушением функций многих желез, которые начинают вырабатывать патологический секрет, что в результате приводит к поражению пищеварительного тракта и легких.

Это самое распространенное среди известных наследственных заболеваний. Каждый 20-й житель планеты является носителем дефектного гена. Рождение больного ребенка возможно на 25%, если оба родителя являются носителями генетического дефекта.Слово «муковисцидоз» происходит от латинских слов mucus — «слизь» и viscidus — «вязкий». Это название означает, что секреты (слизь), выделяемые различными органами, имеют слишком высокую вязкость и густоту. В результате страдают все эти органы: бронхолегочная система, поджелудочная железа, печень, железы кишечника, потовые и слюнные железы, половые железы.

В легких из-за скапливающейся вязкой мокроты развиваются воспалительные процессы. Нарушается вентиляция и кровоснабжение легких. Возникает мучительный кашель — это один из постоянных симптомов болезни. Легкие легко инфицируются, чаще всего стафилококком или синегнойной палочкой. У больных развиваются повторяющиеся бронхиты и пневмонии, иногда уже с первых месяцев жизни. 

Нередко имеется деформация пальцев рук (барабанные палочки) и ногтей (часовые стекла), как следствие тяжелой хронической гипоксии.

Вы можете себе представить, что значит жить, не снимая противогаза? Противогаза, который с каждым днем работает все хуже и хуже. Примерно так живут больные муковисцидозом. Их легкие работают лишь на 25%.

Существует несколько форм муковисцидоза:

лёгочная форма
кишечная форма
смешанная форма


Встречаются также и другие формы болезни…

Характеризуется диспептическим синдромом с типичным стулом (полифекалия, стеаторея, креаторея ).
Это связано с выраженной ферментативной недостаточностью поджелудочной железы- дефицитом липазы, трипсина, амилазы.
Из других клинических проявлений может быть выпадение прямой кишки, гастроэзофагальный рефлюкс.

Больные муковисцидозом не заразны и умственно совершенно полноценны. Среди них много по-настоящему одаренных и интеллектуально развитых детей. Они особенно успешно занимаются делами, которые требуют покоя и сосредоточенности — изучают иностранные языки, много читают и пишут, занимаются творчеством, из них получаются замечательные музыканты, художники.

Больные муковисцидозом могут создавать семьи. Если второй супруг не является носителем дефектного гена, такие пары могут иметь здоровых детей. Основу лечения составляет диетотерапия

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
Ситуационные задачи

1. Больной поступил в клинику с диагнозом: «острый панкреатит».
Активность каких ферментов в сыворотке крови будет повышена по сравнению с нормой:
А) аланинаминотрансферазы
Б) a-амилазы
В) лактатдегидрогеназы
Г) глутаматдегидрогеназы
Д) липазы.

Ответ:
А) аланинаминотрансферазы
Б) a-амилазы
Г) глутаматдегидрогеназы

 2.. При биохимическом исследовании крови больного получили следующие результаты:
Фермент Активность (ммоль/ ч · л)
Щелочная фосфатаза 0,75
АлТ 4,5
АсТ 0,45
Нарушение функции какого органа можно предположить у обследуемого?

Ответ:
АлАТ - не только при заболеваниях печени, но и при проблемах с другими органами. Однако чаще всего именно болезни сердца и печени приводят к повышению этого показателя.
Перечень болезней, для которых АЛТ повышен, таков: цирроз, опухолевые образования в печени, желтуха, дистрофия жировая в печени, гепатит, отмирание клеток, панкреатит, проблемы печени при беременности, повреждение печени из-за токсикологического поражения, некоторые инфекционные заболевания, миопатия, инфаркт миокарда, миокардит, переломы костей, разрывы мышц.
Некоторые вещества и препараты также приводят к тому, что АЛТ повышается.

3. Пациент поступил в клинику с диагнозом: «острый панкреатит». При лабораторной диагностике этого заболевания регистрируются следующие признаки, кроме:

А) усиление активности альфа-амилазы в крови начинается через 3-12 часов после начала болезни
Б) активность сывороточной альфа-амилазы достигает максимума через 20-30 часов от начала болезни
В) повышение амилазокреатининового клиренса
Г) диагностическое значение роста активности альфа-амилазы мочи выше, чем изменение этого показателя в крови
Д) увеличение активности креатинфосфокиназы в первые сутки заболевания.

Ответ:
Д) увеличение активности креатинфосфокиназы в первые сутки заболевания.

ЗАДАЧА № 4. В две колбы взято по 5 мл желудочного сока. При добавлении индикаторов в первую колбу - цвет стал желтым; во второй- цвет стал фиолетовым.
Задания:
Какие индикаторы использованы?
Перечислите свойства индикаторов.
Каким методом проводится титрование?
Перечислите дополнительные исследования желудочного сока.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 4.
0,5% спиртовый раствор диметиламидоазобензола, 1% спиртовый раствор фенолфталеина, 1% водный раствор ализаринсульфоновокислого натрия
Фенолфталеин в кислой среде бесцветный, в щелочной - малиновый, диметламидоазобензол при наличии свободной соляной кислоты - малиновый, при отсутствии- оранжево-желтый, ализарин в кислой среде - желтый, в щелочной - фиолетовый.
Титрование и расчет кислотности проводится по методу Тепфера.
Исследование на молочную кислоту по методу Уффельмана, определение пепсина по Туголукову, определение дефицита соляной кислоты, микроскопическое исследование желудочного содержимого

игра: «лаборант – старший лаборант»
ЗАДАЧА № 5.
В лабораторию поступила желчь, полученная трехфазным методом: в количестве 80 мл, темно-оливкового цвета, вязкой консистенции, относительная плотность 1,045.
Задания:
Какая порция желчи поступила для исследования?
О чем свидетельствуют данные физические свойства желчи?
Какие еще исследования желчи необходимо провести?
Какой метод исследования желчи более информативен? Почему?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 5.
Для исследования поступила желчь порции «В».
В норме цвет желчи порции «В» оливковый, количество 30-60 мл, относительная плотность 1016-1034, консистенция вязкая. Данные физические свойства свиде-тельствуют о патологическом сгущении желчи в желчном пузыре, воспалительных процессах желчевыводящих путей. Наблюдается при холециститах, атонии желчного пузыря, спазме сфинктера Одди, ЖКБ, дискинезия гипотоническая.

А) необходимо провести биохимическое исследование желчи:

Б) необходимо провести микроскопическое исследование. Обратить внимание на наличие клеточных элементов (клетки цилиндрического эпителия, лейкоцитов), кристаллических образований, паразитов.
4. Более информативный и достоверный метод исследования желчи МФДЗ (многомоментное фракционное дуоденальное зондирование). При этом методе получаем дополнительную информацию - о динамике выделения желчи.

ЗАДАЧА № 6. игра: «лаборант- практикант»
Для титрования взято 5 мл профильтрованного желудочного сока. После добавления индикаторов цвет желудочного сока стал желтым.
Задания:
Какие индикаторы были добавлены?
Назовите свойства этих индикаторов.
О чем свидетельствует данная окраска желудочного сока?
Какое диагностическое значение имеет полученный результат?
Какой метод титрования нужно применить в данном случае?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 6.
Для определения кислотности желудочного сока были добавлены индикаторы: 1% спиртовой раствор фенолфталеина и 0,5% спиртовый раствор ДАБ.
1% раствор фенолфталеина служит индикатором на общую кислотность, в кислой среде он бесцветный, в щелочной - малиновый. 0,5% р-р ДАБ служит индикатором на свободную НС1. В кислой среде он красный, в щелочной - желтый.
Данная окраска Ж\С свидетельствует об отсутствии свободной НС1, ахлоргидрии
Наблюдается при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью, злокачественных новообразованиях.
Для титрования данного желудочного сока нужно применить метод Тепфера - для точного установления всех кислых валентностей.

ЗАДАЧА № 7. игра: «Лаборант – врач лаборатории» В нативных препаратах желчи, приготовленных из слизи порции «А» обнаружены круглые клетки больше лейкоцитов, расположенных группами.
Задания:
Какие элементы найдены в желчи?
Присутствуют ли эти элементы в норме?
О чем свидетельствует появление данных элементов?
Перечислите правила микроскопии желчи.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 7.
В желчи найдены лейкоцитоиды.
В норме лейкоцитоидов в желчи нет.
Лейкоцитоиды представляют собой округлившиеся в результате дистрофии клетки цилиндрического эпителия 12-перстной кишки. Наблюдаются при усиленном выделении пузырной желчи в 12-перстную кишку, при механической желтухе, у молодых людей с повышенной нейрогуморальной раздражимостью, при дуодените или язвенной болезни.
Микроскопическое исследование необходимо проводить сразу после получения порций желчи, во избежание лизиса элементов желчи. При необходимости сохранения биоматериала в течение 1-2 часов его консервируют 10% нейтральным формалином, 10% ЭДТА. Желчь микроскопируют: вначале под малым увеличением (окуляр x7, объектив x 8), затем под большим (окуляр x 7, объектив x 40). Диафрагма сужена, конденсор опущен или слегка приподнят.

В препарате приготовленного из комка слизи дуоденального содержимого, выявлены лейкоциты, альвеолярные макрофаги, клетки разрушенного цилиндрического эпителия. Назовите происхождение слизи: а) из бронхов;
б) из ротовой полости
в) из 12-перстной кишки

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 8: а) из бронхов

В нативном препарате приготовленного из слизи, что плавало на поверхности желчи выявлено много плоского эпителия, лейкоцитов и бактерий.
Назовите происхождение слизи:
а) из бронхов;
б) из ротовой полости
в) из 12-перстной кишки

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 9: б) из ротовой полости

Больному 27 лет, в течение 3 лет страдает от боли в правом подреберье. Раньше не зондировался. При микроскопии порции А выявили большое количество кристаллов холестерина, кальция билирубината и желчных кислот. Какой диагноз можно поставить больному по этим данным?
а) мочекаменная болезнь;
б) желчнокаменная болезнь;
в) панкреатит.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 10: б) желчнокаменная болезнь.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП Приготовиться ктестовому контролю по темам: «Исследование дуоденального содержимого» и «Ферменты»

Ответы к тестовому контролю” ЖКТ”

Ответы к тестовому контролю «ферменты»

- оценка «5» выставляется за правильное решение 47-50 заданий;
- оценка «4» выставляется за правильное решение 37-46 заданий; ;
- оценка «3» выставляется за правильное решение 26-36 заданий

1. Ваш пищеварительный тракт представляет собой 9-метровую трубу, которая начинается во рту и заканчивается анальным отверстием
.2. В тонкой кишке столько складок, вплоть до самых микроскопических, что общая площадь её поверхности составляет 250 квадратных метров. Этого достаточно, чтобы покрыть теннисный корт.
3. Пищеварение начинается еще до того, как вы что-то съели. Вид и запах еды запускает слюноотделение и выработку пищеварительных соков. Как только первый кусочек попадает вам в рот, все системы пищеварения начинают активно работать.

4. Древнеримский медик Гален считал желудок одушевленным существом внутри нас, который «способен чувствовать пустоту, что стимулирует нас искать пищу».
5. Нам требуется около 72 часов, чтобы переварить праздничный ужин. Первыми переварятся углеводы, такие как различные пироги и выпечка. Затем наступит очередь сухого пережаренного белка (жареная курица), и дольше всего займут жиры, включая соусы и взбитые сливки с торта.
6. Человек съедает в среднем около 500 кг еды в год.

7. Рот имеет нейтрализующую функцию. Он либо охлаждает, либо подогревает еду до температуры, которая приемлема для остального пищеварительного тракта.
8. Каждый день мы вырабатываем около 1,7 литров слюны. Количество слюны регулируется автономной нервной системой, что означает, что процесс происходит автоматически. Вот почему у нас слюна вырабатывается при одном лишь виде, запахе или мысли о еде.
9. Мышцы пищеварительных органов сокращаются волновыми движениями и этот процесс называется перистальтика. Именно благодаря этому еда попадет в желудок человека, даже если он будет есть, стоя на голове.

10. У желудка огромная вместимость. В среднем желудок взрослого может выдержать около 1 литра еды.
11. Чтобы переварить еду тоже нужны калории, что составляет от 5 до 15 процентов наших энергозатрат. Больше всего энергии требуется для переваривания белков и алкоголя.
12. Пикацизм или извращенный аппетит — это нарушение питания, при котором у человека развивается потребность есть несъедобные вещи, такие как краска, мел и грязь. Она проявляется у 30 процентов детей, и причина её не известна. Есть предположения, что во всем виновен недостаток каких-то минералов.

13. Основной пищеварительный сок — соляная кислота, которая может растворить метал, однако пластиковые игрушки, карандаши и волосы выходят на другом конце пищеварительного тракта практически в неизменном виде.
14. Что будет если проглотить жвачку? Существует миф, что жвачка остается в желудке 7 лет, прежде, чем будет переварена. Это неправда. Наш организм действительно не может переварить жвачку, но она выйдет вместе со стулом относительно неизменной. В очень редких случаях большое количество жевательной резинки и запор может привести к закупорке в кишечнике.

15. Большая часть гормона серотонина — основного гормона настроения — производится не в голове, а в желудке.
16. При панкреатите ваше тело начинает буквально пожирать вас изнутри. Боль, которая при этом возникает, связана с тем, что ферменты переваривающие жир, просачиваются из протока поджелудочной железы к другим тканям, что фактически вас разъедает.
17. Вода, ферменты, основные соли, слизь и желчь создают около 7,5 литров жидкости, которая попадает к нам в толстую кишку. И только около 6 столовых ложек из всей этой смеси выходит.

18. Печень является лабораторией нашего тела. Она выполняет более 500 разных функций, включая хранение питательных веществ, фильтрацию и обработку химических веществ в еде, выработку желчи и многие другие.
19. Самая громкая отрыжка, которая была зафиксирована, составляла 107,1 децибел, что можно сравнить с громкостью бензопилы. Ее обладателем стал британец Пол Ханн который продемонстрировал свои способности на телевидении.
20. Метеоризм или кишечные газы являются смесью проглоченного воздуха, газа, производимого в результате реакции в желудке и газом, вырабатываемым бактериями в пищеварительном тракте. Эта смесь состоит из азота, кислорода, углекислого газа, водорода и метана.

1 . Выучить лекции по теме «Копрограмма»
2. В дневник переписать алгоритм определения «Физические свойства кала» (Приложение 8)
3. Составить вопросники по лекции № 3.10.