Акт обследования условий жизни обучающегося и наличия у обучающегося трудной жизненной ситуации.

Акт обследования условий жизни обучающегося и наличия

 у обучающегося трудной жизненной ситуации.

Ф.И.О ребенка:____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

                              (наименование общеобразовательного учреждения)

1.     Дата обследования: «______»_____________20___г

2.     Кем проводится обследование:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.     Адрес обследования:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.     Сведения о ребенке:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О дата и место рождения, место регистрации посещения кружков, секций и тд.)

5.     Сведения о родителях:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.     Условия жизни (жилищно- бытовые условия подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.     Вывод:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись одного из родителей:__________________________________

Члены комиссии:_______________(______________________________)

                     (подпись)                               (Ф.И.О)

                   ____________________(____________________________________)

                     (подпись)                               (Ф.И.О)

                   ____________________(____________________________________)

                     (подпись)                               (Ф.И.О)

                   ____________________(____________________________________)

                      (подпись)                               (Ф.И.О)

               _________________(______________________________)

                     (подпись)                               (Ф.И.О)