АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ Артериальная гипертония – стабильное повышение клинического САД выше 140 и/или ДАД выше 90 мм рт.ст. у лиц, не получающих антигипертензивную терапию Причины: Первичная (эссенциальная) (90–95%): устанавливается при отсутствии  вторичной причины повышения АД Вторичная (5–10%) 1. Почечная АГ (3% всех АГ, причем 1/3 –  реноваскулярная, 2/3 – паренхиматозная) 2. Лекарства (менее 1%) 3. Эндокринные: – феохромоцитома (0,1%) – синдром Конна (до 1%) – синдром Иценко­Кушинга (0,1%) 4. Синдром   обструктивного   апноэ во сне 5. Коарктация аорты Классификация уровня АД у  лиц старше 18 лет САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. <120 и <80 <130 и <85 130–139 и 85–89 Оптимальное Нормальное Высокое нормальное АГ Степень I Степень II Степень III САД   и   ДАД   равноценны   для   диагностики   АГ   и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Если САД и  ДАД относятся  к разным  категориям, присваивается более высокая из них. 140–159 и/или 90–99 160–179 и/или 100–109 180 и/или  110 Изолированная систолическая АГ: САД выше 140 и ДАД ниже 90 мм рт.ст. Диагностика АГ: 1. Клиническое мониторирование АД: САД выше 140 и/или ДАД выше 90 мм рт.ст. при 2  последовательных визитах с интервалом 2 нед 2.  Суточное мониторирование АД: САД 24 ч выше 125 и/или ДАД 24 ч выше 80 мм  рт.ст. и/или дневное САД выше 130 и/или ДАД выше  85 мм рт.ст. и/или ночное САД выше 120 и/или ДАД выще  75 мм рт.ст. 3. Самоконтроль АД: САД выше 135 и/или ДАД выще 85 мм рт.ст. Степень АГ: – отражает исключительно уровень АД; – оценивается при впервые выявленной и/или нелеченой АГ; – АГ оценивается по уровню САД Стадия АГ: – отражает наличие поражения органов­мишеней и  ассоциированных клинических состояний; – не отражает уровень АД, наличие факторов риска и сахарного диабета; – не изменяется на фоне лечения Категория риска: – отражает уровень АД, наличие факторов риска,  сахарного диабета, поражения органов­мишеней, и ассоциированных клинических состояний; – изменяется на фоне леченияАРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ Термин   «гипертоническая   болезнь»,   принятый   в   России,   соответствует употребляемым   в  других  странах   понятиям  «эссенциальная  гипертония»  или «артериальная   гипертония».   Под   ГБ   принято   понимать   хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ,   не   связанный   с   наличием   патологических   процессов,   при   которых повышение   АД   обусловлено   известными,   во   многих   случаях   в   современных условиях устраняемыми причинами («вторичные АГ»). Рекомендации  по   сбору   анамнеза   у   больных   с  АГ   выглядят   следующим образом. 1. Установление длительности АГ и уровней повышения АД. 2. Выявление вторичных форм АГ: – семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек); –   анамнез   почечных   заболеваний,   инфекций   мочевого   пузыря,   гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек); –   употребление   различных   лекарств   или   веществ:   алкоголь,   оральные противозачаточные средства, носовые капли, стероидные и НПВС, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины; –   пароксизмальные   эпизоды   потоотделения,   головных   болей,   тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); – мышечная слабость, парестезии, судороги (гиперальдостеронизм). 3. Выявление  ФР:   семейный   анамнез   АГ   или   наличие   у   больного   ССЗ, гиперлипидемия,   СД,   курение,   ожирение,   особенности   питания,   низ­кая физическая   активность,   личностные   особенности   пациента.   Следует   оценить возможности   влияния   на   АД   факторов   окружающей   среды,   семейного положения, рабочей обстановки. 4. Данные, свидетельствующие о поражении органов­мишеней: – головного мозга и глаза: головная боль, головокружения, нарушение зрения, транзиторные ишемические атаки, сенсорные и двигательные расстройства;– сердце: сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка; – почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия; –   периферические   артерии:   похолодание   конечностей,   перемежающаяся хромота. 5.   Предшествующая  антигипертензивная   терапия:   антигипертензивные препараты, их эффективность и переносимость. Физическое   обследование   пациента   с   АГ  направлено   на   выявление дополнительных   ФР,   признаков   вторичного   характера   АГ   и   органных поражений. Проводится измерение роста и веса с вычислением ИМТ, измерение окружности талии. Признаки вторичной АГ. 1. Симптомы болезни и синдрома Иценко– Кушинга. 2. Нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому). 3. Выявление при пальпации увеличенных почек (поликистоз почек, объемные образования). 4. Аускультация области живота: шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ). 5. Аускультация   области   сердца   и   грудной   клетки   (коарктация   аорты, заболевания аорты). 6.Ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень   АД   на   бедренной   артерии   (коарктация   аорты,   неспецифический аортоартериит). Признаки поражения органов­мишеней. 1. Головной   мозг:   аускультация   шумов   над   сонными   артериями, двигательные или сенсорные расстройства, деменция. 2. Сетчатка глаза: изменения глазного дна. 3. Сердце: усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка   наличие проявлений   сердечной   недостаточности   (хрипы   в   легких, периферических отеков, определение размеров печени).4. Периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.ПО РИСКУ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО­СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ Факторы риска 1. Степень АГ 2. Возраст (мужчины старше 55 лет; женщины стар­ ше 65 лет) 3. Курение 4. Дислипидемия (общий ХС выше 6,5 ммоль/л или ХС­ЛНП выше 4,0 ммоль/л или ХС­ЛВП у мужчин ниже 1,0 ммоль/л, у женщин ниже 1,2 ммоль/л) 5. Семейный анамнез ранних сердечно­сосудистых заболеваний (мужчины моложе 55 лет; женщины моложе 65 лет) 6. Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин от 102 см и выше; у женщин от 88 см и выше 7. С­РБ больше 1 мг/дл Ассоциированные клинические состояния: 1. Цереброваскулярная болезнь: ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака 2. Поражение периферических артерий: – расслаивающая аневризма; – поражение артерий с клиническими проявле­ ниями 3. Тяжелая ретинопатия: – геморрагии; – экссудаты; – отек соска зрительного нерва 4. Заболевания сердца: – инфаркт миокарда; – стенокардия; – коронарная реваскуляризация; – ХСН 5. Заболевания почек: – диабетическая нефропатия; – ХПН (креатинин сыворотки у мужчин выше 133 мкмоль/л, у женщин выше 124 мкмоль/л); – протеинурия выше 300 мг/сут 6. Сахарный диабет Поражение органов­мишеней: 1. Сосуды: – толщина комплекса интима­медиа сонной арте­ рии   0,9 мм; – УЗИ­признаки атеросклеротической бляшки в магистральных сосудах 2. Сердце – гипертрофия левого желудочка: 2.1. ЭКГ: – индекс Соколова–Лайона выше 35 мм; – Корнелльское произведение более 2440 мм в 1 мс 2.2. ЭХОКГ: – индекс массы миокарда левого желудочка у муж­ чин   125 г/м2, у женщин   110 г/м2 3. Почки: – незначительное повышение креатинина сыво­ ротки (у мужчин – 115–133 мкмоль/л, у женщин – 107–124 мкмоль/л) – микроальбуминурия: экскреция альбумина с мочой 30–300 мг/сут или отношение альбумин/ креатинин в моче у мужчин   22 мг/г (2,5 мг/ ммоль), у женщин  31 мг/г (3,5 мг/ммоль) Инфаркт головного мозга Факторы риска Нет других ФР Стратификация по риску развития сердечно­сосудистых осложнений Стратификация АД Нормальное Риск обычный Высокое нормальное АГ I степени Низкий доба­ вочный риск АГ II степени АГ III степени Средний доба­ Высокий доба­ вочный риск вочный риск Низкий добавочный риск Средний доба­ вочный риск 1–2 ФР 3 ФР или ПОМ АКС или СД Примечания: ФР – фактор риска; ПОМ – поражение органов­мишеней; АКС – ассоциированные клини­ческие  состояния; СД – сахарный диабет Очень высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Средний добавочный риск Очень высокийКРИТЕРИИ     ПО   СЕРДЕЧНО­СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ   СТРАТИФИКАЦИИ     РИСКУ     РАЗВИТИЯ Определение   категории   риска   развития   сердечно­сосудистых осложнений.  Уровень   АД   является  важнейшим,  но   далеко   не   единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения, поэтому большое  значение  имеет  оценка  общего  сердечно­сосудистого  риска,  степень которого зависит от  наличия  или  отсутствия сопутствующих  ФР, поражения органов­мишеней и ассоциированных клинических состояний. В зависимости от степени   повышения   АД,   наличия   ФР,   поражения   органов­мишеней   и ассоциированных клинических состояний все больные с АГ могут быть отнесены к одной из четырех категорий риска. Такое разделение на группы риска имеет значение для выбора тактики ведения больных с АГ. Лабораторные и инструментальные методы исследования Обязательные (рутинные) исследования выполняются на первом этапе всем больным при выявлении АГ. Если на данном этапе нет оснований подозревать вторичный   характер   АГ   и   имеющихся   данных   достаточно   для   четкого определения группы риска пациента и соответственно тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. К ним относятся: – общеклинические анализы крови и мочи; – определение концентрации глюкозы, общего ХС, ЛПВП, ТГ, креатинина1, мочевой кисло­ты, калия в сыворотке крови натощак; – ЭКГ в 12 отведениях. Дополнительные  исследования   выполняются   у  лиц   с   низким   и   средним риском, если могут изменить категорию риска и/или уровень целевого АД: –ЭхоКГ; – УЗИ сонных и бедренных артерий; – определение уровня постпрандиальной гликемии при гликемии натощак 6,1 ммоль/л и более; –опреление С­РБ; – количественная оценка протеинурии; 1  –   Исследование   креатинина   сыворотки   дополняется   расчетом   скорости   клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта–Голта (1976):     (140 возр. в годах) – масса телаCcr =                 814 Scr                               ­ 1, 85 для жен. где Ccr – клиренс креатинина; Scr – креатинин сыворотки, мкмоль/л. – определение микроальбуминурии (обязательно при СД); – исследование глазного дна. Углубленное  исследование   выполняется   по  показаниям,   проводится профильными   специалистами   в   тех   случаях,   когда   требуется   под­твердить вторичный   характер   АГ   и   тщательно   оценить   состояние   больных   при осложненном течении АГ: –   при   осложненной   АГ   оценивается   функциональное   состояние   мозгового кровотока, миокарда, почек; –   проводится   выявление   вторичных   форм   АГ:  исследование   в   крови концентрации   альдостерона,   кортикостероидов,   активности   ренина; исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; УЗИ почек и   надпочечников,   аортография;   рентгеновская   КТ   (РКТ)   или   МРТ надпочечников и головного мозга. Определение стадии ГБ:  учитывает  наличие   и  тяжесть   поражения   органов­ мишеней   и   не   учитывает   уровень   АД   и   наличие   других   ФР.   ГБ   I   стадии устанавливают   при   отсутствии   признаков   поражения   органов­мишеней   и ассоциированных состояний, ГБ II стадии – при наличии признаков поражения органов­мишеней и отсутствии ассоциированных клинических состояний, ГБ III стадии – при наличии ассоциированных клинических состояний. Уровень риска  оцениваютпо   шкале   оценки   систематического   коронарного риска (англ.  Systematic  Cоronary Risk Evaluation, SCORE). По системе  SCORE оценивается   добавочный   риск   смертельного   сердечно­сосудистого   события   в ближайшие 10 лет. Низкому добавочному риску соответствует величина <4%, умеренному добавочному риску – 4–5%, высокому добавочному риску 5–8% и очень высокому добавочному риску – >8%.ЛЕЧЕНИЕ АГ Целевое АД 1. Общая популяция больных: САД ниже 140 и ДАД ниже 90 мм рт. ст. 2. При СД, нарушении функции почек: ниже 130 и ниже 80 мм рт. ст. Всем больным показано немедикаментозное лечение Принципы лечения АГ 1. Низкий риск: немедикаментозная терапия в течение 6–12 мес. При АД выше   целевого – медикаментозное лечение 2. Средний риск: немедикаментозная терапия в течение 3–6 мес. При АД выше  целевого – медикаментозное лечение 3. Высокий и очень высокий риск: начало медикаментозной терапии одновре­менно с   немедикаментозной,   параллельно   –   коррекция   факторов   риска,   лечение ассоциированных клинических состояний Немедикаментозное лечение АГ 1. Ограничение приема поваренной соли до 5 г/сут 2. Ограничение приема алкоголя 3. Снижение избыточной массы тела 4. Увеличение повседневной физической активности 5. Аэробные дозированные физические нагрузки 30–40 мин 4 раза в неделю 6. Отказ от курения Основные классы антигипертензивных препаратов 1. Тиазидные диуретики 2. β­адреноблокаторы 3. Антагонисты кальция 4. Ингибиторы АПФ 5. Антагонисты рецепторов ангиотензина IIФормулировка диагноза При формулировке диагноза указываются: степень АГ, стадия ГБ и категория риска. Примеры диагностических заключений 1. Гипертоническая болезнь II стадии. АГ 3 степени. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий). 2. Гипертоническая   болезнь   I   стадии.   АГ   1   степени.   Сахарный диабет,тип 2. Риск 4 (очень высокий). Принципы лечения АГ Категория   риска   является   определяющим   моментом   при   выборе   тактики лечения.   Основная   цель   лечения   больных   с   АГ   состоит   в   максимальном снижении риска развития сердечно­сосудистых осложнений и смерти от них. Главным   в   достижении   этой   цели   имеет  снижение   повышенного   АД   до целевых   значений.   Важное   значение  имеет   также   коррекция   всех модифицируемых   ФР   (курение,   дислипидемия,   гипергликемия,   ожирение)   и адекватное лечение сопутствующих заболеваний (СД и т.д.). Целевым уровнем при лечении АГ считают АД менее 140/90 мм рт.ст. у всех пациентов. При хорошей переносимости полезно снижение АД до более низких значений.   При   сочетании   АГ   с   СД   и/или   нарушением   функции   почек рекомендуется снижение АД менее 130/80 мм рт.ст. Немедикаментозное   лечение   АГ   назначается   всем   больным   независимо   от степени АГ и назначения медикаментозной терапии. Мероприятия по изменению образа   жизни   позволяют:   повысить   эффективность антигипертензивной терапии, благоприятно повлиять на ФР. Изменение диеты подразумевает уменьшение потребления животных жиров, увеличение в рационе калия,   кальция,   содержащихся   в   овощах,   фруктах,   зерновых,   и   магния, содержащегося   в   молочных   продуктах;   При   АГ   III   степени   необходимо   в   снизить   АД,течение нескольких дней убедиться в стойком повышении АД до высоких цифр, после чего немедленно начать антигипертензивную терапию. Тактика медикаментозной терапии Возможны   2   стратегии   стартовой   терапии   АГ   –   монотерапии   и комбинированной   терапии.   Для   длительной   антигипертензивной   терапии необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24­ часовой контроль АД при однократном приеме. Снижение повышенного АД до оптимального уровня важнее выбора препарата, которым осуществляется это снижение. Доказана   способность   снижать   заболеваемость   ССЗ   и   смертность   для тиазидных   диуретиков,  β­адреноблокаторов,   ингибиторов   АПФ,   блокаторов рецепторов   ангиотензина   II,   антагонистов   кальция   (дигидропиридиновые   и недигидропиридиновые).   К   препаратам,   доказавшим   способность   снижать заболеваемость ССЗ и летальность, не относятся α­адреноблокаторы. При выборе препарата следует учитывать наличие у пациентов абсолютных противопоказаний для назначения того или иного класса препаратов, а также состояний, которые могут требовать назначения антигипертензивного препарата того или иного класса. Большинству пациентов без установленных показаний для других классов препаратов в качестве препарата первого выбора следует рекомендовать тиазидные диуретики в низкой дозе. Абсолютному большинству больных для достижения целевого АД требуется комбинированная антигипертензивная терапия. Эффективными и безопасными считаются следующие комбинации: – диуретик +  β­адреноблокатор; – диуретик + ингибитор АПФ; – диуретик + блокатор АТ1­ангиотензиновых рецепторов; – антагонист кальция дигидропиридинового ряда + β­адреноблокатор; – антагонист кальция + ингибитор АПФ; – антагонист кальция + диуретик; α­адреноблокатор + β­адреноблокатор. При   отсутствии   эффективного   снижения   АД   на   фоне   двухкомпонентной терапии возможно добавление третьего препарата (одним из трех препаратовдолжен   быть   диуретик)   с   обязательным   последующим   контролем эффективности и переносимости комбинированной терапии.