Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия: классификация, распространенность, диагностика, стратификация риска

Артериальная гипертензия: классификация, распространенность, диагностика, стратификация риска. Тактика ведения и лечения (по рекомендациям ЕОК/ЕОГ 2013г.)
Таиров М.Ш.

Бухарский областной кардиологический диспансер
www.kardiobuhara.uz

ИМ Инсульт

ИМ Инсульт ХСН ХПБ

Удвоение сердечно-сосудистой летальности на каждые 20/10 ммHg начиная со 115/75 ммHg

ГИПЕРТЕНЗИЯ ПОВЫШАЕТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК НЕЗАВИСИМО ОТ ДРУГИХ ФАКТОРОВ РИСКА

Удвоение риска сердечно-сосудистой смертности с подъемом

Удвоение риска сердечно-сосудистой смертности с подъемом САД на каждые 20 мм рт. ст. или ДАД на 10 мм рт. ст.

1. Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;3601903-1913.
2. Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Снижение САД на 2 мм рт. ст. снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 10%

Снижение САД
на 2 мм рт. ст.
Снижение риска смерти от ИБС на 7%

Снижение риска смерти от инсульта на 10%

Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.

ESH/ESC, 2013: КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЯ

ESH/ESC, 2013: КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЯ АД
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД

Общая популяция больных АГ	< 140/90 ммHg
АГ + СД, протеинурия < 1 г/сут	125/75 ммHg
АГ + СД, протеинурия > 1 г/сут
АГ + ХПН

Диагностика АГ Офисное измерение

Диагностика АГ

Офисное измерение АД: в положении сидя, после 5 мин отдыха, двухкратное измерение АД с интервалом 1-2 мин на обеих руках при адекватной охвату плеча манжете;
Измерение АД в ортостазе у пожилых и больных сахарным диабетом (через 1-3 мин положения стоя, при первичном обращении), для исключения эпизодов гипотонии

Вне офисное измерение АД: суточное амбулаторное мониторирование АД (IIa), домашнее мониторирование АД – ассоциируется с поражением органов мишеней, диагностирует гипертонии белого халата (9-16%, ср. 13% среди популяции и 25-46%, ср. 35% среди гипертоников) и маскированную гипертонию (10-17%, ср. 13)

Определение артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям

Определение артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям АД

Категория	САД (мм рт.ст.)		ДАД (мм рт.ст.)
Офисное АД	≥ 140	и/или	≥ 90
Амбулаторное АД
Дневное	≥ 135	и/или	≥ 85
Ночное	≥ 120		≥ 70
Суточное	≥ 130		≥ 80
Домашнее АД	≥ 135		≥ 85

Диагностика АГ Сбор семейного и персонального анамнеза, физикальный осмотр, рутинные исследования, проводящиеся в первичном звене –

Диагностика АГ

Сбор семейного и персонального анамнеза, физикальный осмотр, рутинные исследования, проводящиеся в первичном звене – ЭКГ, лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, сахар крови натощак, липидный спектр крови, мочевая кислота сыворотки, креатинин сыворотки, калий и натрий сыворотки крови – позволяют определить факторы риска АГ, суб- и клиническое поражение органов мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний – заболеваний сердца, сосудов, головного мозга, почек, заподозрить вторичный характер АГ (I C)

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ ФАКТОРЫ

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ

ФАКТОРЫ РИСКА:
Мужской пол
Возраст (муж.>55лет, жен.>65лет)
Курение
Дислипидемия: ОХС>4,9ммоль/л (190 мг/дл) или ХСЛПНП>3,0ммоль/л (115 мг/дл) или ХСЛПВП<1,0 (40 мг/дл) (муж.) и <1,2ммоль/л (46 мг/дл) (жен.) или ТГ>1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)
Ожирение (ИМТ>30 кг/м2)
Абдоминальное ожирение (ОТ>102см для муж. и >88 см для женщин)
Семейный анамнез ранних ССЗ (муж.>55лет, жен.>65лет)

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ АГ (ESH/ESC, 2013)

Точность определения СС риска зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ АГ Максимальное снижение риска

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ АГ

Максимальное снижение риска ССО, улучшение прогноза
Достижение целевых уровней АД
Контроль модифицируемых факторов риска
Защита органов мишеней

	Все больные	Больные с СД, высоким и очень высоким риском ССО, перенесшие ИМ, МИ, больные с нефропатией и протеинурией
2003 г.	<140/90 мм рт.ст.	<130/80 мм рт.ст.
2007 г.		<130/80 мм рт.ст.
2009 г.		САД 130-139 мм рт.ст. ДАД 80-85 мм рт.ст.
2013 г.

Тактика лечения АГ ФР, ПОМ, ассоц

Тактика лечения АГ

ФР, ПОМ, ассоц. клин. состояния	Уровень артериального давления (мм рт.ст.)
	Высоконормальн АД. САД 130-139 или ДАД 85-89	I степень АД САД 140-159 или ДАД 90-99	II степень АД САД 160-179 или ДАД 100-109	III степень АД САД ≥180 или ДАД≥110
Нет ФР	Нет вмешательств в коррекции АД	Изменение ОЖ в теч. неск. мес, затем АГТ, цель<140/90	Изменение ОЖ в теч. неск. недель, затем АГТ, цель<140/90	Изменение ОЖ + незамедлительноАГТ, цель<140/90
1-2 ФР	Изменение ОЖ	Изменение ОЖ в теч. неск. недель, затем АГТ, цель<140/90
≥ 3 ФР					Изменение ОЖ + АГТ, цель<140/90
ПОМ, ХБП 3 стадии или СД		Изменение ОЖ + АГТ, цель<140/90		Изменение ОЖ + незамедлительноАГТ, цель<140/90
ССЗ, ХБП≥4ст или СД с ПОМ и ФР

ПРИНЦИПЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

Изменение образа жизни рекомендуют всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию
Отказ от курения
Ограничения алкоголя (20-30 г этанола/сут)
Снижение массы тела
Физические упражнения
Ограничение поваренной соли до 5-6 г /сут
Диета (> фруктов и овощей, < жиров)

Немедикаментозные методы снижения

Немедикаментозные методы снижения АД и их эффективность

Основные мероприятия	Рекомендации	Диапазон снижения САД
Снижение массы тела	Поддержание ИМТ на уровне 18,5-24,9 кг/м²	5-20 мм рт.ст. на каждые 10кг
Диета	С низким содержание жира, обогащенная фруктами и овощами	8-14 мм рт.ст.
Ограничение употребления соли	Уменьшение до 100мэкв/л (2,4г натрия/6г хлорида натрия)	2-8 мм рт.ст.
Физическая активность	Регулярная аэробная нагрузка – 30 мин. В день	4-9 мм рт.ст.
Ограничение употребления алкоголя	Уменьшение приёма алкоголя до 30 мг в день (в пересчете на чистый этанол)	2-4 мм рт.ст.

АГП (ЕОК/ЕОГ 2003, 2007, 2013 г

5 основных классов АГП (ЕОК/ЕОГ 2003, 2007, 2013 г.г.)

Диуретики (тиазиды)
Бета – адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ
Антагонисты кальция
Блокаторы АТ1- рецепторов АТ II

Дополнительные классы АГП для комбинированной терапии

Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин)
Альфа-адреноблокаторы
Прямые ингибиторы ренина (алискирен)

Показания и противопоказания к применению различных классов

Показания и противопоказания к применению различных классов АГП. ДИУРЕТИКИ

Показания:
Противопоказания:

Тиазидовые диуретики:
Изолированная систолическая АГ
Сердечная недостаточность
АГ у черной расы
Антагонисты альдостерона:
Сердечная недостаточность
ПИКС
Петлевые диуретики:
ХПН, ХСН

Тиазидовые диуретики
Абс. пр/показания: подагра. Отн. пр/показания: МС, НТГ, ДЛП, беременность
Антагонисты альдостерона
Абс. противопоказания: гиперкалиемия, ХПН

В отличие от тиазидовых диуретиков неблагоприятно влияющих на углеводный и липидный обмен, тиазидоподобный диуретик - индапамид не нарушает обмен глюкозы и липидов.

Бета-адреноблокаторы Показания

Бета-адреноблокаторы

Показания
Противопоказания

Селективные и неселективные БАБ, БАБ с вазодилатирующим эффектом:
Стенокардия
ПИКС
Сердечная недостаточность
Тахиаритмии
Глаукома

Абсолютные (для всех БАБ): бронхиальная астма, AV блокада 2-3 степени
Относительные (кроме вазодилатирующих БАБ – небиволол и карведилол): метаболический синдром нарушение толерантности к глюкозе, атлеты и физически активные лица, ХОБЛ

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ

Антагонисты кальция показания противопоказания

Антагонисты кальция

показания
противопоказания

Дигидропиридиновые АК:
Изолированная САГ
Стенокардия
Гипертрофия ЛЖ
Атеросклероз сонных и коронарных артерий
АГ у черной расы
Беременность
Недигидропиридиновые АК:
Стенокардия
Каротидный атеросклероз
Суправентрикулярная тахикардия

Дигидропиридиновые АК
Относительные: тахиаритмии, сердечная недостаточность
Недигидропиридиновые АК
Абсолютные: AV блокада (2-3 степени, трифасцикулярная блокада), сердечная недостаточность, значимая дисфункция ЛЖ

КОГДА АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ СТАНОВЯТСЯ «ПРЕПАРАТАМИ

КОГДА АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ СТАНОВЯТСЯ «ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА» (ESH/ESC, 2013).
Пожилой возраст
Метаболический синдром
ИСАГ
Сахарный диабет
Атеросклероз сонных артерий
Церебро-васкулярная патология
Стенокардия
Периферические сосудистые заболевания
ДАК не имеют абсолютных противопоказаний
ДАК метаболически нейтральны
ДАК – единственный класс, не теряющих гипотензивную активность при одновременном применении с НПВС

ГЛЖ Ингибитор АПФ, антагонист кальция,

ГЛЖ	Ингибитор АПФ, антагонист кальция, БРА
Бессимптомный атеросклероз	Антагонист кальция, ингибитор АПФ
Микроальбуминурия	Ингибитор АПФ, БРА
Нарушение функции почек	Ингибитор АПФ, БРА
Инсульт в анамнезе	Любой препарат, эффективно снижающий АД
Инфаркт миокарда в анамнезе	Бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА
Сердечная недостаточность	Диуретик, бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Фибрилляция предсердий, профилактика	БРА, ингибитор АПФ, бета-блокатор или антагонист минералокортикоидных рецепторов
ТСБП/протеинурия	Ингибитор АПФ, БРА
Периферическое поражение артерий	Ингибитор АПФ, антагонист кальция
Метаболический синдром	Ингибитор АПФ, БРА, антагонист кальция
Сахарный диабет	Ингибитор АПФ, БРА

Ингибиторы АПФ, БРА – наиболее часто назначаемая группа
Рекомендации ESH/ESC по АГ 2014

Ангиотензиноген (печень) Ангиотензин

Ангиотензиноген
(печень)
Ангиотензин I
Ангиотензин II
рецепторы
ингибитор
ренина
ингибитор
АПФ
Брадикинин
блокатор
рецепторов
ангиотензина II
ренин
(почки)
АПФ
(эндотелий сосудов)
жажда
симпатическая
стимуляция
вазоконстрикция
рост клеток
высвобождение
антидиуретического
гормона
секреция
альдостерона
работа почек
вазопрессорный
эффект
химаза

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента показания противопоказания

Ингибиторы ангиотензин-превращающего
фермента
показания
противопоказания

Сердечная недостаточность
Дисфункция ЛЖ
ПИКС
Нефропатия (диабетическая и недиабетическая)
Каротидный атеросклероз
Протеинурия/микро-альбуминурия
Фибрилляция предсердий
Метаболический синдром

Абсолютные:
беременность, ангионевротический отек, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерий
Относительные:
женщины, с потенциальной возможностью забеременеть

Блокаторы рецепторов 1-типа ангиотензина

Блокаторы рецепторов 1-типа ангиотензина II

показания
противопоказания

Сердечная недостаточность
ПИКС
Диабетическая нефропатия
Протеиурия/микроальбуминурия
Гипертрофия ЛЖ
Фибрилляция предсердий
Метаболический синдром
Кашель на иАПФ

Абсолютные:
Беременность
гперкалиемия
Двухсторонний стеноз почечных артерий
Относительные:
женщины с потенциальной возможностью забеременить

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

Пациентам АГ с высоким и очень высоким риском

Пациентам АГ с высоким и очень высоким риском ССО рекомендована комбинированная АГТ

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

Материалы на данной страницы взяты из открытых истончиков либо размещены пользователем в соответствии с договором-офертой сайта. Вы можете сообщить о нарушении.

03.01.2021