Тема: «Сестринская помощь при повреждениях органов шеи, грудной клетки и живота».

Лекция № 3 Тема: «Сестринская помощь при повреждениях органов шеи, грудной клетки и живота». План: 1 Травмы органов шеи: трахеи, пищевода, глотки, гортани, щитовидной железы. 2. Травмы грудной клетки. Закрытые травмы: Открытые травмы: а). Ушиб грудной клетки. а). Пневмоторакс. б). Ушиб сердца. б). Гемоторакс. в). Вывих ключицы. в). Ранение сердца. г). Переломы ключицы. д). Переломы ребер. е). Переломы грудины. 3. Травмы живота: брюшной стенки, паренхиматозных органов, полых органов. 1. Травмы органов шеи. В зависимости от хода раневого канала различают сквозные, слепые и касательные ранения. Повреждения шеи встречаются редко. Особенность ранения этой области связана с  анатомическим строением. Ранения шеи чаще сочетанные, чем изолированные, так как  повреждается не один, а несколько органов по ходу раневого канала.Виды повреждений: ­ резаные, колотые, огнестрельные ранения; ­ с повреждением органов (трахея, пищевод, глотка, гортань, щитовидная железа); ­ без повреждения органов. При ранении шеи могут повреждаться: ­ крупные сосуды: а) сонная артерия – вызывает опасное для жизни кровотечение; б) повреждение вен ­ опасно возникновением воздушной эмболии (так как вены шеи не  спадаются из­за сращения с плотными фасциями); ­ щитовидная железа ­ опасность большой кровопотери; ­ повреждение блуждающего нерва – рефлекторная остановка сердца;   – нарушение дыхания (частично дыхание осуществляется  ­ повреждение гортани и трахеи   через естественные пути, а частично через рану), на лице и шеи наблюдается эмфизема,  кашель, одышка, при повреждении голосовых связок ­ афония; ­ ранение пищевода истечение слюны и выпитой жидкости через рану, боль при глотании, дисфагия  (затруднение прохождения пищи по пищеводу; ­ ранение грудного лимфатического  протока     – из раны изливается до 1 литра лимфы, что очень ослабляет организм.     –  I ДП – остановка кровотечения (прижатие сосуда на протяжении), наложение асептической повязки), при ранении вен ­ давящую повязку. Лечение: оперативное ­ сосудистый шов, наложение трахеостомы, при нарушении дыхания,  трахею ушивают, при ранении пищевода – стенку ушивают и проводят дренирование.  Профилактика столбняка. 2. Травмы грудной клетки. Чаще всего тяжелые повреждения груди возникают при автомобильных авариях (55%) и  падениях с высоты (15%). Среди повреждений грудной клетки выделяют 2 большие группы – закрытые и открытые  травмы. Закрытые травмы грудной клетки: ушиб грудной клетки, вывихи и переломы ключицы,  переломы ребер, переломы грудины. Причины: прямой удар, форсированное сдавление тяжестями, взрывная волна.а). Ушиб грудной клетки – прямая травма, при этом в мягких тканях, надкостнице,  плевре появляются мелкоточечные кровоизлияния, иногда гематома. Пострадавший  жалуется на локальную боль, усиливающуюся при дыхании и движении. Лечение: амбулаторное, местно холод в первые сутки, затем тепловые процедуры, физиотерапия, обезболивание (анальгин, Пенталгин). б). Ушиб сердца ­ при сильном ударе в области грудины. Стойкая тахикардия,  экстрасистолия, падение АД, уменьшение пульсового давления, стойкие изменения на ЭКГ. При сочетанной травме летальность 60­70%. в). Вывих ключицы ­ причины – прямая травма или падение на отведенную руку.  Наблюдается деформация в области надплечья, ведущий признак ­ симптом «клавиши»:  при надавливании на выстоящий конец ключицы он опускается, а при прекращении  надавливания вновь поднимается. Активные движения в плечевом суставе ограниченны и  болезненны. I ДП: обезболивание, наложить повязку Дезо или косыночную повязку, транспортировка в  положении сидя. Лечение: консервативное лечение малоэффективно, поэтому проводят открытое  вправление с использованием металлоконструкций, затем накладывается гипсовая повязка  Вайнштейна на 4­6 недель. г). Переломы ключицы. Причины: прямая травма, падение на вытянутую руку, локоть или боковую поверхность  плеча, а так же при сдавлении области плечевых суставов. Клиника: локальная болезненность, гематома, сглаживание надключичной ямки,  деформация (уступообразная), укорочение зоны надплечья, патологическая подвижность.   иммобилизация (крестообразная повязка на спину, повязка Дезо или кольцами  I ДП: ­   Дельбе); ­ обезболивание; ­ транспортировка в ЛПУ в положении сидя. Лечение: ­ консервативное (обезболивание, одномоментная репозиция с последующим  наложением гипсовой повязки Вайнштейна на 4­6 недель при переломе со смещением); ­ повязка Дезо (прошить бинты) – при переломах без смещения; ­ оперативное вмешательство (внутрикостный стержень) – при осложненных переломах или при невозможности проведения одномоментной репозиции.д). Переломы ребер. Причины:     ­ прямая травма (удар); ­ сдавление грудной клетки. Переломы ребер могут быть: ­ изолированные, ­ переломы с повреждением плевры и легких; ­ полные (со смещением, без смещения); ­ неполные (трещины, поднадкостничные переломы). Клиника:     острая локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле, перемещении тела. При множественных переломах – травматический шок. Особенно опасно, когда перелом  ребер проходит по 2 линиям с образованием «реберного клапана», так как он совершает  дыхательные движения (флотирует), несовпадающие с движениями грудной клетки  (парадоксальные движения) – это приводит к тяжелым нарушениям дыхания и сердечной  деятельности. При повреждении легочной ткани возникает подкожная эмфизема (крепитация при  надавливании на кожу), кровохарканье, резкое затруднение дыхания, акроцианоз,  тахикардия, скопление крови в плевральной полости (гемоторакс)­ определяется  горизонтальное стояние жидкости при перкуссии в положении сидя. Пневмоторакс, при этом легкое спадается, высокий перкуторный звук, легкое не  выслушивается. I ДП: ­ обезболить (ненаркотические анальгетики, в тяжелых случаях наркотические  анальгетики, кроме препаратов опия); ­ обеспечить проходимость дыхательных путей; ­ доступ свежего воздуха; ­ туго забинтовать грудную клетку на выдохе широким бинтом; ­ простейшие противошоковые мероприятия (см. выше); ­ транспортировка в ЛПУ в положении, сидя или полусидя. Лечение:­ проведение новокаиновых блокад (вагосимпатическая, межреберная); ­ дыхательная гимнастика; ­ антибиотики; ­ для создания лечебной иммобилизации используются лейкопластырные повязки. е). Переломы грудины. Встречается редко у (5%) пострадавших с закрытыми травмами груди. Причина: сильный прямой удар, часто наблюдаются у водителей («рулевой перелом»). Симптомы: сильная боль в месте повреждения, усиливающаяся при вдохе и пальпации,  локальная гематома, иногда деформация грудной клетки, в тяжелых случаях  парадоксальные движения (западение на вдохе). I ДП:     см. переломы ребер Лечение: оперативное – остеосинтез. ж). Сдавление грудной клетки. Травматическая асфиксия возникает при одномоментном форсированном сдавлении  грудной клетки двумя тупыми предметами. Симптомы: удушье нарушаются дыхательные движения, отток крови от головы, верхних  отделов туловища), нарушение сознания (от возбуждения или заторможенности до полной  утраты), на коже лица, шеи, слизистых рта, под конъюнктивой глаз множественные  петехии, симптом «декольте» (цианоз и отек верхней половины туловища с резкой  границей, временная потеря зрения, потеря слуха. I ДП:     ­ освободить пострадавшего от сдавления; ­ обезболить (ненаркотические анальгетики); ­ освободить шею от стесняющей одежды; ­ обеспечить проходимость верхних дыхательных путей; ­ обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода; ­ провести простейшие противошоковые мероприятия;­ транспортировать пострадавшего в полусидящем положении Открытые травмы грудной клетки. Открытые травмы подразделяются на непроникающие (сохранена париетальная плевра) и  проникающие (нарушена целостность париетальной плевры). Проникающие ранения осложняются повреждением внутренних органов грудной клетки:  легких, сердца, диафрагмы, крупных сосудов. Преобладают колото­резаные ножевые раны  (75%), однако из­за роста преступности растет и количество огнестрельных ранений. Проникающие ранения груди осложняются пневмотораксом, гемотораксом, подкожной  эмфиземой. а). Пневмоторакс – это проникновение воздуха в плевральную полость через рану в  грудной клетке или из поврежденного легкого. При этом легкое сжимается (колабируется). Различают открытый, закрытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс. ­ закрытый пневмоторакс – воздух, попавший в плевральную полость, не сообщается с  внешней средой. Возникает он, когда сразу после травмы наблюдается спадение раневого  канала. Количество воздуха в плевральной полости невелико, легкое сжимается  незначительно; ­ открытый пневмоторакс ­ воздух через раневое отверстие свободно поступает в  плевральную полость и выходит из нее («дышащая рана»). Происходит маятникообразное  смещение средостения из стороны в сторону, приводящее к нарушению гемодинамики. За счет поступления холодного воздуха раздражаются нервные окончания, что может  привести к плевропульмональному шоку; ­ клапанный пневмоторакс – воздух свободно проникает в плевральную полость на вдохе, а  на выходе не выходит из нее из­за спадения раневого канала. С каждым вдохом  увеличивается количество атмосферного воздуха в плевральной полости, легкое  поджимается, средостение смещается в здоровую сторону. Возникают тяжелые  расстройства дыхания и сердечной деятельности.  : чувство стеснения в груди, одышка, цианоз кожных покровов и слизистых,  Симптомы   тахикардия, снижение АД, при аускультации ­ ослабление дыхания и голосового дрожания  на стороне повреждения, набухание вен шеи, подкожная эмфизема. При перкуссии грудной клетки – коробочный звук. I ДП при открытом пневмотораксе: ­ закрыть дефект грудной клетки рукой (в стерильной перчатке) или плотным прижатием стерильной марлевой салфеткой; ­ обработать края раны антисептиком и наложить окклюзионную повязку;­ обезболить (ненаркотическим анальгетиком); ­ обеспечить проходимость верхних дыхательных путей; ­ обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода; ­ провести простейшие противошоковые мероприятия; ­ транспортировка пострадавшего в ЛПУ в полусидящем положении. I ДП при клапанном пневмотораксе: перевести клапанный пневмоторакс ­ в открытый. Лечение: ­ ПХО (послойное ушивание раны наглухо); ­ откачивание воздуха и крови из плевральной полости; ­ при клапанном пневмотораксе – плевральная пункция или подводный дренаж по Бюлау  или хирургическое устранение клапанного пневмоторакса. б). Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости вследствие ранения  легкого, повреждения межреберных артерий. Симптомы обусловлены количеством излившейся крови в плевральную полость. ­ при малом гемотораксе (не более 500 мл крови) – боль в груди и кашель; ­ при среднем гемотораксе (не более 1000 мл) – одышка, цианоз, вынужденное (сидячее)  положение пострадавшего; ­ при большом гемотораксе (более 1000 мл) – тахикардия, снижение АД, смещение  сердечного толчка в здоровую сторону, при перкуссии притупление легочного звука на  стороне повреждения, горизонтальное стояние жидкости. I ДП :     см. выше в). Ранение сердца. Ранения сердца наносятся холодным (колото­резаные раны) и огнестрельным оружием.  Чаще ранение желудочков сердца, особенно левого. В 1/3 случаев смерть наступает  моментально, в других через 1­3 суток от внутреннего кровотечения, тампонады сердца. Осложнения, приводящие к смерти, перикардиты, плеврит, эмболия пневмоторакс.Ранения сердца делятся на: ­ проникающие     (смерть сразу или при закрытии сгустком крови могут быть доставлены в ЛПУ); ­ непроникающие Гемоперикард – скопление крови в полости перикарда (200­400 мл). Это затрудняет  работу сердца и развивается тампонада сердца. У пострадавшего давящая боль за  грудиной, головокружение, чувство страха, тошнота. АД падает, а венозное растет, пульс  слабый, отсутствует верхушечный толчок, расширение границ сердца. Черты лица у пострадавшего заострены, боли могут иррадиировать в лопатку, плечо,  живот. Общее состояние тяжелое. Лечение: ­ срочное оперативное вмешательство (ушивание раны сердца); ­ полный покой; ­ холод на область сердца; ­ обезболивание. 3. Травмы живота. Из всех механических повреждений на долю травм живота приходится 5%. За последнее  время выросло число закрытых травм живота с повреждением внутренних органов. Травмы живота подразделяются на: ­ закрытые (целостность кожи не нарушается); ­ открытые (раны); а). Закрытые травмы живота делятся на: ­ травмы живота без повреждения внутренних органов (разрыв прямой мышцы живота,  ушибы передней брюшной стенки); ­ травмы живота с повреждением внутренних органов (при этом уточняется, каких  паренхиматозных или полых). 1. Повреждение передней брюшной стенки: локальная боль, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. При пальпации опухолевидное образование, гематома. С целью дифференциальной диагностики делается лапароцентез.Лечение: создание покоя, холод местно, затем тепло. Большие гематомы вскрываются  оперативно, так как они могут осложниться нагноением. Иногда назначаются гемостатики. 2. Повреждение паренхиматозных органов (селезенки, печени): может быть  одномоментным или двухмоментным, когда сначала разрывается паренхима и кровь  скапливается в капсуле органа, а затем от небольшой физической нагрузки капсула  разрывается и кровь поступает в брюшную полость. Симптомы: симптомы внутреннего кровотечения, шока, раздражения брюшины. Начало в  виде обморока, который наступает в момент разрыва органа, затем появляется боль, живот  при пальпации не напряжен, притупление перкуторного звука в отлогих местах. При разрыве селезенки ­ боль распространяется по всему животу, но особенно она  выражена в левом подреберье с иррадиацией в левое надплечье; ­ при разрыве печени – боль сильнее в правом подреберье, может развиться желтуха,  наблюдается симптом «ваньки­встаньки» ­ вынужденное положение. В анализе крови анемия, АД снижается, тахикардия нарастает. Лечение: ­ экстренная операция с восстановлением кровопотери (реинфузия, если прошло  не более 12 часов с момента травмы). При небольших дефектах селезенки, ее ушивают, а при множественных разрывах она  удаляется. После удаления селезенки будет наблюдаться тромбоцитоз. Печень – ушивание, тампонирование печени кусочком сальника, наложение металлических  скобок. 1 Повреждение полых органов   результате удара или падения.   (разрыв желудка и кишечника) может возникнуть в  ­ при разрыве желудка: в эпигастральной области возникает внезапная «кинжальная  боль», шок, тошнота, рвота возможно с кровью, все симптомы прободения (болезненность  по всему животу, мышцы напряжены, положительные симптомы раздражения брюшины),  затем развивается перитонит, лейкоцитоз, повышение температуры; ­ при разрыве кишечника ведущими будут симптомы перитонита, которые развиваются  очень быстро, симптомы внутреннего кровотечения и шока, пневмоперитонеум. I ДП:     ­ покой, холод на живот, ничего не давать пить, гемостатические средства. Лечение: оперативное (ушивание или резекция кишечника) б). Открытые травмы живота делятся на проникающие и не проникающие.­ непроникающие ранения – повреждаются ткани до брюшины, состояние пораженного чаще удовлетворительное, он активен, живот участвует в акте дыхания, вне раны живот безболезненен; ­ проникающие ранения – повреждается брюшная стенка, и могут повреждаться внутренние органы, так же могут в рану выпадать внутренние органы (эвентрация кишечника, сальника). Симптомы: клиническая картина, как и при разрыве органов, но дополнительно на  передней стенке будет рана. Для уточнения диагноза проводится лапаротомия,  лапароскопия. I ДП: ­ остановка кровотечения временным способом; ­ туалет раневой поверхности (края раны обработать йодонатом); ­ инородные тела из глубины раны не удалять; ­ при эвентрации ­ выпавшие органы не вправлять, обложить стерильным материалом, смоченным в антисептике, затем сухими салфетками, вокруг ватно­марлевым валиком в виде «бублика», туго не бинтовать; ­ ввести обезболивающие средства (профилактика шока); ­ ничего не давать через рот; ­ тепло укрыть; ­ госпитализировать на носилках. Лечение: ­ профилактика столбняка; ­ противошоковые мероприятия; ­ подготовка к экстренной операции (клизму не ставить, желудок не промывать, ЧСО,  подготовка операционного поля, опорожнить мочевой пузырь); ­ оперативное вмешательство