Особенности гемодинамики у пациентов ,болеющих гипертонической болезнью до и после оперативного вмешательства

Областной форум научной молодежи «Шаг в будущее» Двадцать первая областная научная конференция молодых исследователей «Шаг в будущее» 1 Особенности гемодинамики у пациентов ,болеющих гипертонической болезнью до и после оперативного вмешательства Костромская область, Шарьинский район, г. Шарья  Авторы: Шишкин Александр Владимирович ОГБПОУ Шарьинский медицинский колледж    Научный руководитель: Смирнова Людмила Олеговна , Заведующая практическим обучением   Шарьинского медицинского колледжа 2 Оглавление План исследования..............................................................................................5 Глава 1. Гемодинамика .......................................................................................6 Основные гемодинамические показатели..........................................................6 1.1.Основные гемодинамические показатели....................................................6  1.1.1 Объемная скорость движения крови........................................................6 1.1.2 Линейная скорость движения крови ........................................................6  1.1 .3. Сопротивление сосудистой системы .....................................................7  1.1.4.Давление крови в сосудах.........................................................................7  1.1. 5.Пульс..........................................................................................................8 ...................................................................................................................................9 Глава 2 .Эпидуральная анестезия.......................................................................9 2.1 Принцип и механизм действия эпидуральной анестезии............................9 2.2 Применение эпидуральной анестезии........................................................10 2.3 Противопоказания для эпидуральной анестезии......................................11 2.4 .Последствия и осложнения эпидуральной анестезии..............................11 Глава 3. Общая анестезия..................................................................................12 3.1 Клиническое применение............................................................................13 3.2 Классификация общего наркоза.................................................................14 3.3Виды наркоза.................................................................................................14 3.4 Осложнения общего наркоза.......................................................................15 3.5 Абсолютные противопоказания..................................................................16 Глава 4.Исследование гемодинамических показателей..................................18 до и после операции...........................................................................................18 Заключение.........................................................................................................41 Список использованной литературы:...............................................................42 Приложения........................................................................................................44 2 3 3 Аннотация 4 Артериальная   гипертония   (АГ),   по   оценке   экспертов   ВОЗ,   сохраняет   позиции ведущего   сердечно­сосудистого   (СС)   фактора   риска   и   остается   одной   из   наиболее актуальных проблем здравоохранения. По данным эпидемиологических исследований, ее распространенность в мире достигает 26 %. В России и других развитых странах ввиду старения населения, несмотря на все усилия медицины, к 2025 г. эксперты прогнозируют увеличение роста заболеваемости АГ до 29,2 %. В настоящее время пятую часть населения составляют   лица   пенсионного   возраста,   около   11   %   (3,2   млн)   –   старше   80   лет,   что естественно сказывается на численности АГ .В пожилом и старческом возрасте частота встречаемости АГ превышает 40– 50 % .   За последние 10 лет возросло количество оперативных вмешательств   ,вследствие чего       возросло   количество   различных   методов   анестезии   для   людей,   страдающих гипертонической болезнью. Объектная область: Хирургия.  Объект исследования: гемодинамические показатели      Предмет   исследования:   особенности     изменения   гемодинамических   показателей     до   и послеоперационном периоде у гипертоников  Гипотеза: При эпидуральной анестезии не происходит медикаментозного угнетения работы головного мозга. Цель:   Изучить   изменение   основных   гемодинамических   показателей   у   пациентов   с гипертонической болезнью до и после оперативных вмешательств  Методыисследования:       1. Анализ существующих источников информации по рассматриваемой проблематике (метод научного анализа).      2.Обобщение и синтез точек зрения, представленных в источниках информации (метод научного синтеза и обобщения).       3. Метод статистических данных.       4. Метод визуализации данных. 4 5 План исследования 1. Изучить основные гемодинамические показатели.  2.Изучить   теоретический   материал   об   эпидуральной   анестезии. 3. Изучить теоретический материал об общем наркозе      .     4.Изучить   особенности   гемодинамических   изменений     послеоперационном   периоде,   у пациентов,   страдающих   гипертонической     болезнью     после   использования   общего   и местного  наркоза. 5 6 Глава 1. Гемодинамика . Основные гемодинамические показатели           Гемодинамика —   движение крови по   сосудам,   возникающее   вследствие разности гидростатического   давления в   различных   участках кровеносной   системы (кровь движется из области высокого давления в область низкого). Зависит от сопротивления току крови   стенок сосудов и вязкости самой   крови.   О   гемодинамике   судят   по минутному объёму крови.  1.1.Основные гемодинамические показатели       1.1.1 Объемная скорость движения крови.  Кровоток, т.е. объем крови, проходящей за единицу времени через кровеносные сосуды в каком­нибудь отделе кровеносного русла, равен отношению разности средних давлений в артериальной   и   венозной   частях   этого   отдела   (или   в   любых   других   частях)   к гидродинамическому отражает кровоснабжение какого­либо органа или ткани. сопротивлению.   Объемная     скорость   кровотока В гемодинамике этому гидродинамическому показателю соответствует объемная скорость крови, т.е. количество крови, протекающее через кровеносную систему в единицу времени, другими   словами   —   минутный   объем   кровотока.   Поскольку   кровеносная   система замкнутая, то через любое поперечное сечение ее в единицу времени проходит одно и то же количество крови. Кровеносная система состоит из системы ветвящихся сосудов, поэтому суммарный просвет растет, хотя просвет каждого разветвления постепенно уменьшается. Через аорту, также как через все артерии, все капилляры, все вены в минуту проходит один и тот же объем крови. 1.1.2 Линейная скорость движения крови . 6 7           В   кровеносной   системе   самым   узким   местом   является   аорта,   наиболее   широким капилляры   (напомним,   что   мы   имеем   дело   с   суммарным   просветом   сосудов). Соответственно   этому   кровь   в аортедвижется   гораздо   быстрее   —   500   мм/сек,   чем в капиллярах — 0,5 мм/сек. В венах линейная скорость кровотока снова возрастает, так как при слиянии вен друг с другом суммарный просвет кровяного русла суживается. В полых   венах   линейная   скорость   кровотока   достигает   половины   скорости   в   аорте   . Линейная скорость различна для частиц крови, продвигающихся в центре потока (вдоль продольной   оси   сосуда)   и   у   сосудистой   стенки.   В   центре   сосуда   линейная   скорость максимальна,   около   стенки   сосуда   она   минимальна   в   связи   с   тем,   что   здесь   особенно велико трение частиц крови о стенку. Результирующая   всех   линейных   скоростей   в   различных   частях   сосудистой   системы выражается временем кругооборота крови . Она у здорового человека в покое равна 20 секундам. Это значит, что одна и та же частица крови проходит через сердце каждую минуту   3   раза.   При   напряженной   мышечной   работе   время   кругооборота   крови   может уменьшаться до 9 секунд.     1.1 .3. Сопротивление сосудистой системы .            Протекая   по   трубке,   жидкость   преодолевает   сопротивление,   которое   возникает вследствие  внутреннего трения частиц  жидкости между собой  и о стенку трубки. Это трение будет тем больше, чем больше вязкость жидкости, чем уже ее диаметр и чем больше скорость течения. Под вязкостью обычно   понимают   внутреннее   трение,   т.   е.   силы,   влияющие   на   течение жидкости. Однако   следует   учитывать,   что   существует   механизм,   препятствующий   значительному повышению сопротивления в   капиллярах.   Он   обусловлен   тем,   что   в   наиболее   мелких сосудах (диаметром меньше 1 мм), эритроциты выстраиваются в так называемые монетные столбики   и   подобно   змее   двигаются   по   капилляру   в   оболочке   из   плазмы,   почти   не контактируя со стенками капилляра. В результате этого условия кровотока улучшаются, и этот механизм частично препятствует значительному повышению сопротивления.       1.1.4.Давление крови в сосудах.  7 8        Это — четвертый, и самый важный гемодинамический показатель, так как его легко измерить.Если   ввести   в   крупную артерию животного   датчик   манометра,   то   прибор обнаружит   давление,   колеблющееся   в   ритме   сердечных   сокращений   около   средней величины,   равной   примерно   100   мм   рт   ст.   Существующее   внутри   сосудов   давление создается работой сердца, нагнетающего кровь в артериальную систему в период систолы. Однако, и во время диастолы, когда сердце расслаблено и работы не производит, давление в артериях не падает до нуля, а лишь немного западает, сменяясь новым подъемом во время следующей систолы. Таким образом, давление обеспечивает непрерывный ток крови, несмотря на прерывистую работу сердца. Причина — в эластичности артерий.        Величина артериального давления определяется двумя факторами: количество крови, нагнетаемой сердцем, и сопротивлением, существующим в системе: Ясно,   что   кривая   распределения давления в   сосудистой   системе   должна   явиться зеркальным отражением кривой сопротивления. Так, в подключичной артерии собаки Р = 123 мм рт. ст. в плечевой — 118 мм, в капиллярах мышц 10 мм, лицевой вене 5 мм, яремной — 0,4 мм, в верхней полой вене ­2,8 мм рт ст. Среди этих данных обращает на себя внимание отрицательная величина давления в верхней полой вене. Она означает, что в непосредственно прилегающих к предсердию крупных венозных стволах давление меньше атмосферного. Создается оно присасывающим действием грудной клетки и самого сердца во время диастолы и способствует движению крови к сердцу Нормальный уровень АД у взрослых  Таблица 1  Возраст Норма для мужчин (в мм рт. Норма для женщин (в мм рт. ст.) ст.) 126/79 129/81 135/83 142/85 145/82 147/82 145/78 18­29 лет 30­39 лет 40­49 лет 50­59 лет 60­69 лет 70­79 лет 80 лет и старше      1.1. 5.Пульс 120/75 127/80 137/84 144/85 159/85 157/83 150/79 8 Это  толчкообразные колебания стенок артерий, связанные с сердечными циклами. В более широком смысле под пульсом понимают любые изменения в сосудистой системе, связанные с деятельностью сердца, поэтому в клинике различают артериальный, венозный и капиллярный пульс.  9 Новорождённые от 0 до 3 мес. Младенцы от Младенцы от 3 до 6 мес. 6 до 12 мес Дети от 1 года до 10 лет Таблица 2 Хорошо тренированные взрослые спортсмены Дети старше 10 лет и взрослые, включая пожилых 100—150 90—120 80—120 70—130 60—100 40—60 Границы  частоты  нормального пульса разных возрастных групп   Глава 2 .Эпидуральная анестезия           Эпидуральная   анестезия,   она   же   «перидуральная» —   один   из   методов регионарной анестезии,   при   котором лекарственные   препараты вводятся   в   эпидуральное пространство позвоночника через катетер.   Инъекция   приводит   к   потере   болевой чувствительности   (анальгезия),   потере   общей   чувствительности   (анестезия)   или   к расслаблению мышц (миорелаксация). 2.1 Принцип и механизм  действия эпидуральной анестезии           Механизм   действия   эпидуральной   анестезии   связан,   преимущественно,   с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг. В человеческом организме спинной мозг и корешки спинного мозга окутаны специальной оболочкой —   твердой   мозговой   оболочкой.   Эпидуральное   пространство   окружает   эту 9 10 оболочку   и   проходит   вдоль   позвоночника.   Инъекция   анастезирующего   средства   в эпидуральное пространство вызывает потерю болевой чувствительности.Облегчение боли происходит благодаря блокированию передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга.В отличие от субарахноидальной, эпидуральная анестезия не приводит к миорелаксации и потере общей чувствительности, поэтому её используют при родах. 2.2  Применение эпидуральной анестезии      В зависимости от области применения, исполнение эпидуральной анестезии (анальгезии) может   быть   сопряжено   с   большим   или   меньшим   риском.   Анальгезия   груди,   живота, паховой области и ног менее рискованна, чем анальгезия шеи и рук. Анальгезия головы с помощью эпидуральной анестезии невозможна, потому что сенсорная иннервация головы осуществляется через черепно­мозговую нервную систему. Эпидуральная анестезия может применяться:  Для местного обезболивания. В случае отсутствия хирургического вмешательства, например, при родах.   время      Как   дополнение   к   общей   анестезии.   Эпидуральная   анестезия   может   снизить операций в опиоидах во потребность некоторых   (гистерэктомия, лапаротомия и др.).  В  качестве   полной   анестезии.   Некоторые   операции   (например, кесарево   сечение) могут   выполняться   под   эпидуральной   анестезией.   Пациенты   обычно   остаются   в сознании, однако доза для такой анестезии значительно выше, чем для местного обезболивания.  Для послеоперационного обезболивания. Препараты вводятся в течение нескольких дней.   Пациенту   дается   возможность   контролировать   количество   вводимого препарата для снижения боли.  Как   лечение   боли   в   спине.   Инъекции   анальгетиков   и стероидов в   эпидуральную область могут снимать некоторые виды боли в спине.  Тяжёлые   соматические   заболевания   (сахарный   диабет,   гипертоническая блезнь, бронхиальная астма, и другие);  Операции на органах брюшной полости, особенно расположенных ниже пупка:  аппендэктомия (операция   при   остром аппендиците);операции   в гинекологии, например, гистерэктомия – удаление матки; грыжесечение при грыжах передней брюшной стенки; операции на мочевом пузыре; операции на предстательной железе;    10 11   операции на прямой и сигмовидной кишке; иногда под эпидуральной анестезией проводят даже гемиколонэктомию – удаление части ободочной кишки.  Операции на органах верхнего этажа брюшной полости (например, на желудке). В  данном случае эпидуральная анестезия может применяться только в сочетании с  общим наркозом, так как могут возникнуть неприятные ощущения или икота из­за  того, что не заблокирован диафрагмальный, блуждающий нерв.  Операции в области промежности (промежуток между анусом и наружными  половыми органами). Особенно часто эпидуральная анестезия применяется во  время хирургических вмешательств на прямой кишке. Она помогает расслабить  анальный мышечный жом и уменьшить кровопотерю.  Урологические операции, в том числе на почках. В первую очередь эпидуральная  анестезия применяется у пожилых людей, которым противопоказан общий наркоз.  Но, оперируя на почках под этим видом анестезии, хирург должен быть осторожен:  есть риск вскрыть плевральную полость, в которой находятся легкие.  Операции в сосудистой хирургии, например, при аневризме аорты.  Операции на сосудах, суставах, костях ног. Например, под эпидуральной анестезией может быть проведено протезирование тазобедренного сустава. 2.3  Противопоказания для эпидуральной анестезии  Гнойные   или воспалительные заболевания   области,   где   необходимо   пунктировать для   произведения   эпидуральной   анестезии   (могут   привести   к   распространению инфекции при пунктировании);  Инфекционные заболевания (острые или обострения хронических);  Отсутствие необходимого инструментария (например: аппарат для искусственной вентиляции лёгких) при развитии возможных осложнений;  Изменения в анализах: нарушение свёртывание крови или низкие тромбоциты (могут привести к сильным кровотечениям), высокие лейкоциты и другие;   позвоночника   (остеохондроз   с  Аномалии   или   патология сильными болями, грыжа позвоночного диска);  Низкое   артериальное   давление   (если   100/60   мм   рт.ст   или   ниже),   так   как   при эпидуральной анестезии давление ещё больше снижается;  Аритмии сердца. 2.4 .Последствия и осложнения эпидуральной анестезии 11 12  Чувство мурашек, покалывания, онемения и тяжести в ногах, развивается после введения анестетика в эпидуральное пространство, является результатом действия анестезирующего   препарата   на   спинномозговые   корешки.   Это   чувство   исчезает после окончания действия препарата;  Часто   развивается   дрожь,   через   несколько   минут   после   введения   анестетика   в эпидуральное   пространство,   это   нормальная,   безопасная   реакция,   которая   сама проходит;  Снижение   (облегчение)   боли,   при   применении   эпидуральной   анестезии   во   время физиологических родов;  Воспалительные   процессы в   месте   инъекции,   при   антисептики   (стерильности),   в таких случаях возможно местное применение мазей или растворов (антибиотиков);  Аллергическая   реакция на   препарат,   требует   прекращение   введения   препарата вызвавший аллергию, введение противоаллергических  (Супрастин, Дексаметазон и другие);  Тошнота или рвота,   развиваются   в   результате   резкого   падения   артериального давления. При коррекции давления врачом, эти симптомы исчезают;  Падение артериального давления и пульса у роженицы, поэтому при проведении эпидуральной   анестезии   должны   быть   подготовлены   растворы   для   инфузии   или кардиотоники (Эпинефрин, Мезатон или другие);  Постпункционная головная   боль,   развивается   при   ошибочной   пункции   твёрдой мозговой оболочки, поэтому рекомендуется принимать горизонтальное положение сутки, и только на второй день можно встать с постели. Это объясняется тем, что в горизонтальном положении, увеличивается давление в канале спинного мозга, что приводит к истеканию спинномозговой жидкости, через пунктируемый канал, а это в свою очередь ведёт к развитию головной боли. Так же необходимо применение анестетиков для уменьшения боли (Анальгин или другие препараты).  Острая   системная интоксикация,   развивается   в   результате   ошибочного   введение анестетика   (в   больших   дозах)   в   сосуд,   поэтому   врач,   при   введении   анестетика, должен быть уверен, что игла находится в эпидуральном пространстве (проверка при помощи аспирации, использование тест ­ дозы);  Боль в спине, при травматизации спинномозгового корешка, или в месте пункции. Глава 3. Общая анестезия 12 13        Общая   анестезия   —   искусственно   вызванное   обратимое   состояние   торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и   снижение   или   отключение памяти   (амнезия), некоторых рефлексов,   а   также   пропадает   болевая   чувствительность   (наступает   расслабление скелетных   мышц, общее обезболивание).   Всё   это   возникает   при   введении   одного   или   нескольких общих анестетиков,   оптимальная   доза   и   комбинация   которых   подбирается   врачом­ анестезиологом с   учётом   индивидуальных   особенностей   конкретного   пациента   и   в зависимости от типа медицинской процедуры.           Состояние   наркоза   характеризуется   обратимым   угнетением ЦНС с   выключением сознания,   подавлением   чувствительности   (в   первую   очередь,   болевой)   и   рефлекторных реакций,   снижением   тонуса   скелетных   мышц.   Средства   для   наркоза   угнетают межнейронную (синаптическую)   передачу   возбуждения   в ЦНС.   При   этом   нарушается передача афферентных импульсов,   изменяются корково–подкорковые   взаимоотношения, функция промежуточного, среднего, спинного   мозга,   что   и   обусловливает   развитие наркоза.   Синаптическое   образование   разных   уровней   ЦНС   и   различной морфофункциональной организации неодинаково чувствительны к средствам для наркоза. Этим объясняется стадийность действия средств для наркоза. 3.1 Клиническое применение      Главная цель наркоза — замедление реакций организма на оперативное вмешательство, прежде всего ощущения боли. При этом медикаментозный сон, с которым чаще всего и ассоциируется   понятие   «наркоз»,   является   лишь   одним   компонентом   наркоза.   При проведении наркоза также важно подавление или значительное снижение выраженности вегетативных   (автоматических)   реакций   организма   на   хирургическую   травму,   которые проявляются   увеличением   частоты   сердечных   сокращений   (тахикардия),   повышением артериального давления (артериальная гипертензия) и другими явлениями, которые могут иметь   место   даже   при   выключенном   сознании.   Это   подавление   вегетативных   реакций называется обезболиванием или анальгезией. Третий компонент наркоза — миорелаксация, или   расслабление   мышц,   необходимое   для   обеспечения   нормальных   условий   для работы хирургов. 13 14 Боль   и   борьба   с   нею —   это   главный   приоритет:   не   будет   боли —   не   запустятся физиологические (в контексте боли — принимающие патологическое значение) механизмы защиты. Это главная задача анестезиолога: не допустить такого развития событий. 3.2 Классификация общего наркоза          По факторам, влияющим на нервную систему при общем обезболивании: основным видом   наркоза   является   фармакодинамический   наркоз   (использование   одного   или нескольких   фармакологических   препаратов).   Выделяют   также   электронаркоз   (действие электрическим   полем)   и   гипнонаркоз   (воздействие   гипнозом).   Однако   их   применение крайне ограничено.   По количеству используемых препаратов:  Мононаркоз — использование одного средства для наркоза.  Смешанный наркоз — одновременное использование более двух препаратов.  Комбинированный   наркоз —   использование   на   протяжении   операции   различных средств для наркоза или сочетание их с веществами, избирательно действующими   на (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). некоторые   функции   организма  В последнем случае наркоз называют многокомпонентной анестезией.  По применению на различных этапах операции:  Вводный наркоз — кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используют для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.  Поддерживающий (главный, основной) наркоз — общая анестезия, применяемая на протяжении всей операции. Если к основному наркозу добавляют другое вещество, такой вид обезболивания называют дополнительным.  Базисный   наркоз   (базис­наркоз) —   вид   общей   анестезии,   при   котором   до   или совместно   со   средством   главного   наркоза   вводят   анестетическое   средство   для снижения дозы основного наркотического препарата. 3.3Виды наркоза  ингаляционный — введение препаратов осуществляют через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают:  масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный. 14 15   парентеральный   (внутривенный,   внутривенный   с ИВЛ, внутримышечный, ректальный и др.); комбинированный   наркоз   (обезболивание   достигается   последовательным применением различных наркотических средств и способов их введения).           В   зависимости   от   того,   что   происходит   во   время   наркоза   с дыханием больного, различают   наркоз   со   спонтанным   (самостоятельным)   дыханием   и   с   искусственной вентиляцией   легких   (ИВЛ).   Второй   вариант   обычно   требует интубации   трахеи (в дыхательные пути вводится специальная трубка, после того как больной засыпает) или применения других методов, обеспечивающих возможность вдувать воздух, кислород или газовые смеси в легкие больного при помощи аппарата ИВЛ или специального мешка. 3.4 Осложнения общего наркоза      Нарушение дыхательных функций (гипоксия).  Гиперкапния –   накопление углекислого   газа.   Повышается   артериальное   давление, появляются экстрасистолы,   замедленное   пробуждение   после   операции,   возможен отек – набухание мозга;  Нарушение   свободной   проходимости   дыхательных   путей   –   западение   языка, инородные тела и кровь, слизь, мокрота, слюна;  Ларингоспазм ­ спазм гортани, характеризующийся смыканием голосовых связок;  Бронхоспазм – спазм бронхов и повышенное выделение мокроты;  Аспирация желудочного содержимого (рвота) ­ для профилактики регургитации и аспирации на вводном наркозе в некоторых случаях применяют метод Селлика. Нарушения со стороны сердечно­сосудистой системы.  Артериальная гипотензия ­ снижение давления;  Артериальная гипертензия ­ наоборот повышение давления (часто случается из­за волнения перед операцией);  Нарушения нормального темпа и ритма сердца (тахикардия, брадикардия, аритмия); 15 16  Острый инфаркт миокарда;  Отёк лёгких;  Тромбоэмболия лёгочной артерии – встречается   в анестезиологической практике нечасто, но высока вероятность летального исхода.  Другие осложнения:  Острая надпочечниковая недостаточность – лечится большими дозами гормонов;  Передозировка анальгетиков;  Нарушение терморегуляции – наркоз делает организм более уязвимым к внешним температурным   влияниям,   чем   обычно,   поэтому   возможно   возникновение гипер­ или гипотермии при изменении условий теплоотдачи или теплообразования;  Икота;  Аллергические   реакции   (вплоть   до анафилактического   шока ­   в   особо   тяжелых случаях);  Интранаркозное пробуждение — пробуждение во время хирургической операции. Может   быть   не   замечено   анестезиологом.   В   различных   случаях   пациент   может испытывать болевые ощущения, слышать звуки, а также запоминает происходящие с ним   события   (во   время   операции). Интранаркозное восстановление   сознания является   осложнением   анестезии,   не   несущее   непосредственной   угрозы   жизни человека,   однако   могущее   вызвать   психологические   проблемы,   вплоть   до психических расстройств. 3.5 Абсолютные противопоказания   Абсолютных противопоказаний для проведения общей анестезии нет. Если пациенту необходимо по жизненным показаниям оперативное вмешательство, то оно должно быть   выполнено   под   общей   анестезией.   Перечисленные   противопоказания   могут 16 17 считаться абсолютными при проведении любых разновидностей местной анестезии, либо при проведении плановых оперативных вмешательств под общей анестезией.  Наличие гормонозависимых заболеваний  Декомпенсированная патология внутренних органов (сердечно­сосудистой системы, паренхиматозных органов)  Декомпенсированная патология эндокринной системы  Нарушения сердечного ритма независимо от причины  Тяжелая форма бронхиальной астмы  Состояние   после   перенесенного инфаркта   миокарда или острого   нарушения мозгового кровообращения до 6 месяцев  Острое алкогольное или наркотическое опьянение 17 18 Глава 4.Исследование гемодинамических показателей до и после операции Исследования  гемодинамических изменений до и после оперативного вмешательства  при использование     общего   наркоза   (эндотрахеальный   наркоз)   и   местной   анестезии(эпидуральная анестезия) , проводились  на базе ОГБУЗ  Шарьинской окружной больницы им. Каверина В.Ф.  в хирургическом отделение .                                   Исследуемая группа с гипертонической болезнью   Таблица 3 .  Пациент Пациент К. Пациентка О. Пациентка Л. Пациент Л Пациентка  Ю. Пациентка Е. Пациент В. Пациент А. Пациент  Г. Пациентка  В. возраст 56 52 63 70 67 52 66 72 50 53 Вид анестезии Общий наркоз Общий наркоз Общий наркоз Общий наркоз Общий наркоз  Эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия  Эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия   За 5 дней  до каждой плановой операции  , по рекомендации врача , все пациенты измеряли артериальное давление и подсчитывали частоту пульса .   Пациентам   были   выданы   памятки   как   правильно   измерять   артериальное   давление   и частоту пульса . (см.приложение 1) Результаты измерения артериального давления и пульса   у пациентов с гипертонической Таблица 4 Пациент(ка)  Пациент К. День 5 4 болезнью  САД 140 130 ДАД 90 80 Ps 75 67 18 Пациентка О. Пациентка Л. Пациент Л Пациентка Ю. Пациентка Е Пациент В Пациент А. Пациент Г 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 147 145 150 145 143 142 154 150 156 149 135 143 150 137 146 150 146 152 145 156 140 146 153 150 149 145 150 154 150 145 145 153 149 137 140 155 150 145 156 140 146 145 85 80 86 86 90 86 90 80 87 85 70 86 85 90 85 83 96 89 61 60 69 73 73 90 100 93 86 91 80 90 65 80 90 90 100 95 80 90 100 90 85 90 19 19 63 71 79 76 77 63 59 75 86 72 69 63 65 68 73 76 85 69 63 72 69 73 75 67 63 69 71 76 64 66 73 79 84 64 73 69 76 73 74 68 76 69 1 5 4 3 2 1 150 147 145 150 145 150 90 90 95 80 85 90 20 80 67 69 71 68 63 САД ДАД Ps 5 4 3 2 1 Пациентка В 160 140 120 100 80 60 40 20 0                                Рис.2 Пациент  К .56 лет  .Наглядная динамика АД и пульса пульс ДАД САД      0 20 40 60 80 100 120 140 160 Рис.3 Среднее значение  САД, ДАД и пульса  Среднее значение  систолического артериального давления  за 5 дней  равно  142,4 мм.рт.ст   ,  диастолического ­ 84,2 мм.рт.ст   , пульса­ 71 .                       20 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0      5 4 3 2 1 21 САД ДАД пульс Рис.4 Пациентка О. 52 года  Наглядная динамика АД  и пульса   . На   данной   диаграмме   отражена   динамика   АД   и   пульса   за   каждый   из   5   дней     до оперативного вмешательства. У  данной пациентки отмечается незначительное повышение АД и пульса ,а за день до операции АД снижается ,что обусловлено приемом пациентки препаратов валерианы в течение 7 дней до оперативного вмешательства  пульс ДАД САД       0 20 40 60 80 100 120 140 160                                        Рис.5. Среднее значение АД и пульса за 5 дней Среднее значение систолического артериального давления  ­146,8 , диастолического  артериального давления ­86,4  , пульса­71. 21 САД ДАД пульс 5 4 3 2 1 Рис.6 Пациентка Л.70 л. Наглядная динамика АД и пульса 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 пульс ДАД САД            0 20 40 60 80 100 120 140 160      Рис.7. Среднее значение АД и пульса  Среднее систолическое артериальное давление  равно 146,6 мм.рт.ст ,  диастолическое ­ 82,6 мм.рт.ст , пульс­ 71 в минуту 22 22 23 САД ДАД пульс 5 4 3 2 1 Рис.8.Пациент Л. 70. Наглядная динамика АД и пульс          160 140 120 100 80 60 40 20 0 пульс ДАД САД 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Рис.9 . Среднее значение АД и пульса Среднее систолическое артериальное давление  равно 143,6 мм.рт.ст ,  диастолическое ­ 86,7 мм.рт.ст , пульс­ 74 в минуту 23 24 САД ДАД пульс 5 4 3 2 1 Рис.10 . Пациентка Ю. 67 лет .Наглядная динамика АД и пульса 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 пульс ДАД САД        0 20 40 60 80 100 120 140 160 Рис.11. Среднее значение АД и пульса  Среднее значение САД за 5 дней ­148 мм.рт.ст, САД­67,7, пульса­ 70,4 удара в минуту . 24 25 САД ДАД пульс 5 4 3 2 1 Рис.12. Пациентка Е. 52 г. Наглядная динамика АД  и пульса   180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 пульс ДАД САД 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Рис.13. Среднее значение АД и пульса за 5 дней Среднее значение САД за 5 дней ­149,6 мм.рт.ст, ДАД­92, пульса­ 69,2 ударов в минуту 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 5 4 3 2 1  Рис.14. Пациент В. 66 лет . Наглядная динамика АД и пульса  САД ДАД пульс 25 пульс ДАД САД 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Рис..15. Среднее значение АД и пульса за 5 дней контроля  Среднее значение САД за 5 дней ­148,4 мм.рт.ст, ДАД­81, пульса­ 73,2 удара в минуту САД ДАД пульс 5 4 3 2 1 Рис.16. Пациент А. Наглядная динамика АД и пульса. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 пульс ДАД САД 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Рис.17. Среднее значение АД и пульса за 5 дней Среднее значение САД за 5 дней ­145,4 мм.рт.ст, ДАД­91, пульса­ 71 удар в минуту 26 26 27 САД ДАД Ряд 3 5 4 3 2 1  Рис.18. Пациент Г.50 лет .Динамика АД и пульса 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 пульс ДАД САД 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Рис.19. Среднее значение АД и пульса за 5 дней  Среднее значение САД за 5 дней ­147,4 мм.рт.ст, ДАД­91, пульса­ 73,4 удара в минуту 160 140 120 100 80 60 40 20 0 5 4 3 2 1 . Пациентка В.53 г. Динамика АД и пульса САД ДАД пульс Рис.20 27 28 пульс ДАД САД        0 20 40 60 80 100 120 140 160 Рис.21. Среднее значение АД и пульса Среднее значение САД за 5 дней ­147,4 мм.рт.ст, ДАД­88, пульса­ 67,6 удара в минуту        Проанализировав  дневники артериального давления , пульса  пациентов  можно выявить ,что в последние дни перед операцией отмечается рост   артериального давления ,а именно уровень САД вырос  приблизительно на    3,7 % ,уровень ДАД  на 3,24 %     ,что   с  патогенетической   точки   зрения,   накануне   оперативного   вмешательства   под действием   психоэмоционального   фактора   происходит   активация   симпатоадреналовой системы  , тахипноэ, спазмом сосудов, ростом АД при повышенном выбросе в кровь таких стрессовых   гормонов,   как   глюко­   и   минералокортикоиды,   которые   вызывают   задержку натрия и воды, комплексно обуславливая гипертензию Дневники  пациентов не болеющие гипертонической болезнью Пациент(ка)  Пациент Е ПациентК. Пациент Н . День 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 САД 105 115 110 115 120 117 110 110 115 112 120 112 120 125 120 ДАД 60 80 75 80 60 65 70 60 70 84 80 63 70 80 76 Таблица 5 Ps 80 63 63 72 67 82 70 66 66 75 63 72 69 73 65 28 Пациентка А Пациент М. Пациентка К Пациент А   Пациентка. Е Пациент Г Пациентка В 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 123 120 117 120 125 100 110 115 110 116 110 117 112 115 120 110 105 100 110 115 117 115 112 110 119 110 112 120 115 110 112 110 115 117 122 86 90 83 76 89 66 60 69 73 80 60 70 66 8 80 80 65 70 80 80 69 90 68 80 63 70 76 85 90 80 90 60 80 85 90    Рис.22. Динамика САД  за 5 дней до операции  72 73 83 86 69 63 72 65 73 82 63 86 71 69 76 64 84 73 79 66 64 73 69 73 76 74 68 76 69 62 67 69 71 70 68 29 29 30                                                Рис.23.Динамика САД за 5 дней.          Рис.24. Среднее значение САД, ДАД и пульса       Проанализировав дневники пациентов ,не болеющих гипертонической болезнью ,можно сделать   вывод   ,что   в   последние   дни   перед   операцией   отмечается   рост     артериального давления   ,а   именно   САД   на   2,3   %   ,ДАД   на   2,67   %   ,   это   обуславливается   ,   так   же активированием симпатоадреналовой системы. Но можно заменить ,что рост артериального давления выражен   больше у пациентов страдающих   гипертонической болезнью ,потому 30 что   в   данный   процесс   вовлекается   еще   и    активация   ренин­ангиотензиновой   системы ,которая и так активирована  у пациентов, болеющие гипертонической болезнью.  31 4.00% 3.50% 3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00% рост САД пациенты без ГБ пациенты с ГБ пациенты без ГБ ростДАД Рис.25. Характеристика  до операционного периода у пациентов ,болеющих и не болеющих гипертонической болезнью. Послеоперационное наблюдение  Все пациенты  после операции вели дневники артериального давления и пульса  в течение пяти дней   Таблица 6 1 группа (пациенты с заболеванием ГБ) Пациент возраст Вид наркоза Пациент К. Пациентка О. Пациентка Л. Пациент Л Пациентка  Ю. 56 52 63 70 67 Общий наркоз Общий наркоз Общий наркоз Общий наркоз Общий наркоз  Пациент  Пациент К. Дневники пациентов 1 группы  день 1  2 3 САД 100 120 137 ДАД 60 90 86 Таблица 7  Пульс  60 76 80 31 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 145 160 110 130 135 130 140 100 125 135 146 140 110 130 125 140 146 100 125 140 145 140 95 100 70 90 85 90 95 70 90 80 90 86 80 90 80 85 86 60 85 90 80 90 32 68 86 65 73 67 73 75 63 66 72 83 75 72 80 76 80 74 65 63 72 75 82 САД ДАД Пульс 1 2 3 4 5 Пациентка О. Пациентка Л. Пациент Л. Пациентка Ю. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Рис.26. Пациент К. Динамика артериального давления  и пульса  в послеоперационном периоде 32 У пациента К  наблюдается первые 2 дня нормотония ,затем САД нарастает  более чем 5­ 10 мм.рт.ст ,а ДАД  нарастает в первые  два дня более чем на 10 мм.рт.ст  У пациентки О,  наблюдается первые два дня  нарастание АД более чем на 10 мм.рт.ст ., нарастание пульса  происходит плавно  33 160 140 120 100 80 60 40 20 0       САД ДАД пульс 1 2 3 4 5 Рис.27.Пациентка О.  Динамика артериального давления  и пульса  в послеоперационном периоде  У пациентки О,  наблюдается первые два дня  нарастание АД более чем на 10 мм.рт.ст ., нарастание пульса  происходит плавно  Рис.28. Пациентка Л. Динамика артериального давления  и пульса  в послеоперационном периоде 160 140 120 100 80 60 40 20 0 САД ДАД пульс 1 2 3 4 5 Нарас тание САД  в первые два дня на 25 мм.рт.ст ,САД на 10 мм.рт.ст ,пульс возрастает плавно. 33 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 34 САД ДАД пульс               Рис.29. Пациент Л.. Динамика артериального давления  и пульса  в послеоперационном периоде. Нарастание  САД  за первые дня 20 мм.рт.ст,   нарастание ДАД ­10 мм.рт.ст  ,нарастание пульса плавное . 160 140 120 100 80 60 40 20 0 САД ДАД пульс 1 2 3 4 5             Рис.29. Пациентка Ю. Динамика артериального давления  и пульса  в послеоперационном периоде. Нарастание САД за первые   два  дня составило 25 мм.рт.ст  , нарастание ДАД 25 мм.рт.ст ,пульс нарастает плавно .  34 35      Проанализировав  дневники учета  артериального давления и пульса у пациентов первой группы   с ГБ (после операции под общим наркозом),выяснилось ,что  первый день после операции наблюдается  нормотония у всех пациентов ,начиная со второго дня  нарастание САД   за два дня в среднем составляет   17 мм.рт.ст   ,ДАД­10 мм.рт.ст ,пульс нарастает плавно   .Причиной     таких   высоких   скачков     артериального   давления   служит     резкое повышение системного сосудистого сопротивления в ответ на циркулирующие стрессорные гормоны, активация ренин­ангиотензин­альдостероновой системы,   так как суть общего наркоза   это   лекарственное   угнетение     работы   головного   мозга(   так   же   и   ренин­ ангиотензивной   системы) . Таким образом,   в первые дни   после операции под общем наркозом   у   гипертоников     ренин­ангиотензивной   резкая   активация     происходит   системы  ,что и характеризует резкие  толчки в нарастание артериального давления .   Все пациенты   с  гипертонией   получали   лечение   из­за  этого  не   наблюдались   высокие   цифры артериального   давления.(без   лечения     гипертонии     ,   возрастают   риски     осложнений) Особенностью   общего наркоза ,является       угнетение центральной нервной системы   , повышение   концентрации   углекислого   газа   в   крови   – гиперкапния,   что   приводит   к   ,в   том   числе   и повышению   артериального  давления   во   время   операции   и   послеоперационном периоде .   Таблица 8 Оценка  уровня артериального давления и пульса у  2 группы пациентов с ГБ( эпидуральный наркоз ) Пациент возраст Вид наркоза Пациентка Е. Пациент В. Пациент А. Пациент  Г. Пациентка  В. 52 66 72 50 53 Эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия  Эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия  Таблица 9. .Дневники  учета артериального давления и пульса в послеоперационном периоде Пациент Пациентка Е День  1 САД 100 ДАД 65 пульс 64 35 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 105 110 110 120 105 110 110 120 130 100 110 115 115 120 105 110 115 120 130 110 115 120 115 130 70 60 70 80 70 70 80 75 90 60 70 80 70 80 80 70 65 80 90 80 70 80 65 90 36 70 66 69 70 76 70 72 69 65 65 73 76 68 63 72 76 80 63 78 65 73 68 83 67 САД ДАД пульс 1 2 3 4 5 Пациент В Пациент А. Пациент Г. Пациентка В. 140 120 100 80 60 40 20 0       Рис.30. Пациентка Е. Динамика артериального давления  и пульса  в послеоперационном периоде. 36 Нарастание   САД   за   первые   2   дня   ДАД­ 5 мм.рт.ст ,пульс нарастает плавно.     составило   5   мм.рт.ст,   нарастание   37 140 120 100 80 60 40 20 0      САД ДАД пульс 1 2 3 4 5 Рис.31. Пациент В. Динамика артериального давления  и пульса  в послеоперационном периоде. Нарастание   САД   за   первые   два   дня   составило     7   мм.рт.ст   ,   ДАД­5   мм.рт.ст   ,пульс нарастает плавно. 140 120 100 80 60 40 20 0 САД ДАД пульс 1 2 3 4 5 Рис.32.Пациент А. Динамика артериального давления  и пульса  в послеоперационном периоде. 37 Нарастание САД за первые два дня составило  5 мм.рт.ст,.ДАД­7 мм.рт.ст ,пульс нарастает плавно. 38 140 120 100 80 60 40 20 0      САД ДАД пульс 1 2 3 4 5 Рис.33. Пациент Г. Динамика артериального давления  и пульса  в послеоперационном периоде. Нарастание САД за первые два дня составило 5 мм.рт.ст ,ДАД­10мм.рт.ст ,пульс нарастает плавно. 38 39 САД ДАД пульс 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 Рис.34 . Пациентка В. Динамика артериального давления  и пульса  в послеоперационном периоде. Нарастание САД за первые два дня составило 5 мм.рт.ст ,ДАД­10мм.рт.ст ,пульс нарастает плавно. Проанализировав   дневники учета   артериального давления и пульса у пациентов второй группы   с ГБ (после операции с эпидуральной анестезии ,выяснилось ,что   первые 4 дня после   операции   наблюдается     нормотония   у   всех   пациентов   .   Средний   прирост   САД каждый день составил 5,2 мм.рт.ст ДАД­7 мм.рт.ст .Причиной  длительной нормотонии заключается   в   особенности   данной   анестезии   ,   лекарство   попадая   в   эпидуральное пространство,   отключает   чувствительность,   причем,   оно   может   охватывать   разное количество сегментов спинного мозга, в зависимости от количества введенного препарата , Высокое   артериальное     давление  стабилизируется   за   счет   снятия   спазма   с   мелких сосудов(не   расширяя   их   ),   поэтому   этот   метод   рекомендуется   больным   артериальной гипертензией,   ишемической   болезнью   и   некоторыми   видами   пороков   сердца,   почечной недостаточностью.      Таким образом ,как отмечается выше  ,основным принципом действия общего наркоза является медикаментозное угнетение работы головного мозга .Тогда как при эпидуральной анестезии   медикаментозное   влияние   оказывается   на   спинной   мозг   ,что   не   приводит   к 39 скачкам артериального давления после оперативного вмешательства . Таким образом ,цели достигнуты ,гипотеза доказана  40 40 Заключение Артериальная гипертония (АГ), по оценке экспертов ВОЗ, сохраняет позиции ведущего  сердечно­сосудистого (СС) фактора риска и остается одной из наиболее актуальных  проблем здравоохранения и за последние 10 лет возросло количество оперативных  вмешательств ,вследствие чего возросло количество различных методов анестезии для  людей с гипертонической болезнью ,включая эпидуральную анестезию  ,которая не  оказывает медикаментозного влияния  на спинной мозг ,что не приводит к скачкам  артериального давления после оперативного вмешательства , 41 41 42 Список использованной литературы: 1.   Артериальная   гипертония.   Рекомендации   Всемирной   организации   здравоохранения   и Международного общества гипертонии. М., 1999. – с. 18.   2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и ле­ чения   атеросклероза,   разработанные   Комитетом   экспертов   Всероссийского   научного общества кардиологов, секция атеросклероза ВНОК.  3.   Рекомендации   по   диагностике   и   лечению   артериальной   гипертензии   Европейского общества кардиологов 2003.// J. Hypertens. 2003; 21, 1011­53.  4. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериаль­ ной гипертонии. Комитет экспертов по разработке рекомендаций по диагностике и ле­ чению артериальной гипертонии. http://www.cardiosite.ru/main.asp.  5.   Кобалава   Ж.Д.   Основные   положения   современных   рекомендаций   по   артериальной гипертонии. М., 2003г.  6. Рагозин В.Н., Дегтярев В.А. Способ измерения артериального давления // Патент РФ № 2088140 от 27.08.1997г.  7.   Савицкий   Н.Н.,   Биофизические   основы   кровообращения   и   клинические   методы   изу­ чения гемодинамики. Л., Медицина, 1974г.  8.   Franklin   S.S.,   Gustin   W.,   Wong   N.D.,   Larson   M.G.,   Weber   M.A.,   Kannel   W.B.,   et   al. Hemodynamic patterns of age­related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation. 1997; 96: 308–315.(3 42 43 43 Приложения 44 Приложение 1  Правила измерения артериального давления.  Измерение АД рекомендуется проводить в комфортных условиях, сидя, после   5   минут   покоя   (в   тихой   спокойной   удобной   обстановке   при комфортной температуре, пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом, с расслабленными, не скрещенными ногами).  Перед измерением АД на протяжении не менее 1 часа рекомендуется избегать больших физических нагрузок.  Плотность наложения манжеты: между манжетой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.  Центр   манжеты   должен   находиться   над   локтевой   артерией,   нижний край – на 2­3 см выше локтевой ямки.  Исключается употребление крепкого чая и кофе в течение 1 часа перед исследованием; через 1­2 часа после приема пищи.  Не курить 30 минут. Выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть) с учетом возраста ребенка (см. таблицу):  Ширина   манжеты   должна   составлять   2/3   длины   плеча   (не   <3/4 окружности руки или 40% окружности плеча).  Использование   узкой   или   короткой   манжеты   приводит   к   ложному завышению   АД.   Отклонение   положения   манжеты   от   уровня   сердца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм. рт. ст. на каждый 1 см:   завышению   АД   при   положении   манжеты   ниже   уровня   сердца   и занижению АД – выше уровня сердца. Опора спины на спинку стула и руки   на   поддерживающую   поверхность   исключает     АД   из­за изометрического сокращения мышц. ↑  Рука   должна   иметь   поддержку   и   располагаться   на   уровне   сердца ладонью   кверху   (локтевая   ямка),   т.е.   на   уровне   4­го   межреберья   в положении   сидя   или   на   уровне   средней   подмышечной   линии   в 44 45 положении лежа. Длина резиновой камеры манжеты должна покрывать 80­100% окружности плеча. Окружность плеча измеряется на середине расстояния между локтевым и акромиальным отростком лопатки.  Измерения следует повторять дважды с интервалом 2­3 мин., так, чтобы различие между ними не превышало 5 мм. рт. ст. Во время первого визита рекомендуется:  Первоначально   следует   измерить   АД   на   обеих   руках   и   в   случае различий   использовать   руку   с   более   высоким   АД,   что   точнее соответствует внутриартериальному АД.  В случае повышенного АД следует измерить АД на одной из ног для исключения коарктации аорты.  Первоначальное давление в манжете должно на 20 мм. рт. ст. превышать систолическое,   которое   определяется   по   исчезновению   пульсации   на лучевой артерии во время сдувания манжеты.  Уменьшать давление в манжете следует со скоростью 2 мм. рт. ст. в секунду. Регистрируется уровень АД, при котором вновь появляется пульс; полностью стравить воздух из манжеты.  На пациенте не должно быть тугой, давящей одежды; рука, на которой будет проводиться измерение АД, должна быть обнажена.  Исключается   применение   симпатомиметиков,   включая   назальные   и глазные капли.  Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений.  Стрелка   тонометра   перед   началом   измерения   должна   находится   на нуле.  Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм. рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульс см. на др. …).  Медленное выпускание воздуха позволяет определить САД и ДАД по началу   фаз   Короткова   Уровень   АД,   при   котором   появляется   1   тон, соответствует   систолическому   АД.   Уровень   АД,   при   котором происходит   исчезновение   тонов,   принимают   за   диастолическое давление. 45 46  АД   следует   измерять   несколько   раз   (не   менее   3­х   раз)   во   время различных визитов ребенка к врачу.  Измерение АД проводится в первой половине дня, не ранее чем через час после уроков физкультуры или контрольных работ.  Положение стетоскопа: пальпаторно определяется точка max пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью прилегать к поверхности плеча, но следует избегать слишком сильного   давления   стетоскопом   (компрессия   плечевой   артерии). Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок.  Среднее значение 2­х и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение.  Резиновые   трубки,   соединяющие   манжету   с   манометром,   должны располагаться медиально (по внутренней поверхности плеча).  При измерении АД на нижних конечностях, манжета соответствующего размера накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2­2,5 см выше подколенной ямки. 46