Поделиться
Артериальная гипертония.ppt
Артериальная гипертензия: классификация, распространенность, диагностика, стратификация риска. Тактика ведения и лечения (по рекомендациям ЕОК/ЕОГ 2013г.)
Таиров М.Ш.
Бухарский областной кардиологический диспансер
www.kardiobuhara.uz
ИМ Инсульт ХСН ХПБ
Удвоение сердечно-сосудистой летальности на каждые 20/10 ммHg начиная со 115/75 ммHg
ГИПЕРТЕНЗИЯ ПОВЫШАЕТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК НЕЗАВИСИМО ОТ ДРУГИХ ФАКТОРОВ РИСКА
Удвоение риска сердечно-сосудистой смертности с подъемом САД на каждые 20 мм рт. ст. или ДАД на 10 мм рт. ст.
1. Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;3601903-1913.
2. Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.
Снижение САД на 2 мм рт. ст. снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 10%
Снижение САД
на 2 мм рт. ст.
Снижение риска смерти от ИБС на 7%
Снижение риска смерти от инсульта на 10%
Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.
ESH/ESC, 2013: КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЯ АД
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД
Общая популяция больных АГ | < 140/90 ммHg |
АГ + СД, протеинурия < 1 г/сут |
|
АГ + СД, протеинурия > 1 г/сут | |
АГ + ХПН |
Диагностика АГ
Офисное измерение АД: в положении сидя, после 5 мин отдыха, двухкратное измерение АД с интервалом 1-2 мин на обеих руках при адекватной охвату плеча манжете;
Измерение АД в ортостазе у пожилых и больных сахарным диабетом (через 1-3 мин положения стоя, при первичном обращении), для исключения эпизодов гипотонии
Вне офисное измерение АД: суточное амбулаторное мониторирование АД (IIa), домашнее мониторирование АД – ассоциируется с поражением органов мишеней, диагностирует гипертонии белого халата (9-16%, ср. 13% среди популяции и 25-46%, ср. 35% среди гипертоников) и маскированную гипертонию (10-17%, ср. 13)
Определение артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям АД
Категория | САД | ДАД | |
Офисное АД | ≥ 140 | и/или | ≥ 90 |
Амбулаторное АД | |||
Дневное | ≥ 135 | и/или | ≥ 85 |
Ночное | ≥ 120 | ≥ 70 | |
Суточное | ≥ 130 | ≥ 80 | |
Домашнее АД | ≥ 135 | ≥ 85 | |
Диагностика АГ
Сбор семейного и персонального анамнеза, физикальный осмотр, рутинные исследования, проводящиеся в первичном звене – ЭКГ, лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, сахар крови натощак, липидный спектр крови, мочевая кислота сыворотки, креатинин сыворотки, калий и натрий сыворотки крови – позволяют определить факторы риска АГ, суб- и клиническое поражение органов мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний – заболеваний сердца, сосудов, головного мозга, почек, заподозрить вторичный характер АГ (I C)
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ
ФАКТОРЫ РИСКА:
Мужской пол
Возраст (муж.>55лет, жен.>65лет)
Курение
Дислипидемия: ОХС>4,9ммоль/л (190 мг/дл) или ХСЛПНП>3,0ммоль/л (115 мг/дл) или ХСЛПВП<1,0 (40 мг/дл) (муж.) и <1,2ммоль/л (46 мг/дл) (жен.) или ТГ>1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)
Ожирение (ИМТ>30 кг/м2)
Абдоминальное ожирение (ОТ>102см для муж. и >88 см для женщин)
Семейный анамнез ранних ССЗ (муж.>55лет, жен.>65лет)
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ АГ (ESH/ESC, 2013)
Точность определения СС риска зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного
КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ АГ
Максимальное снижение риска ССО, улучшение прогноза
Достижение целевых уровней АД
Контроль модифицируемых факторов риска
Защита органов мишеней
| Больные с СД, высоким и очень высоким риском ССО, перенесшие ИМ, МИ, больные с нефропатией и протеинурией | |
2003 г. | <140/90 мм рт.ст. | <130/80 мм рт.ст. |
2007 г. | ||
2009 г. | САД 130-139 мм рт.ст. | |
2013 г. |
Тактика лечения АГ
| Уровень артериального давления (мм рт.ст.) | |||
Высоконормальн АД. САД 130-139 или ДАД | I степень АД | II степень АД | III степень АД | |
Нет ФР | Нет вмешательств в коррекции АД | Изменение ОЖ в теч. неск. мес, затем АГТ, цель<140/90 | Изменение ОЖ в теч. неск. недель, затем АГТ, цель<140/90 | Изменение ОЖ + |
1-2 ФР | Изменение ОЖ | Изменение ОЖ в теч. неск. недель, затем АГТ, цель<140/90 | ||
≥ 3 ФР | Изменение ОЖ + | |||
ПОМ, ХБП 3 стадии или СД | Изменение ОЖ + | Изменение ОЖ + | ||
ССЗ, ХБП≥4ст или СД с ПОМ и ФР | ||||
ПРИНЦИПЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
Изменение образа жизни рекомендуют всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию
Отказ от курения
Ограничения алкоголя (20-30 г этанола/сут)
Снижение массы тела
Физические упражнения
Ограничение поваренной соли до 5-6 г /сут
Диета (> фруктов и овощей, < жиров)
Немедикаментозные методы снижения АД и их эффективность
Основные мероприятия | Рекомендации | Диапазон снижения САД |
Снижение массы тела | Поддержание ИМТ на уровне 18,5-24,9 кг/м² | 5-20 мм рт.ст. на каждые 10кг |
Диета | С низким содержание жира, обогащенная фруктами и овощами |
|
Ограничение употребления соли | Уменьшение до 100мэкв/л (2,4г натрия/6г хлорида натрия) |
|
Физическая активность | Регулярная аэробная нагрузка – 30 мин. В день |
|
Ограничение употребления алкоголя | Уменьшение приёма алкоголя до 30 мг в день (в пересчете на чистый этанол) |
|
5 основных классов АГП (ЕОК/ЕОГ 2003, 2007, 2013 г.г.)
Диуретики (тиазиды)
Бета – адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ
Антагонисты кальция
Блокаторы АТ1- рецепторов АТ II
Показания и противопоказания к применению различных классов АГП. ДИУРЕТИКИ
Показания:
Противопоказания:
Тиазидовые диуретики:
Тиазидовые диуретики
Бета-адреноблокаторы
Показания
Противопоказания
Селективные и неселективные БАБ, БАБ с вазодилатирующим эффектом:
Стенокардия
ПИКС
Сердечная недостаточность
Тахиаритмии
Глаукома
Абсолютные (для всех БАБ): бронхиальная астма, AV блокада 2-3 степени
Относительные (кроме вазодилатирующих БАБ – небиволол и карведилол): метаболический синдром нарушение толерантности к глюкозе, атлеты и физически активные лица, ХОБЛ
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ
Антагонисты кальция
показания
противопоказания
Дигидропиридиновые АК:
Дигидропиридиновые АК
КОГДА АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ СТАНОВЯТСЯ «ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА» (ESH/ESC, 2013).
Пожилой возраст
Метаболический синдром
ИСАГ
Сахарный диабет
Атеросклероз сонных артерий
Церебро-васкулярная патология
Стенокардия
Периферические сосудистые заболевания
ДАК не имеют абсолютных противопоказаний
ДАК метаболически нейтральны
ДАК – единственный класс, не теряющих гипотензивную активность при одновременном применении с НПВС
ГЛЖ | Ингибитор АПФ, антагонист кальция, БРА |
Бессимптомный атеросклероз | Антагонист кальция, ингибитор АПФ |
Микроальбуминурия | Ингибитор АПФ, БРА |
Нарушение функции почек | |
Инсульт в анамнезе | Любой препарат, эффективно снижающий АД |
Инфаркт миокарда в анамнезе | Бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА |
Сердечная недостаточность | Диуретик, бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов |
Фибрилляция предсердий, профилактика | БРА, ингибитор АПФ, бета-блокатор или антагонист минералокортикоидных рецепторов |
ТСБП/протеинурия | Ингибитор АПФ, БРА |
Периферическое поражение артерий | Ингибитор АПФ, антагонист кальция |
Метаболический синдром | Ингибитор АПФ, БРА, антагонист кальция |
Сахарный диабет | Ингибитор АПФ, БРА |
Ингибиторы АПФ, БРА – наиболее часто назначаемая группа
Рекомендации ESH/ESC по АГ 2014
Ангиотензиноген
(печень)
Ангиотензин I
Ангиотензин II
рецепторы
ингибитор
ренина
ингибитор
АПФ
Брадикинин
блокатор
рецепторов
ангиотензина II
ренин
(почки)
АПФ
(эндотелий сосудов)
жажда
симпатическая
стимуляция
вазоконстрикция
рост клеток
высвобождение
антидиуретического
гормона
секреция
альдостерона
работа почек
вазопрессорный
эффект
химаза
Ингибиторы ангиотензин-превращающего
фермента
показания
противопоказания
Сердечная недостаточность
Дисфункция ЛЖ
ПИКС
Нефропатия (диабетическая и недиабетическая)
Каротидный атеросклероз
Протеинурия/микро-альбуминурия
Фибрилляция предсердий
Метаболический синдром
Абсолютные:
беременность, ангионевротический отек, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерий
Относительные:
женщины, с потенциальной возможностью забеременеть
Блокаторы рецепторов 1-типа ангиотензина II
показания
противопоказания
Сердечная недостаточность
ПИКС
Диабетическая нефропатия
Протеиурия/микроальбуминурия
Гипертрофия ЛЖ
Фибрилляция предсердий
Метаболический синдром
Кашель на иАПФ
Абсолютные:
Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
Пациентам АГ с высоким и очень высоким риском ССО рекомендована комбинированная АГТ
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Материалы на данной страницы взяты из открытых источников либо размещены пользователем в соответствии с договором-офертой сайта. Вы можете сообщить о нарушении.
