Сестринское обследование пациента

Министерство здравоохранения КузбассаГосударственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение«Кузбасский медицинский колледж»Прокопьевский филиал

1. Ознакомиться с исторической справкой о становлении методов клинического обследования больного.
2. Рассмотреть и изучить теоретические основы сестринского обследования пациента.
3. Закрепить знания, ответив на контрольные вопросы по теме.
4. Провести рефлексию занятия с использованием Гугл-формы.

Цель - Знакомство с методикой и методами сестринского обследования пациента.

Задачи - изучить методы субъективного, объективного обследования пациента, заполнения медицинской документации

Основы теории и практики сестринского дела
Определения функциональной активности и самостоятельности пациента в самообслуживании, передвижении, общении, определения потребности в посторонней помощи и сестринском уходе
Анатомо-физиологических особенностей и показателей жизнедеятельности человека в разные возрастные периоды, правил измерения и интерпретации данных
Технологии выполнения медицинских услуг, манипуляций и процедур сестринского ухода
Правил и порядка подготовки пациента к медицинским вмешательствам
Методику сестринского обследования пациента

ОК 1. Выбирать способы решения задач профессиональной деятельности применительно к различным контекстам
ОК 2. Использовать современные средства поиска, анализа и интерпретации информации и информационные технологии для выполнения задач профессиональной деятельности
ОК.3. Планировать и реализовывать собственное профессиональное и личностное развитие, предпринимательскую деятельность в профессиональной сфере, использовать знания по финансовой грамотности в различных жизненных ситуациях
ОК 4. Эффективно взаимодействовать и работать в коллективе и команде
ОК 5. Осуществлять устную и письменную коммуникацию на государственном языке Российской Федерации с учетом особенностей социального и культурного контекста
ОК 9. Пользоваться профессиональной документацией на государственном и иностранном языках

ЦОД.06. Определять ценности, важные для пациента и его окружения, медицинского персонала, организации
ЦОЭС.05. Соблюдать принципы медицинской этики в работе с пациентами, их законными представителями и коллегами
ЦОФ.08. Принимать ценность жизни, здоровья и безопасности пациентов как профессионально важное качество медицинского работника, а так же иметь личные установки на сохранение и укрепление своего здоровья.

Сестринское обследование – это сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни.
Информация должна быть однозначной, точной и полной. Некорректный сбор информации приведет к неверной оценке потребностей пациента и к неэффективному уходу. 

Историческая справка
Современная медицина  за последние десятилетия обогатилась внедрением в клинику  инновационных высокотехнологичных методов диагностики различных заболеваний. Тем не менее, физикальные методы исследования - перкуссия, аускультация в течение почти двух столетий все же продолжают оставаться основными методами клинического обследования пациента. 

В 1920 г. - издан первый учебник по перкуссии и аускультации. С.М.Яновский (1928) выпустил труд «Курс диагностики внутренних болезней», где подробно освещает перкуссию и аускультацию.

1949 г. - первое издание монографии Г. Р. Рубинштейна «Дифференциальная диагностика заболеваний легких», где автор указывает: «Мы не можем сказать, что все врачи ясно понимают суть акустических процессов, происходящих при перкуссии и аускультации». Понимание акустики дыхательных звуков оставалось неполным, что констатировали все без исключения авторитеты в рассматриваемой области.

Таким образом, двухсотлетний опыт применения перкуссии, аускультации  легких для выявления заболеваний органов дыхания обогатился мощной компьютерной регистрирующей и анализирующей аппаратурой. Исследования и разработки методов и алгоритмов автоматической диагностики на базе теории и практики – одно из главных направлений научно - исследовательских работ и конструкторских разработок по развитию компьютерных медицинских мониторингов.

Субъективное обследование: 

• расспрос пациента;• беседа с родственниками;• беседа с работниками скорой помощи;• беседа с соседями

Расспрос складывается из пяти частей:• паспортная часть;• жалобы пациента;• anamnesis morbe;• anamnesis vitae;• аллергические реакции.

сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;
близкие и родственники пациента;
медицинский персонал;
коллеги по работе;
Медицинская
документация

Из жалоб пациента выделяют:• актуальные;• главные;• дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.

• уточняют начало заболевания (острое или постепенное);• уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;• выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;• уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;• следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;• уточняют время наступления ухудшения.

позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Анамнез жизни собирают по схеме:1. биография пациента;2. перенесенные заболевания;3. условия труда и быта;4. интоксикация;5. вредные привычки;6. семейная и половая жизнь;7. наследственность.

Объективное обследование – это метод осмотра, наблюдения, измерения, пальпации, перкуссии, аускультации

Осмотр проводится по определенному плану:• общий осмотр;• осмотр определенных систем.

При общем осмотре определяют:

1. Общее состояние пациента:
• крайне тяжелое – сознание резко угнетено (до комы), редко – ясное; положение в постели пассивное; в ряде случаев – двигательное возбуждение, общие судороги.
• тяжелое - сознание ясное, иногда оглушённое, больной стонет, просит о помощи, возможен бред; положение в постели пассивное или вынужденное; больной нуждается в постоянном уходе.
• средней тяжести - сознание ясное, иногда оглушённое, положение в постели вынужденное или активное; способность к самообслуживанию сохранена.
• удовлетворительное – сознание ясное, положение пациента в постели активное.


2. Положение пациента в постели:
• активное - больной самостоятельно встает, садится, меняет положение тела в постели исходя из своих потребностей;
• пассивное - больной неподвижен, из-за резкой слабости не может самостоятельно изменить своё положение в кровати (чаще при бессознательном состоянии больного);
• вынужденное - больной принимает позу, облегчающую его состояние

3. Состояние сознания:
• ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
• помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
• ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
• сопор – патологический сон, сознание отсутствует, рефлексы сохранены;
• кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.

4. данные антропометрии:• рост• вес
5. дыхание:• самостоятельное• затрудненное• свободное• кашель
6. наличие или отсутствие одышки:различают следующие виды одышки:• экспираторная• инспираторная• смешанная
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД)
9. пульс (Ps)
10. данные термометрии

Последовательность действий:

Вымыть и осушить руки.
Застелить клеёнкой площадку ростомера
Поставить пациента на площадку так, чтобы он касался стойки ростомера пятками, ягодицами и межлопаточным пространством.
Наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы расположились в одной плоскости параллельно полу.
Совместить планку ростомера с головой пациента
Зафиксировать цифру роста по нижнему краю планки.
Внести данные роста пациента в температурный лист

Последовательность действий:
Отрегулировать весы.
Застелить клеёнкой площадку весов.
Поставить пациента на площадку весов.
Посмотреть и записать данные в температурный лист.
Продезинфицировать клеёнку.

Примечание: взвешивание проводят натощак, в одной и той же одежде, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, без обуви.

Дыхание – это процесс, обеспечивающий организм кислородом.

Различают дыхание:

Внутреннее – обеспечивает доставку кислорода в кровь.

Внешнее – обеспечивает перенос кислорода из крови к органам и тканям организма.

Ритм дыхания – это регулярность вдохов и выдохов.
Ритм дыхательных движений – это дыхательные движения через определённые промежутки времени.
Если промежутки одинаковые – дыхание ритмичное.
Если промежутки неодинаковые – дыхание аритмичное.

Глубина дыхания – это объём воздуха, который человек вдыхает и выдыхает при каждом дыхательном движении. Может быть нормальное, глубокое и поверхностное.

Типы дыхания:
Грудной (характерен для женщин) – дыхательные движения происходят за счет сокращения межреберных мышц.

Брюшной (характерен для мужчин) – дыхательные движения происходят за счет диафрагмы и мышц брюшной стенки.

Смешанный (у спортсменов, детей, лиц пожилого возраста) – дыхательные движения за счет диафрагмы и межреберных мышц.

Одышка – это ощущение затруднения дыхания, проявляющееся нарушением ритма, глубины, частоты дыхания, а также продолжительностью вдоха и выдоха

Виды одышки:
Физиологическая –
возникает при
значительной физической
нагрузке.
Патологическая –
возникает при
различных заболеваниях.

Виды одышки в зависимости от затруднения фазы дыхания:

Инспираторная – затруднен вдох (попадание инородного тела в дыхательные пути, ларингит, сердечная астма);
Экспираторная – затруднен выдох (при спазме бронхов и бронхиол – бронхиальная астма);
Смешанная – затруднен вдох и выдох (заболевания сердца, прогрессирование приступа бронхиальной астмы).

Взять пациента за руку так, как для исследования пульса на лучевой артерии (отвлекающий момент, т.к. дыхание управляемый процесс);
Положить другую руку на грудную клетку (при грудном типе дыхания) или на эпигастральную область (при брюшном типе дыхания);
Подсчитать число вдохов за одну минуту;
Зарегистрировать ЧДД в температурном листе.

Критерии обеспечения внутреннего дыхания – это показатели
пульса,
артериального давления,
цвета кожных покровов и слизистых оболочек.

Пульс – это колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему.

Последовательность действий:

1. Придать пациенту удобное положение – сидя или лёжа;
2. Охватить кисть пациента пальцами своей руки у основания большого пальца пациента;
3. Вторым, третьим и четвертым пальцами нащупать и прижать лучевую артерию;
4. Подсчитать пульс в течение:
30 секунд, если пульс ритмичный, умножив результат на 2;
1 минуты, если пульс неритмичный

Систолическое давление (в норме 100-140) - максимальное давление циркулирующей крови на стенки артерии во время сокращения левого желудочка.
Диастолическое давление (в норме 60-90) – минимальное давление циркулирующей крови на стенки артерии во время расслабления левого желудочка.
Пульсовое давление (в норме 40-50) – разница между показателями систолического и диастолического давления

Нормальные показатели АД:

Верхняя граница - 140/90 мм рт.ст.
Нижняя граница – 100/60 мм рт.ст.

Повышение АД выше 140/90 – артериальная гипертензия

Понижение АД ниже 100/60 – артериальная гипотензия

Положение пациента сидя или лежа.
Рука лежит на поверхности и разогнута ладонью вверх на одном уровне с аппаратом

Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры.
Наложить манжету на один слой одежды на плечо пациента выше локтевого сгиба на 2-3 см, чтобы между ней и плечом проходил один палец.
Соединить тонометр с манжетой. Стрелки манометра должны быть на нулевой отметке шкалы.
Определить пульс на плечевой артерии в области локтевого сгиба.
Вставить оливы фонендоскопа в уши и поместить мембрану в место пальпации пульса.

Закрыть вентиль на груше и накачать в манжету воздух, пока давление не превысит на 20 – 30 мм рт.ст. уровня исчезновения тонов.
Открыть вентиль и медленно со скоростью не более 20 мм рт.ст. в секунду выпускать воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показаниями шкалы манометра.
Первый тон (тон Короткова) – соответствует уровню систолического давления, исчезновение тонов – соответствует уровню диастолического давления

Полностью открыть вентиль, снять манжету, выпустить воздух, извлечь оливы из ушей.
Обработать мембрану и оливы фонендоскопа 70% этиловым спиртом.
Внести данные в температурный лист.

Примечания:
- первично обратившимся пациентам АД измерять на обеих руках;
- измерять АД, учитывая цифры рабочего АД;
- АД измерять три раза, за достоверный брать средний результат, т.к. учитывается реакция сосудов на сжатие.

Термометрия – измерение температуры тела и регистрация результатов измерения в температурном листе

У новорожденных – 36,8-37,2°С – обменные процессы протекают более интенсивно, а механизмы терморегуляции ещё не совершенны.
У пожилых – 35,5-36,5°С и подвержена быстрым изменениям при заболеваниях.
У взрослых – 36,0-37,0°С (в среднем 36,4- 36,8°С).
В ротовой полости и прямой кишке в норме температура выше на 1°С, чем в подмышечной впадине

Интенсивная физическая нагрузка;
Гормональный фон;
Кофеин, курение;
Прием пищи (особенно белков);
Время суток: 17-20 ч – максимальная температура, 2-6 ч – минимальная;
Психологические факторы;
Изменение температуры окружающей среды;
Заболевания.

Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры.
Вымыть и осушить руки.
Встряхнуть термометр до отметки столбика ртути ниже 35,0°С.
Осмотреть подмышечную область пациента, при необходимости - осушить салфеткой.
Поместить резервуар термометра в подмышечную впадину.
Зафиксировать прижатие плеча к грудной клетке пациента для полного контакта резервуара термометра с кожей.

Через 10 минут извлечь термометр и определить его показания.
Оценить результат.
Сообщить пациенту показания термометрии.
Встряхнуть термометр сверху вниз, чтобы ртуть опустилась вниз по столбику.
Погрузить термометр в дезинфектант.
Вымыть и осушить руки.
Результат термометрии зафиксировать в температурном листе.
О лихорадящих пациентах сообщить врачу.

Температуру тела измеряют 2 раза в сутки: утром с 6 до 9 часов и вечером с 17 до 19 часов.
Температуру тела измеряют натощак или через 1 час после приема пищи.
В экстренных случаях это не учитывается!

Повышение температуры выше нормы (37,0°С) – гипертермия (лихорадка).
Понижение температуры ниже нормы (35,5°С) – гипотермия.

Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры.
Вымыть и осушить руки.
Встряхнуть термометр до отметки столбика ртути ниже 35,0°С.
Осмотреть ротовую полость.
Поместить резервуар термометра в задний подъязычный карман (справа или слева).
Попросить пациента подержать термометр с закрытым ртом 2 – 3 минуты.

Извлечь термометр из ротовой полости
Оценить результат.
Сообщить пациенту показания термометрии.
Встряхнуть термометр сверху вниз, чтобы ртуть опустилась вниз по столбику.
Погрузить термометр в дезинфектант.
Вымыть и осушить руки.
Результат термометрии зафиксировать в температурном листе.
О лихорадящих пациентах сообщить врачу.

Показания температуры, пульса и АД внести графическим способом, используя вертикальные шкалы «Т», «П», «АД». При последовательном соединении точек получается температурная и пульсовая кривые и столбики АД.
Цифрами внести данные ЧДД, массы тела, данные водного баланса, «стула». Проведение санобработки обозначают знаком «+».
Перед внесением данных рассчитать «цену» деления шкалы.

1. Цель сестринского обследования.
2. Какие методы сестринского обследования вы знаете?
3. Какие методы объективного обследования существуют?
4. Что включает в себя опрос пациента?
5. Какую документацию заполняют при объективном обследовании пациента?

https://forms.gle/UwEffitesDFcuHDh9

Список литературы
1. Васильев, К. К. К 250-летию описания перкуссии Леопольдом Ауэнбруггером / К. К.  Васильев, В. А. Штанько // Одеський медичний журнал. — 2011. — № 6 (128). — С. 77–80.
2. Васильев, К. К. Медицинский факультет Новороссийского университета / К. К. Васильев. — Одесса. -  2008. — 119 с.
3. Мухина С.А. Теоретические основы сестринского дела [Электронный ресурс] : учебник / Мухина С.А. Тарновская И.И. – Москва : ГЭОТАРМедиа, 2019, 2020. – 368 с. Доступ из ЭБС «Конс. студ.»
4. Мулановський. М.П. - История Медицины. -  М. – 1969. – 134 с.
5. Обуховец Т. П. Основы сестринского дела: практикум : учеб. пособие для студентов образоват. учреждений сред. проф. образования / Т. П. Обуховец ; под ред. Б.В. Кабарухина. – 3- е изд. – Ростов на Дону : Феникс, 2018. – 688 с.
6. Сеченов, И. М. Автобиографические записки / И. М. Сеченов. — М. - 1952. — 291 с.
7. Шапошник, И.И. «Развитие метода перкуссии в период войны 1812 года» / И. И. Шапошник // Клиническая медицина. -  №5. – 2013. – С.76.

Министерство здравоохранения КузбассаГосударственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение«Кузбасский медицинский колледж»Прокопьевский филиал