АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Цели: – определение сердечного ритма; – выслушивание тонов сердца; – выслушивание шумов сердца Точки аускультации I точка – митральный клапан II точка – аортальный клапан III точка – клапан легочной артерии IV точка – трехстворчатый клапан V точка (Боткина­Эрба) – дополнительная точ­ка  выслушивания клапана аорты Основные тоны сердца I тон – возникает в начале систолы желудочков; II  тон – возникает в начале диастолы сердца Механизм возникновения тонов I тон состоит из 4 компонентов: –  клапанный  –   напряжение   створок   предсердно­желудоч­ ковых клапанов в момент, когда они уже закрыты; –  мышечный  –   колебательные   движения   миокарда   желу­ дочков в процессе его напряжения; –  сосудистый  – колебание начальных отделов аорты и ле­ гочного ствола при растяжении их кровью; – предсердный – сокращение предсердий II тон состоит из 2 компонентов: –   закрытие   аортального   клапана   и   клапана   легочной   ар­ терии; – колебание начальных отделов аорты и легочного ствола I II I II I и II тоны сердца на верхушке I II I II I и II тоны сердца у основания Отличия между I и II тонами сердца: – между I и II тонами короткая систолическая пауза; – между II и I тонами длинная диастолическая пауза; – I тон лучше слышен на верхушке, а также у нижнего края грудины; – II тон лучше слышен во втором межреберье справа и слева у края грудины Физиологические причины изменения звучности тонов сердца Ослабление – увеличение толщины грудной клетки  Усиление – тонкая грудная клетка, физическая нагруз­ка,  увеличение ЧСС Внесердечные причины  изменения звучности тонов: 1. Ослабление: – эмфизема легких; –   левосторонний   плевральный выпот 2. Усиление: – анемия; – тиреотоксикоз; – близко расположенная к сердцу каверна в легких АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Общие положения: С   точки   зрения   биомеханики   сердечный   цикл   может   быть   разделен   на   4 периода: 1.Период изоволюмического сокращения (период напряжения) – возбуждение распространяется по миокарду желудочков, начинается сокращение мышечных волокон, повышается давление в желудочках, при этом атриовентрикулярные клапаны   закрыты   (давление   в   желудочках   выше,   чем   в   предсердиях), полулунные   клапаны   закрыты   (давление   в   аорте   и   легочной   артерии   больше давления в желудочках). 2. Период изгнания – как только давление в желудочках превышает давление в крупных сосудах, раскрываются полулунные клапаны и половина объема крови выбрасывается в сосуды. К концу сокращения давление в желудочках снижается ниже давления в аорте и легочной артерии, полулунные клапаны закрываются. 3. Период   изоволюмического   расслабления   –   миокард   расслаблен,   объем желудочков   остается   неизменным   до   тех   пор,   пока   внутрижелудочковое давление превышает давление в предсердиях. 4.Период наполнения – давление в желудочках снижается ниже давления в предсердиях,   и   открываются   атриовентрикулярные   клапаны,   начинается пассивное   наполнение   желудочков   –   венозное   давление   вытесняет   кровь   в желудочки   без   участия   предсердий,   затем   происходит   систола   предсердия, способствуя выталкиванию дополнительного объема крови в желудочки. Первые два периода образуют систолу, вторые – диастолу. Для   правильной   оценки   данных   аускультации   необходимо   знать   места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или иным клапаном. Проекции   клапанов   на   переднюю   грудную   стенку   не   совпадают   с   точками выслушивания клапанов. Проекции   клапанов   на   переднюю   грудную   стенку  расположены близко друг от друга (митральный  клапан  проецируется слева у грудины в области прикрепления   IV   ребра,  трехстворчатый  –   на   середине   расстояния   между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан   легочного   ствола  проецируется   во   втором   межреберье   слева   от грудины,  клапан   аорты  –   посередине   грудины   на   уровне   третьих   грудных хрящей).   Выслушивание   звуков,   образующихся   при   работе   клапанов   сердца проводится   в   определенной   последовательности:   митральный   клапан, полулунный   клапан   аорты,   полулунный   клапан   легочной   артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения. Точки аускультации  существенно отличаются от  анатомической проекции клапанов на грудную стенку. Первая   точка   аускультации   –   это   верхушка   сердца,   место   выслушивания митрального клапана. Во втором межреберье у правого края грудины выслушивается аортальный клапан,   во   втором   межреберье   у   левого   края   грудины   –   клапан   легочной артерии. Уоснования мечевидного отростка слева располагается место выслушивания трехстворчатого клапана. У места  прикрепления  IV ребра  к  грудине   слева (анатомическая  проекция клапана) также выслушивается митральный клапан. Точка Боткина–Эрба (третье межреберье у левого края грудины) служит для выслушивания аортального клапана. Тоны сердца. У здоровых лиц всегда выслушиваются два тона сердца. В   образовании  I тона  участвуют   4   фактора.  II  тон возникает  в   результате напряжения   створок   закрывшихся   клапанов   аорты   и   легочной   артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор). У здоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, короткая пауза (систола   желудочков),   и   менее   громкий   II   тон,   за   которым   следует   более продолжительная   пауза   (диастола   желудочков).   На   основании   сердца   II   тон громче, чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании   являются   проводными   и   выслушиваются   хуже,   чем   в   местах   их образования. При   патологии   звучность   тонов   сердца   может   изменяться,   что   затрудняет определение I и II тона при аускультации. Для определения тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Звучание сердечных тонов может ослабевать  или усиливаться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной   полости   или   полости   перикарда,   что   связано   с   ухудшением проведения   звуков.   При   улучшении   же   условий   проведения   (тонкая   грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА Изменение I тон II тон Об усилении или ослаблении I тона судят при выслушива­ нии его на верхушке сердца Об усилении или ослаблении II тона судят при выслушива­ нии его на основании сердца При поражении клапанов (не­ достаточность  митрального трехстворчатого  клапанов) уменьшение клапанного ком­ понента При  выраженной недостаточности  – мышечного компонента сердечной снижение При низком давлении в круп­ и ных сосудах – При поражении клапанов аор­ ты и легочной артерии I   II I  II Ослабление I II I II При уменьшении наполнения желудочков к началу систолы – хлопающий I тон при митраль­ ном стенозе При увеличении СВ – тахикар­ дия, анемия, гипертиреоз При повышении АД в крупных сосудах – аорте и легочной ар­ терии: – акцент II тона над аорталь­ ным клапаном – при артери­ альной гипертонии, атероск­ лерозе аорты; Усиление I II I   II – акцент II тона над легочной артерией – при повышении давления в легочной артерии I II I II Ослабление – при диффузном поражении миокарда желудочков (миокардит); обоих тонов – при снижении их сократительной способности ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА Большее   диагностическое   значение   имеет   изолированное   изменение   силы  I или II тона. Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II тоном. I тон считается   ослабленным,   если   он   по   громкости   равен   или   тише  II   тона.   При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это   создает   аускультативный   феномен,   называемый   «маятникообразным ритмом». Основными   механизмами,   определяющими   громкость   I   тона   являются быстрота   движения   створок   митрального   клапана,   их   положение   в   полости левого   желудочка   к   началу   систолы   желудочков   и   состояние   клапанного аппарата. Ослабление I тона на верхушке обычно связано со следующими причинами: 1) отсутствие   периода   замкнутых   клапанов   (при   недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных створок; 2) повышение   диастолического   наполнения   желудочков   (недостаточность аортального клапана), когда регургитация крови в диастолу приводит к раннему поднятию   створок   митрального   клапана,   поэтому   к   концу   диастолы   створки близки к положению закрытия; 3) ослабление   сократительной   способности   миокарда   (при   миокардите, инфаркте   миокарда,   кардиосклерозе),   за   счет   ослабления   мышечного компонента I тона; а также небольшой скорости движения крови к положению закрытия   из­за   медленного   подъема   давления   в   периоде   изоволюмического расслабления; 4) выраженная   гипертрофия   желудочка,   при   которой   снижается   скорость сокращения миокарда из­за замедления его возбуждения. 5) брадикардия, удлинение интервала  PQ, гипотиреоз, потому что за время длинной диастолы створки клапана  достигают  положения закрытия к началу сокращения желудочков; 6) полная блокада левой ножки пучка Гиса, так как асинхронизм сокращения приводит к его замедлению и снижению скорости движения створок. Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при: 1) уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана  (митральный  стеноз); 2)  увеличении скорости  сокращения миокарда, движения створок наблюдаемых при тахикардии, экстрасистолии. II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во втором межреберье справа и слева. В детском и юношеском возрасте II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи с ее уплотнением при атеросклерозе. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной артерии. Акцент  II  тона  на  аорте  может  возникать как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинами этого явления могут быть повышение АД   в   большом   круге   кровообращения,   уплотнение   стенок   аорты,   а   также недостаточность клапана легочной артерии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на легочной артерии, в свою очередь,   может   быть   обусловлен   его   усилением   на   легочной   артерии   или ослаблением   на   аорте.   Конкретными   причинами   этого   могут   являться, соответственно,   повышение   АД   в   малом   круге   кровообращения,   уплотнение стенки   легочной   артерии,   а   также   недостаточность   аортального   клапана   и снижение давления в большом круге. РАЗДВОЕНИЕ ТОНОВ Раздвоение I тона Раздвоение II тона При нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам пучка Гиса I   II I   II 1. Связано с неодновременным смы­ канием клапанов аорты и легочной артерии из­за разной продолжитель­ ности сокращения левого и правого желудочка 2. При дилатации правого желудочка или при нарушении проведения по правой ножке пучка Гиса 3. При дефекте межпредсердной пере­ городки из­за перегрузки малого круга 4. При легочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями легких I II I II ДОБАВОЧНЫЕ ТОНЫ III тон IV тон Тон открытия митрального клапана Встречается при левоже­ Возникает лудочковой недостаточ­ попадания крови в ригид­ ности и образуется за счет ный левый желудочек во попадания крови из лево­ время систолы го предсердия в уже пере­ дий, перед I тоном. Обыч­ полненный желудочек в но связан с гипертрофией диасто­ левого желудочка. период раннего лического после II тона наполнения, в  результате Образуется при сращении створок митрального кла­ пана (их раскрытие в на­ предсер­ чале диастолы ограничено и поток крови вызывает колебания этих створок). Выслушивается хушке  сердца  при  мит­ ральном стенозе на  вер­ IV I II IV I II I II III I II III III I II Физиологическое   расщепление   I   тона   может   выслушиваться   у   детей   в положении стоя. Патологическое расщепление I тона может быть при полной блокаде   правой   ножки   пучка   Гиса,   причем   лучше   оно   выслушивается   у верхушки сердца. Во II межреберье слева у здоровых людей при спокойном глубоком дыхании открытым ртом на вдохе можно услышать физиологическое расщепление II тона на его компоненты. Если же расщепление II тона хорошо выслушивается и на верхушке,   то   можно   говорить   об   усилении   его   пульмонального   компонента. Патологическое расщепление II тона возникает при резком удлинении периода изгнания   при   стенозе   клапана   легочной   артерии,   при   расширении   правого желудочка   в  ответ   на  подъем   давления   в  легочной   артерии   при   ТЭЛА,  при нарушении сократительной способности правого желудочка, при гиперволемии, почечной   недостаточности,   укорочении   периода   изгнания   левого   желудочка (митральная   недостаточность,   ДМЖП),   констриктивном   перикардите,   при удлинении   механической   систолы   левого   желудочка   при   резком   аортальном стенозе и др. Возможно   появление  добавочных   тонов  (экстратонов)   в   систолу   или диастолу. В   систолу   они   появляются   при   пролапсе   митрального   клапана («систолический клик»), когда его створки «проваливаются» в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных листков перикарда (перикардтон). Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчленного ритма: «ритма галопа», «ритма перепела». Ритм галопа связан с появлением III или IV тона и напоминает стук копыт скачущей   лошади.   Эти   тоны   обусловлены   снижением   тонуса   сердечной мышцы   и  указывают   на   тяжелое   поражение   миокарда   с   сердечной недостаточностью или угрозой ее развития: III тон появляется в момент пассивного  наполнения   ЛЖ   в   начале   диастолы,   а  IV   обусловлен   быстрым наполнением   его   кровью   во   время   сокращения   левого   предсердия. Трехчленный  ритм   с   добавочным   III   тоном   образует   протодиастолический «ритм галопа», а с IV тоном – пресистолический. Одновременное присутствие III  и  IV тонов определяет наличие так называемого суммационного галопа. «Ритм   галопа»   обнаруживается   лучше   у   верхушки   сердца   или   в   третьем­ четвертом межреберьях слева у грудины.   тиреотоксикозе.   резкой   митральной   недостаточности, Левосторонний   III   тон   является   одним   из   ранних   симптомов левожелудочковой   сердечной   недостаточности,   возникает   при   шунтах   слева направо,   Он выслушивается в области верхушки и внутрь от нее, на вдохе ослабевает или не изменяется,   одновременно   выявляются   усиленный   верхушечный   толчок, увеличение размеров сердца влево и вниз, глухость I тона. Правосторонний III тон   является   проявлением   трикуспидальной   недостаточности,   ДМПП, декомпенсированного   митрального   стеноза,   ТЭЛА   и   выслушивается   у   края грудины   слева   в   IV–V   межреберье,   усиливается   на   вдохе,   сочетается   с появлением   сердечного   толчка,   эпигастральной   пульсации,   увеличением абсолютной сердечной тупости и набуханием и пульсацией яремных вен. Наиболее   частыми   причинами   возникновения   IV   тона   является   резкая гипертрофия левого желудочка, замедление диастолической релаксации левого желудочка   из­за   снижения   эластичности   его   стенки   при   инфаркте, кардиосклерозе, кардиомиопатии. Добавочные   тоны   могут   присутствовать   и   в   норме:   III   тон,   связанный   с несовершенством   регуляции   тонуса   миокарда,   можно   выслушать   у   здоровых худощавых лиц в возрасте до 20 лет, а IV – у детей до 6 лет. Другой разновидностью трехчленного ритма является  «ритм перепела». В нормальных   условиях   створки   митрального   клапана   открываются   бесшумно. При  митральном   стенозе  они   склерозируются,   срастаются   между   собой   по краям и не могут свободно открываться, а только прогибаются в сторону ЛЖ под   действием   высокого   давления   в   левом   предсердии.   Это   прогибание сопровождается характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном. Сочетание громкого («хлопающего») I тона, II тона и «митрального щелчка» образует трехчленный ритм – «ритм перепела».  В отличие от  раздвоения II тона «митральный щелчок» лучше выслушивается на верхушке и в положении больного на левом боку, а не на основании, и сочетается с другими признаками митрального стеноза. Отличие III тона от других форм 3 ­ тактного ритма обычно не вызывает больших   трудностей,   так   как   широкое   расщепление   II   тона   и   митральный щелчок расположены ближе ко II тону, и при них нет акустического впечатления ритма галопа. Диагностические сложности могут быть связаны с тахикадией. При близости IV тона к I тону проводится дифференциальная диагностика с расщеплением I тона, при этом IV тон является глухим звуком, а I — высоким, поэтому IV тон лучше выслушивается воронкой стетоскопа, а I — одинаково хорошо обеими частями. IV тон ослабевает в положении сидя, усиливается – в положении лежа с поднятыми ногами. ШУМЫ СЕРДЦА Шумы сердца – звуковые колебания, возникающие в сердце при турбулентном тече­нии  крови Причины: – спайки между створками клапанов, способствующие неполному открытию клапана; – уменьшение площади створок клапанов или расширение клапанного отверстия, при­водящее к   неполному   закрытию   клапанного   отверстия,   возникает   обратный   ток   крови (регургитация); –   наличие   аномального   отверстия   (дефект   межжелудочковой   или   межпредсердной   перего­ родки); – увеличение скорости кровотока; – уменьшение вязкости крови Для описания сердечных шумом используют следующие характеристики 1. Связь с сердечным циклом: – систолический; – диастолический 2. Локализация (по  точкам аускультации) 3. Иррадиация: – систолический шум при недостаточности митрального клапана проводится в подмы­ шечную область; – систолический шум при сужении устья аорты провидится на сосуды шеи; – диастолический шум при недостаточности аортального клапан проводится в точку Бот­кина– Эрба 4. Продолжительность 5. Громкость 6. Характер: – мягкие (дующие); – грубые (скребущие  и  др.) 7. Связь с положением тела Различают: – функциональные шумы: клапаны сердца не изменены; – органические шумы: анатомическое нарушение клапанов сердца Градация по громкости Степень 1 – едва слышимый через хороший стетоскоп в тихой комнате Степень 2 – тихий, но достаточно хорошо слышимый через стетоскоп Степень 3 – еще  более громкий шум, но без дрожания грудной клетки Степень 4 – громкий,  очевидный шум, обычно с дрожанием грудной клетки Степень 5 – очень громкий шум, слышен не только над областью сердца, но и в любой точке  грудной клетки Степень 6 – очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки ШУМЫ СЕРДЦА Общее положение Шумы сердца – патологические звуковые явления, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при   появлении   завихрений   в   них   потока   крови   –   повторные   многократные звуковые колебания, воспринимаемые как звуки разнообразного тембра. Механизмы, обусловливающие появление сердечных шумов: 1)ток крови через суженный участок (стеноз аорты); 2) ускорение   тока   крови   через   нормальную   структуру   (аортальный систолический шум при увеличении кровотока вследствие анемии); 3)поступление крови в расширенный участок (аортальный систолический шум при аневризматическом расширении аорты); 4)регургитация при недостаточности клапана (митральная недостаточность); 5) патологический сброс крови из камеры с высоким давлением в камеру с более низким давлением (дефект межжелудочковой перегородки). Выделяют следующие виды шумов сердца. 1.  Интракардиальные  –   возникают   внутри   сердца.   Они   в   свою   очередь подразделяются на: –  органические  –   возникают   при   анатомических   изменениях   в   строении клапанов сердца (т.е. изменении створок, сухожильных нитей, папиллярных мышц); –  функциональные  –   образуются   при   увеличении   скорости   кровотока (тиреотоксикоз, лихорадка, нервное возбуждение) или уменьшении вязкости крови (анемия). У   здоровых   людей,   особенно   в   детском   и   молодом   возрасте,   иногда выявляются   так   называемые   «невинные»   шумы,   которые   обусловлены ускоренным   кровотоком   через   аортальные   и   легочные   клапаны.   Они   обычно исчезают, когда пациент сидит. Свойства функциональных шумов: 1) в основном систолические; 2) непостоянны,   возникают   и   исчезают   при   различных   положениях   тела, физической нагрузке, в разных фазах дыхательного цикла; 3) чаще всего выслушиваются над легочным стволом и реже над верхушкой; 4) непродолжительные, мягкие, дующие шумы; 5)выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения; 6) не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов). 2.  Экстракардиальные  –  возникают вне сердца. Наиболее важными из них являются: –  шум трения перикарда  – при отложениях фибрина на листках перикарда (сухой   перикардит,   раковые   узелки,   ИМ),   подобен   хрусту   снега,   шуму трения плевры или шелесту бумаги. Отличия от интракардиальных шумов: не   всегда   совпадает   с   систолой   или   диастолой,   часто   выслушивается   в течение всего сердечного цикла, за короткое время может выслушиваться то в систолу, то в диастолу, непостоянен, появляется и исчезает, не совпадает по   локализации   с   точками   аускультации   клапанов   (лучше   всего выслушивается в области абсолютной тупости сердца, у его основания, у левого края грудины в третьем и четвертом межреберьях), слабо проводится с места образования, ощущается более близким к уху исследующего, чем интракардиальные   шумы,   усиливается   при   прижатии   стетоскопа   и   при наклоне туловища вперед; –  плевроперикардиальный шум  –  при трении листков плевры синхронно с деятельностью   сердца   (воспаление   плевры).   Лучше   выслушивается   по левому   краю  относительной   тупости  сердца,  сочетается   с  шумом   трения плевры, меняет свою интенсивность в разных фазах дыхания (усиливается при глубоком вдохе). При аускультации шумов определяют: 1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле); 2) свойства шума, его характер, сила, продолжительность; 3) локализация шума (место его наилучшего выслушивания); 4) направление проведения шума (иррадиацию). СИСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ Систолические шумы возникают во время систолы желудочков Этиология 1.Наличие   суженого   отверстия   на   пути тока крови: – стеноз устья аорты; – стеноз клапана легочной артерии 2.Обратный   ток   крови   (регургитация) через   неплотно   смыкающиеся   створки клапанов: – недостаточность митрального клапана; –   недостаточность   трикуспидального клапана Типы систолических шумов 1. Шумы изгнания (мезосистолические шумы): а) функциональные (возникают при неизмененных клапанах, вследствие увеличе­ния  тока крови): – анемии; – тиреотоксикоз; – лихорадка и др.  б) патологические: – аортальный стеноз (максимальный во II точке); – стеноз легочной артерии; – гипертрофическая кардиомиопатия 2. Пансистолический шум: – трикуспидальная регургитация; – митральная регургитация (максимальный в I и V точках); – дефект МЖП 3. Поздние систолические шумы: – пролапс митрального клапана СИСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ Систолические шумы – возникающие во время систолы. Наиболее частыми причинами их являются: 1) стеноз устья аорты или легочного ствола (систолический шум изгнания) – имеет характер крещендо­декрещендо (т.е. интенсивность сначала растет, затем падает); 2)недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов (систолический шум регургигатии); 3) атеросклеротическое поражение стенок и аневризма аорты; 4) дефект   межжелудочковой   перегородки   –   пансистолический,   или голосистолический шум – слышен во время всей систолы; 5)пролапс митрального клапана – позднесистолический шум. Систолический шум – появляется вместе с I тоном во время короткой паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Систолические шумы подразделяются: 1. Мезосистолические — возникают в середине систолы, являются шумами изгнания. Возможно появление функциональных и физиологических шумов при анемии, беременности, лихорадке, гипертиреозе. Патологические мезосистолические шумы возникают: 1)при   стенозе   устья   легочной   артерии   —   грубый,   скребущий   шум,   с максимумом во втором межреберье слева и иррадиирующий по левому краю грудины,   шум   может   имитироваться   повышенным   током   крови   через   устье легочной артерии; 2)при   стенозе   аорты   –   как   правило,   грубый,   пилящий,   скребущий,   лучше выслушивается в положении стоя, с максимумом во втором межреберье справа, проводящийся   на   сосуды   шеи,  в   межлопаточное   пространство,   на   верхушку. Шум может также имитироваться склерозом аорты, двустворчатым аортальным клапаном,   дилатацией   аорты,   увеличением   тока   крови   через   устье   аорты   во время систолы; 3) при   гипертрофической   кардиомиопатии   вследствие   очень   быстрого изгнания крови из желудочков во время систолы возникает регургитация крови при сопутствующей деформации створок митрального клапана. 3. Пансистолические   (голосистолические)   —  шумы   появляются   с   I тоном и продолжаются до II тона. Причинами их являются: –   митральная   недостаточность   –   характер   шума   зависит   от   характера клапанного дефекта, обычно дующий, скребущий, усиливается в положении лежа   на   левом   боку,   эпицентр   шума   находится   на   верхушке   сердца, проводится в аксиллярную область; – трикуспидальная недостаточность; – шум мягкий, дующий, усиливается на вдохе,   максимум   выслушивается   у   основания   мече­видного   отростка грудины, иррадиирует к правой ключице; – дефект межжелудочковой перегородки. Маневры, позволяющие разграничить систолические шумы В положении стоя венозный приток крови к сердцу, как и ОПСС, снижается. Уменьшаются   АД,   ударный   объем   (УО)   и   объем   крови   в   ЛЖ   сердца.   В положении «на   четвереньках»  происходят  обратные  изменения.  Эти   маневры позволяют   выявить   пролапс   митрального   клапана   и   разграничить гипертрофическую   кардиомиопатию   и   аортальный   стеноз.   С   этой   же   целью может использоваться задержка дыхания на глубоком вдохе (проба Вальсальвы). При   пролапсе   митрального   клапана   пребывание   в   положении   стоя,   как   и глубокий вдох в пробе Вальсальвы ведут к более раннему появлению «клика» и увеличению   продолжительности   систолического   шума.   В   положении   на четвереньках и на выходе из пробы Вальсальвы (выдохе) «клик» запаздывает, а шум   укорачивается.   Положение   стоя   и   проба   Вальсальвы   усиливают систолически шум при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и ослабляют систолический   шум   при   аортальном   стенозе.   Пребывание   в   положении   «на четвереньках» и выход из пробы Вальсальвы усиливают систолический шум при аортальном стенозе и ослабляют таковой при ГКМП. ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ Диастолические шумы возникают в период диастолы Этиология 1. Наличие   суженого   отверстия   на   пути тока крови: – стеноз митрального клапана; – стеноз трикуспидального клапана 2. Обратный ток крови (регургитация) через неплотно смыкающиеся створки клапанов: – недостаточность аортального клапана; –   недостаточность   клапана   легочной   арте­ рии Типы диастолических шумов 1. Ранние (протодиастолические) шумы: – недостаточность аортального клапана; – недостаточность клапана легочной артерии 2. Мезодиастолические шумы – митральный стеноз 3. Поздние диастолические (пресистолические) шумы – митральный стеноз; – трикуспидальный стеноз; –   при   недостаточности   аортального   клапана   шум   Остина–Флинта   обусловлен относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ Диастолические шумы  – возникающие во время  диастолы. Чаще всего их вызывают: 1) сужение левого или правого атриовентрикулярного отверстия; 2)  недостаточность аортального клапана или клапана легочного ствола; 3) незаращение боталова протока.  Диастолический шум появляется после II тона во время длинной паузы сердца. Выделяют по отношению к диастоле: –   протодиастолический   шум   –   возникает   в   самом   начале   диастолы,   сразу после II тона (при недостаточности аортального или легочного клапанов); – мезодиастолический  шум – выслушивается несколько позже II тона (при легком митральном стенозе); – пресистолический  (теледиастолический) шум, появляется в конце диастолы (при  тяжелым   митральном  стенозе),  пресистолический   шум   на  верхушке  – практически   в   100%   случаев   свидетельствует   в   пользу   стеноза   левого атриовентрикулярного отверстия. Основные причины появления диастолических шумов и их характеристики: • при митральном стенозе возникает громкий пресистолический или мягкий мезодиастолический шум после тона открытия митрального клапана, лучше выслушиваемый   в   положении   на   левом   боку,   при   задержке   дыхания   на выдохе. Эпицентр шума находится на верхушке сердца; • при   аортальной   недостаточности   выслушивается   мягкий   дующий протодиастолический шум во втором межреберье справа от грудины, в точке Боткина–Эрба,   у   верхушки   сердца,   проводящийся   вдоль   левого   края грудины; • при   стенозе   трикуспидального   клапана   возможно   появление   мягкого дующего шума у основания мечевидного отростка грудины, усиливающегося на вдохе; • при недостаточности клапана легочного ствола появляется мягкий дующий шум во втором межреберье слева от грудины или в точке Боткина–Эрба, проводящийся вдоль левого края грудины.