Дипломный проект Кутузовой Марии Федоровны "Обучение пациентов травматологического отделения профилактике парапротезных осложнений со стороны тазобедренного сустава"

краевое государственное бюджетноепрофессиональное образовательное учреждение

«Красноярский медицинский техникум»

 

 

Выпускная квалификационная работа

( дипломный проект)

Обучение пациентов травматологического отделения профилактике парапротезных осложнений  со стороны тазобедренного сустава

 

 

Допущен к защите на ГИА	Выполнил: Кутузова Мария                                 Федоровна студент очно- заочной формы обучения специальности 34.02.01 Сестринское дело ____________ (подпись)
Выпускная квалификационная работа защищена «__»____________20__г. Оценка _______________ Секретарь ГЭК __________	Научный руководитель Т.Ю.Федотова___________ (подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 

2021

Содержание

 

1 Краткая аннотация ……………………………………………...………..……..3

2 Паспорт дипломного проекта……………………….……………………….....4

3  Теоретическая часть…………………..………………………………………..6

3  Теоретическая часть…………………..………………………………………..6

3.1 Анатомо- физиологические особенности тазобедренного сустава………...

3.2 Заболевания тазобедренных суставов………………………………………..

3.3 Заболевания при которых показано эндопротезирование тазобедренного сустава ……………………………………………………………………………...

3.4 Противопоказания к эндопротезированию тазобедренных суставов………

3.5 Операция по замене тазобедренного сустава, ее виды………………………

3.6 Послеоперационное лечение больных……………………………………….

3.7 Профилактика парапротезных осложнений…………………………………

4 Этапы проведения проекта….……………………………...............................

4.1 Планирование….……………………………………………….........………

4.2. Подготовительный…………………………………………….............……

4.3 Основной…….………………………………………………..........………...

4.4 Оценка результатов……………………………….........................................

4.5 Ожидаемые результаты……….……………………………..............………

4.6 Перспективы развития……….……………………………...........................

4.7 Риски реализации проекта…………………………………..........................

4.8 Пути решения рисков исполнения проекта……………………......………

10 Список литературы………………………………………….…….....………

11 Приложение 1……………………………………………...…………..……..

12 Приложение 2………………………………………………………...............

13 Приложение 3……………………………………….......................................

14 Приложение 4………………………………………………………………...

 

 

1 Краткая аннотация проекта

 

В данном проекте рассмотрены основные особенности профилактики парапротезных осложнений  после эндопротезирования тазобедренных суставов.

Проектом предусмотрено повышение информированности пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренных суставов по вопросам профилактики парапротезных осложнений.

Продолжительность организационно подготовительных  мероприятий по подготовке проекта составила 9 месяцев и включала: анализ медицинской литературы в вопросах профилактики парапротезных осложнений после эндопротезирования тазобедренных суставов, выявление уровня  исходных знаний методом анкетирования; подготовка методических и раздаточных материалов для беседы; проведение беседы и итогового анкетирования; подведение итогов работы.

Проект предназначен для использования в  медицинских организациях для работы с категорией лиц, не имеющих медицинского образования: пациенты, перенесшие операцию эндопротезирования тазобедренных суставов.

Проект реализован студенткой четвертого курса «Красноярского  медицинского техникума», Кутузовой Марией Федоровной отделения специальности 34.02.01 Сестринское дело, очно- заочной  формы обучения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 Паспорт дипломного проекта

 

Тотальное эндопротезирование является эффективным способом хирургического лечения, направленным на купирование болевого синдрома и улучшение функции при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава.

В России ежегодный прирост общего числа операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей колебался от 14,3% в 2010 г. до 25,2% в 2019 г. Вероятно, в ближайшее десятилетие интенсивный прирост операций  эндопротезирования сохранится. Согласно проводимым   исследованиям, получены данные по  развитию осложнений после проведенных операций:

•      вывих головки протеза развивается примерно в 6 % случаев;

•      гнойные процессы - в 3.7 %;

•      тромбоэмболия – в 0,3 %;

•      перипротезный перелом возникает в 7,5 %;

•      невропатия – в 5,1%;

•      аллергические реакции – в 3,3% случаев.

 Поэтому профилактика является очень актуальной.  Ознакомление пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренных суставов, с правилами реабилитации и профилактики помогут снизить риск развития осложнений.

Цель: Повышение уровня знаний у пациентов, с эндопротезированием тазобедренных суставов, о  профилактике парапротезных осложнений.

Задачи проекта:

•      Изучить теоретический материал;

•      Выявить уровень знаний целевой аудитории методом анкетирования;

•      Разработать методический материал;

•      Провести занятия и распространить памятки;

•      Провести повторное анкетирование;

•      Оценить результаты и перспективы проекта.

Целевая группа: пациенты, перенесшие эндопротезирование тазобедренного сустава 25 человек в отделении ортопедии Красноярской краевой клинической больницы.

Исполнители: студент «Красноярского  медицинского техникума», отделения специальности 34.02.01 Сестринское дело, очно- заочной  формы обучения  Кутузова Мария Федоровна,медицинская сестра Гладкова Кристина Викторовна. Научный руководитель дипломного проекта – Федотова Т.Ю.

География проекта: г. Красноярск, КГБУЗ «Красноярская краевая клиническая больница» отделение ортопедии ул. Партизана- Железняка 3а Тип проекта: практико–ориентированный.

Сроки реализации проекта:сентябрь 2020г. - май 2021 г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 Теоретическая часть дипломного проекта

3.1 Анатомо- физиологические особенности тазобедренных суставов

Тазобедренный сустав - важнейший сустав для опоры и передвижения человека в пространстве. Он необходим для осуществления связи между туловищем и нижней конечностью, соединяет кости таза с бедренной костью.

Тазобедренный сустав представляет собой шарнирную конструкцию, которая, благодаря своей шаровидной форме обеспечивает большую свободу движений. Элементами тазобедренного суставаявляются вертлужная впадина, или чашка (тазовая часть) и головка бедренной кости , или шар ( бедренная часть). Компоненты сустава покрыты хрящевой тканью и спрятаны под суставной капсулой. Внутри суставной капсулы слой специальных клеток продуцирует специальную жидкость, которая , с одной стороны, питает хрящевую ткань, а с другой стороны, обеспечивает свободное скольжение поверхностей сустава. Эта жидкость также служит в качестве своего рода амортизатором, предохраняющим от массивного давления, оказываемого на тазобедренный сустав в течение жизни. Компоненты сустава также соединены связками, которые обеспечивают необходимую стабильность. Движения в суставе осуществляются благодаря мышцам и сухожилиям.

Тазобедренный сустав - разновидность шаровидного (так называемого чашеобразного) сустава. В нем возможны движения: вокруг фронтальной оси (сгибание и разгибание), вокруг сагиттальной оси (отведение и приведение), вокруг вертикальной оси (наружная и внутренняя ротация).

Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется через артерии, огибающие бедренную кость, ветвями запирательной и ветвями верхней прободающей, ягодичных и внутренней половой артерий. Отток крови происходит по венам, окружающим бедренную кость, в бедренную вену и через запирательные вены в подвздошную вену. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные вокруг наружных и внутренних подвздошных сосудов. Т. с. иннервируется бедренным, запирательным, седалищным, верхним и нижним ягодичными и половыми нервами.

3.2 Заболевания тазобедренных суставов

Патология тазобедренного сустава влечет за собой ухудшение функционирования всего опорно-двигательного аппарата, в первую очередь позвоночника. Боль и ограничение подвижности делают больных-инвалидами.

При большинстве нарушений в тазобедренном суставе происходит следующее: хрящевая ткань, которой покрыта головка бедра, разрушается (истончаясь при этом), из-за чего исчезает мягкий контакт между головкой (шар) и вертлужной впадиной(чашка). Хрящ теряет свои амортизационные свойства, сужая тем самым суставную щель, и перестает смягчать давление на подлежащую кость. Особенно в этом смысле страдает суставная головка бедренной кости. Из-за повышенного давления она вынуждена уплотняться. Все это приводит к полной потере функции тазобедренного сустава.

Боль при ходьбе в самом суставе, в паху, ягодицах, бедре и даже колене, прогрессивное уменьшение дистанции, которую человек может пройти без боли, и в конце концов отсутствие облегчения в моментыотдыха, заметная тугоподвижность в тазобедренном суставе, хромота и ощутимое укорочение конечности-все это чувствуют пациенты, страдающие заболеваниями тазобедренного сустава.

Патологические изменения в тазобедренном суставе могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании. На основании рентгенограмм врач делает заключение о степени и прогрессировании заболевания.

Нехирургическое (консервативное) лечение эффективно лишь на ранних стадиях болезни и направлено на приспособление человека с поврежденным тазобедренным суставом к новой жизни в условиях болезни. Используются такие консервативные меры, как:

1.изменение двигательной активности пациента;

2.снижение веса;

3.использование трости или вспомогательных средств,

4.противовоспалительные лекарственные средства;

5.противоболевая терапия.

Хороший эффект на ранних стадиях заболевания дают систематические занятия лечебной физкультурой, особенно плавание.

Когда все виды консервативного лечения (физиотерапевтическое, медикаментозное) становятся неэффективными, то имплантация искусственного сустава, какнаиболее эффективный на сегодняшний день метод лечения, сможет обеспечить пациенту полное восстановление свободы движений, избавит от боли, а следовательно улучшит качество жизни.

 

3.3 Заболевания при которых показано эндопротезирование тазобедренного сустава

 

Около 30 различных заболеваний сопровождаются частичным или полным поражением тазобедренного сустава при которых показано оперативное лечение эндопротезирование тазобедренного сустава:

1.Болезнь Бехтерева.

2.Ревматоидный артрит.

3.Псориатический артрит.

4.Системная красная волчанка.

5.Опухоли проксимального отдела бедра.

6.Асептический некроз головки бедра.

7.Анкилозы тазобедренного сустава(в порочном положении).

8.Перелом шейки бедра.

9.Несросшийся перелом шейки бедра.

10.Ложный сустав шейки бедра.

11.Дефект проксимального отдела бедра любой этиологии.

12.Диспластический коксартроз.

13.Врожденный вывих бедра.

14.Застарелые травматические вывихи бедра

15.Последствия переломов дна и крышки вертлужной впадины.

16.Протрузионный коксартроз.

17.Идиопатический коксартроз.

18.Последствия перенесенного гематогенного остеомиелита головки бедра.

19.Болезнь Педжета.

20.Асептическая нестабильность имплантированных ранее эндопротезов.

21.Септическая нестабильность имплантированных ранее эндопротезов.

22.Варусная врожденная деформация шейки бедра.

23.Врожденная вальгусная деформация бедра.

24.Последствия (деформации) реконструктивных операций на проксимальном отделе  бедра. Например после наложения аппарата Илизарова.

При заболевании тазобедренного сустава происходит преждевременный износ суставного хряща и последующее разрушение сустава. Артроз может поражать как один так и оба тазобедренных сустава. Но даже в случае двустороннего поражения сначала, как правило, заболевает один сустав, и лишь потом к нему «подтягивается» второй, как тесно связанная с первым часть одного механизма.

 

3.4 Противопоказания к эндопротезированию тазобедренных суставов:

 

Абсолютные противопоказания к операции:

- заболевания сердечно-сосудистой, бронхиально-легочной системы в стадии декомпенсации;

- наличие очага гнойной инфекции (тонзиллиты, кариозные зубы, хронические гаймориты и отиты, гнойничковые заболевания кожи);

- психические или нейромышечные расстройства;

- активная или латентная инфекция в области сустава давностью менее 3-х месяцев;

- незрелость скелета;

- невозможность передвижения;

- полиаллергия;

- отсутствие костномозгового канала бедренной кости.

- острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебит, тромбоэмболия).

Относительные противопоказания:

- онкологические заболевания;

- хронические соматическме заболевания,

- печеночная недостаточность,

- гормональная остеопатия,

- ожирение 3 степени.

 

 

 

3.5 Операция по замене тазобедренного сустава, ее виды

Эндопротезирование тазобедренного сустава – очень точное хирургическое вмешательство, цель которого – вернуть пациенту подвижный и безболезненный сустав. Развитие технического прогресса привело к появлению материалов, способных заменить изношенный сустав искусственным. Конструкция современных эндопротезов полностью повторяет анатомию человека.

Так же как и нормальный тазобедренный сустав, искусственный состоит из круглой головки и вогнутой впадины, в которой головка вращается, позволяя осуществить нормальный объем движений.

Тотальная замена тазобедренного сустава – это хирургическая процедура по замене всех компонентов поврежденного сустава: головки бедренной кости и вертлужной вадины. Во время операции эти две части тазобедренного сустава удаляются и заменяются искуственными поверхностями. Эндопротез состоит из трех основных частей: чашки, ножки, головки, которые повторяют анатомические структуры. Как правило, для амортизации и улучшения скользящих качеств соприкасающихся деталей используется дополнительный вкладыш из полиэтилена. Материалы, используемые для искусственного сустава, это специальные сплавы металлов, сверхпрочный высокомолекулярный полиэтилен и керамика, разработанные специально для эндопротезтрования. Они обеспечивают тканевую биосовместимосьт, абсолютно безболезненое движение, максимальную прочность и долговечность эндопротеза.

В  клинике используют эндопротезы нового поколения, для которых характерна разборность компонентов, высокое качество и опимальный подбор материалов для узла трения. Существует большое разнообразие эндопротезов тазобедренного сустава, которые разделены на две основные группы: тотальные эндопротезы – для полной замены тазобедренного сустава, т.е. его бедренной и тазовой частей, и однополюсные, предназначенные для замены только поврежденной головки бедренной кости.

Гемиартропластика (униполярное эндопротезирование) - так называемое полупротезирование, или имплантация полусустава: меняется лишь головка при переломах шейки бедра, дефектах, ложных суставах. Вертлужный компонент (чашка) остается естественным.

Все искусственные компоненты сустава помещаются в здоровые соответствующие части таза и бедренных костей. Они могут скрепляться с помощью цемента (метилметакрилат), бесцементным (оба компонента фиксируются в кость без цемента) либо гибридным способом (только какой – то один из компонентов крепится на цементе). Обе техники являются эффективными, однако каждая из них имеет свои показания и противопоказания.

При цементной фиксации искусственная впадина и ножка эндопротеза крепятся при помощи метилметакрилатного цемента, который вводится в костномозговой канал бедренной кости и вертлужную впадину, подготовленные особым образом. В течение нескольких минут цемент застывает, прочно фиксируя детали эндопротеза к костям.

При бесцементной фиксации впадина эндопротеза соединяется с тазовой костью при помощи винтов. Бедренная ножка плотно вбивается в специально подготовленный костномозговой канал бедренной кости. Поверхности такого эндопротеза, соприкасающиеся с костями, имеют пористый вид. Благодаря такой структуре костная ткань может постепенно врастать в поверхностный слой эндопротеза, что является важным фактором дополнительной фиксации.

Гибридный способ – чашка с бесцементной фиксацией, а ножка с цементной фиксацией (т.е. фиксируется в кости при помощи специального костного цемента), или наоборот.

Хирург определяет, какой протез и метод фиксации подойдет лучше всего. Все зависит от структуры кости. При лечении молодых пациентов предпочтение бесцементной фиксации, для пожилых при остеопорозе, при воспалительных заболеваниях предпочтительней цементная фиксация. Также учитывается возраст пациента, результат рентгенограммы кости, физиологических особенностей, уровня активности, общего здоровья и других факторов. Иногда решение принимается непосредственно в операционной, когда хирург видит состояние и структуру кости.

 

3.6 Послеоперационное лечение больных

 

После окончания операции пациента переводят в палату интенсивной терапии. В первые сутки осуществляется контроль за жизненно важными показателями: сердечным ритмом. Артериальным давлением, пульсом. Дыханием, температурой тела, а также за сосудистым (кровоток) и неврологическим (функционирование нервов) состоянием ног пациента. В течение нескольких часов нижние конечности онемевшие, пациент в положении лежа на спине с разведенными в стороны ногами, между ног расположена подушка, под колено оперированной ноги подложить валик. Эти меры предпринимаются для предотвращения вывиха эндопротеза. Для быстрого укрепления мышц нижних конечностей очень важно уже в первые сутки после операции начать реабилитационные мероприятия, которые будут направлены на нормализацию работы внутренних органов и профилактику осложнений. С целью профилактики тугоподвижности оперированного сустава, связанной с рубцеванием, введение как лекарственных средств, так и создание целесообразных укладок оперированной ноги в положение отведения и разгибания в коленном и тазобедренном суставах.

Положение оперированной конечности.

После операции важно сохранить правильное положение имплантированных компонентов сустава относительно друг друга (профилактика вывиха тазобедренного сустава), а значит, требуется правильное положение ноги в целом.

Во время нахождения в постели необходимо:

-всегда располагать подушку (либо большой валик) между ног. Цель-фиксировать ноги в состоянии отведения (угол отведения оперированной конечности не менее 40-45 от вертикальной линии тела);

-использвать специальные приспособления вокруг стопы и голени (валики или сапожок), цель которых - удержать ногу носком вертикально вверх;

-аппликация двух грелок со льдом в области оперированного сустава 20минут держим, на 20 минут убираем (так 3-4 раза).

Кровообращение оперированной конечности.

Важно сохранить хорошее кровообращение в ноге, чтобы уменьшить отечность и предотвратить образование кровяных тромбов:

-применение эластичных чулок II класса компрессии или эластичного бинтования, с фиксацией всей конечности, от пальцев стопы до паха.

-антикоагулянты перорально или инъекционно (ксарелто, прадакса, клексан, гепарин и пр.,)

-приподнятое положение оперированной ноги относительно уровня сердца.

Активность

В день операции положен только постельный режим. На вторые сутки показана изометрическая гимнастика: попеременное напряжение (сокращение) мышц ягодицы, бедра, чередовать напряжение с расслаблением.

Упражнения на глубокое дыхание

Чтобы уменьшить риск легочных осложнений после операции, и удалить излишки секреции, которая могла скопиться в легких во время операции. Упражнения рекомендуется выполнять с периодичностью каждые два часа.

Послеоперационная диета

Очень часто у пациентов после операции развиваются нарушения пищеварения. Это может быть вызвано анестезией, длительным снижением мышечной активности, применением анальгетиков и изменением основной диеты. Поэтому, рекомендуется:

-после операции употребление достаточного количества жидкости, необходимого для профилактики развития инфекции мочевыводящих путей, гипертермии (т.е. с дезинтоксикационной целью), и как профилактика запоров.

-введение в рацион твердой пищи, употребление волокнистые продукты содержащие клетчатку: цельные зерна, фрукты, овощи.

Боль

В течение первых суток, как правило интенсивные боли проходят.

В течение первых шести месяцев после операции в бедре может ощущаться дискомфорт и некоторая тугоподвижность. Это будет происходить до полного заживления глубоких мягких тканей. В течение первого года после операции может возникать сильная боль в суставе после длительного сидения, которая проходит через несколько шагов. Это происходит из-за растягивания мягких тканей вокруг передней части нового сустава. Это не является серьезной проблемой. И со временем полностью пройдет.

Заживление операционной раны

Большое значение в послеоперационном периоде оказывают профилактике нагноений и своевременному заживлению раны. Чрезвычайно велика роль в выздоровлении больных в послеоперационном периоде принадлежит медицинской сестре. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больным создают условия для их скорейшего выздоровления.

Немедленно сообщить врачу, если при осмотре раны:

-заметное покраснение, появившееся на месте шва;

-намокание раны;

-постоянная или дневная гипертермия.

Послеоперационное лечение больных должно быть активным, должно включать раннее вставание с постели, системное проведение лечебной физкультуры, полноценное питание и коррекцию нарушенных функций организма.

 

3.7 Профилактика парапротезных осложнений

 

Среди факторов риска, увеличивающих вероятность развития осложнений, стоит назвать:

Пенсионный возраст пациента;

Тяжелые эндокринные и иммунные патологии (красная волчанка, псориаз, сахарный диабет);

Имевшие место в прошлом операции (любого рода) на протезируемой ноге, в том числе ранее вживленный эндопротез;

Наличие в анамнезе септических и воспалительных патологий ног и туловища.

Тромбы, тромбозы и эмболии

Имеются многочисленные свидетельства тому, что при вмешательствах на тазобедренном суставе велика опасность эмбологенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Частота венозной эмболии, по данным литературы, составляет 0,5 - 1,7%, а тромбоза глубоких вен нижних конечностей в зависимости от применяемых методов его выявления - от 3,4 до 50,0%. В зависимости от чувствительности используемых диагностических методов тромбоз глубоких вен после эндопротезирования тазобедренного сустава выявляется с частотой до 55 %.

Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, требуется достаточно эффективная профилактика, адекватная по объему и составу инфузионная терапия, рациональный выбор методов анестезии и сокращение продолжительности операции. Регионарная анестезия способствует профилактике тромбоза глубоких вен и может ограничить необходимость предоперационной антикоагуляционной терапии. Тенденция к повышению коагуляции крови особенно характерна для страдающих тяжёлым коксартрозом со слабой компенсацией утраченных функций и высокой скоростью прогрессирования дегенеративно-дистрофических поражений. Исследования Д.М. Пучиньяна и М.С. Сисакяна продемонстрировали наличие у них микроциркуляторных сдвигов, нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, которые первоначально носят адаптационный характер, но в определённый момент становятся неотъемлемой частью патологического процесса. Раннюю профилактику глубокого венозного тромбоза проводят в ПИТ. К мерам неспецифической профилактики относятся поддержание адекватного ОЦК, устойчивой гемодинамики, предупреждение периферического сосудистого спазма, переохлаждения; ранняя активизация больных и ускорение венозного кровотока эластическим бинтованием или перемежающейся пневматической компрессией.

Основными средствами специфической профилактики венозных тромбозов на сегодняшний день являются гепарины. Нефракционированный гепарин в низких дозах снижает риск послеоперационного ТГВ примерно на 2/3, а риск развития ТЭЛА — в 2 раза (нефатальной на 40%, а фатальной — на 64%). Самым эффективным методом медикаментозной профилактики считается терапия низкомолекулярными гепаринами. При операциях высокого риска развития тромбо-эмболических осложнений, к которым относятся операции первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, в институте придерживаются схемы назначения прямых антикоагулянтов. Назначается один из перечисленных ниже препаратов.

 Гепарин натрий - 2500 МБ через 6 часов после операции, далее по 2500 МБ 4 раза в день подкожно.

Клексан - 60 мг (0,6 мл) подкожно за 12 часов до операции, далее каждые 24 часа по 60 мг (0,4 мл).

Фрагмин - 5000 МБ подкожно за 12 часов до операции, далее 5000 МБ через 12 часов после операции, затем по 5000 МБ 1 раз в сутки утром.

Фраксипарин - 5750 ME (0,6 мл) подкожно за 12 часов до операции, далее каждые 24 часа по 0,6 мл.

Немедленно сообщите врачу, если:

-припухлость в ноге (ногах), которая не спадает после поднятия конечности;

-боль в икроножной части голени, под коленом, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе;

-повышение температуры в икре или краснота;

Легочная эмболия (ТЭЛА) – грозное осложнение обширных оперативных вмешательств, случается при развитии тромбоза венозных сосудов.

Немедленно обратиться к врачу, если:

-внезапная одышка;

-сильная, резкая боль в грудной клетке;

-откашливание кровью или розовой слизью.

Повреждение нерва или кровеносных сосудов

Могут произойти из-за их близости к месту операции. Обычно такие осложнения встречаются при деформации сустава или при исправлении сильного укорочения удлинения конечности. Повреждения нерва могут привести к онемению, нарушению функции голеностопного сустава и обездвиживанию ноги.

Нагноение

 Тяжелым осложнением эндопротезирования тазобедренного сустава является глубокое нагноение области эндопротеза. Согласно данным В.М. Демьянова с соавторами, частота гнойных осложнений эндопротезирования у отечественных хирургов 25 лет назад составляла 6-7% (а нередко 10% и более), что, возможно, было связано с началом освоения метода, а у зарубежных - от 2% до 4%. В 90-х годах прошлого века этот показатель выровнялся и обычно не превышает 1-2%.

Инфицированию способствуют такие особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, как наличие большой раневой поверхности кости, которая не только заведомо обладает меньшими защитными способностями по сравнению с остальными тканями организма, но и является источником кровотечения. Массивные инородные тела - металлические бедренный и вертлужный компоненты, керамические головки, полиэтиленовые вкладыши, метилметакрилат, а также шовный материал вызывают реакцию отторжения, какими бы инертными в биологическом отношении они не были. По мнению Н.В. Кукоша и М.И. Боброва, причиной глубокого нагноения в раннем периоде нередко выступает гематома как следствие несовершенного гемостаза и неадекватного дренирования послеоперационной раны.

 Факторами риска развития ранних инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, по данным В.Д. Мамонтова, являются: продолжительность операции свыше 2,5 часов, технические трудности при её выполнении, дополнительное использование биологических или синтетических материалов, операционная кровопотеря, превышающая 1000 мл; повторность вмешательства, наличие у пациента очагов хронической инфекции. Для развития воспаления необходимо присутствие микроорганизмов и наличие питательной среды для их развития. Такой средой являются кровь, экссудат и тканевой детрит, которые неминуемо наличествуют в ране даже при самом бережном отношении к тканям во время оперативного вмешательства. Как установлено в эксперименте на добровольцах, для развития нагноения в неповрежденной подкожной клетчатке здорового человека необходимо введение 2-8 млн микробных тел. Повреждение жировой клетчатки, как и наличие в ней инородных тел, снижает этот критический уровень в 10 000 раз. Возбудителями ранних инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава в 44,9% случаев были монокультуры и ассоциации условно патогенных грамположительных микроорганизмов, в 21% - ассоциации и в 19,7% - монокультуры граммотрицательных микробов, в 4,2% - неклостридиальные анаэробы.

Развитие нагноения во много раз удлиняет сроки стационарного и общего лечения, требует проведения сложной, дорогостоящей системы мероприятий по его купированию и сохранению, а чаще всего - замены эндопротеза. Поэтому профилактике местных нагноений, развивающихся в разные сроки после операции, всегда уделялось первостепенное внимание. Поиски простых и доступных мер профилактики, включая разработку режимов антибиотикотерапии, позволяющих существенно снизить частоту инфекции продолжаются; положительную роль играет и приобретение хирургами навыков выполнения данных операций. В тех лечебных учреждениях, где эндопротезирование выполняется редко, и хирурги недостаточно хорошо владеют его техникой, частота нагноений резко возрастает.

 Для профилактики раневой инфекции обязательно применение местных антисептических покрытий (губки, клеи) и растворов (хлоргексидин, катапол, повиаргол, диоксидин). Перечисленные факторы риска инфекционных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава обуславливают необходимость проведения антимикробной профилактики, особенно у больных, имевших ранее осложненные оперативные вмешательства той же локализации или с ослаблением местных и общих механизмов резистентности. Она заключается в предоперационном (или интраоперационном) введении антибиотиков таким образом, чтобы все ткани, повреждаемые в ходе вмешательства, имели терапевтический уровень насыщения этим препаратом в течение всей операции и несколько часов после неё.

Вывих тазобедренного сустава

Распространенность вывиха головки протеза связана с ограниченностью его функциональных возможностей: он неспособен обеспечить настолько же большую амплитуду движений и гибкость, как обычный сустав. Вывих может произойти по следующим причинам:

несоблюдение правил реабилитации;

избыточные или сложные физические нагрузки;

неправильный выбор эндопротеза либо дефекты его установки;

неудачное падение или травма.

Наибольшему риску вывиха подвергаются пациенты:

·        с лишним весом;

·        у которых ранее была операция на протезированном суставе;

·        с переломом шейки бедра;

·        ведущие очень активный образ жизни;

·         пожилого возраста.

Признаки вывиха:

-сильная боль в бедре;

-ограничение общей подвижности;

-укорочение прооперированной конечности по отношению к другой ноге.

Вправление вывиха проводится закрытым способом, без операции и наркоза. В запущенных случаях назначается смена протеза. Чтобы предотвратить возникновение вывиха, нужно проявлять осторожность при движении суставом.

Контрактура

Так называется нарушение функционирования сочленения, манифестирующее себя тянущей болью во время передвижения. Возникает оно обычно у тех пациентов, которые безответственно относятся к реабилитационным мероприятиям и, в частности, игнорируют лечебную физкультуру. Это приводит к снижению тонуса мышц и ухудшению их способности выполнять свои функции. Если пациент возвращается к упражнениям, контрактура обычно исчезает сама.  Больному прописывают курсы массажа и физиотерапии. Стойкая контрактура возникает в тех случаях, когда показана продолжительная обездвиженность конечности, и лечат ее хирургически.

Аллергические реакции

Согласно данным зарубежных исследований, аллергические реакции могут возникнуть у 10%. Если верить статистике, аллергия является причиной 5% случаев неудачной замены сустава. В качестве аллергенов выступают хром, кобальт и никель.

В ортопедии широко используются металлсодержащие эндопротезы. По статистике, 99% вживленных протезов имеют в составе металлы или их сплавы. Их контакт с биологическими жидкостями вызывает коррозию имплантов, что ведет к попаданию солей металлов в кровь человека и развитию реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Аллергия на металлические составляющие эндопротеза обычно проявляется болью, покраснением кожи и зудом в области тазобедренного сустава.

Людям, которые на протяжении жизни отмечали аллергические реакции на какие-либо металлы, перед эндопротезированием проводят патч-тестирование. Аппликационные накожные тесты определяют непереносимость микроэлемента. Это позволяет избежать вживления протеза, который в итоге вызовет аллергию.

Больным, которым уже выполнили эндопротезирование, патч-тесты проводят для подтверждения диагноза аллергии. Сочетание положительного накожного теста и характерных симптомов аллергической реакции является показанием к повторной операции. Больному удаляют старый протез, а на его место ставят новый.

Выводы:

1. Количество и тяжесть парапротезных осложнений зависит от того, насколько правильно спланирована концепция лечения, грамотно и четко выполнена операция и адекватно реализуются меры профилактики.

2. Объем осложнений можно уменьшить, используя щадящую оперативную технику и конструкции эндопротезов, применяя антимикробные и антикоагулянтные препараты.

3.Развитие осложнений может быть спровоцировано небрежным отношением пациента к врачебным рекомендациям и пренебрежением выполнения профилактических мероприятий.

4. Срок службы эндопротеза зависит от индивидуальных особенностей ,качества реабилитационного периода и дозирования  нагрузки.

 

 

 

4. Этапы проведения проекта

 

4.1. Планирование

 

Был составлен подробный план реализации проекта

Этапы/Дата	Мероприятие	Участники	Результат	Место презентации
Этап 1. Планирование 09.2020	Составление плана  реализации проекта	Студент Научный руководитель	План проекта Согласованное  количество участников	Аудитория Красноярского медицинского техникума
Этап 2. Подготовительный	1   Изучение  медицинской литературы Составление анкеты для пациентов с целью изучения уровня информированности по вопросам профилактики парапротезных осложнений. 2   Подготовка  лекции по профилактике парапротезных осложнений. 3   Разработка памятки для пациентов с эндопротезированием тазобедренных суставов	Автор проекта студент Научный руководитель	Концепция проекта. Конспект лекции. Памятки по профилактике парапротезных осложнений	Аудитория Красноярского медицинского техникума
Этап 3. Основной 15.01.21 25.03.21	1. Проведение анкетирования с целью выявление уровня  исходных знаний . 2. Проведение беседы с пациентами  3.Проведение  итогового анкетирования 4.     Обработка результатов	Автор проекта студент	Доклад.	Отделение ортопедии краевой клинической больницы
Этап 4. Оценка результатов 26.03.21-24.05.21	Подведение итогов проекта	Студент. Научный руководитель	Доклад	Аудитория Красноярского медицинского техникума

 

При планировании проекта мною была изучена медицинская литература, рассматривающая  проблемы профилактики парапротезных осложнений после эндопротезирования тазобедренных суставов, а также литература по вопросам реабилитации и адаптации к протезам, для качественной подготовки мероприятий. 

 

 

 

 

4.2. Подготовительный

 

На подготовительном этапе  был составлен подробный план лекции (приложение 2),  созданный и размноженный раздаточный материал (приложение 4) и анкеты для изучения информированности по вопросам профилактики парапротезных осложнений после эндопротезирования тазобедренных суставов (приложение 1), а также анкеты для оценки эффективности проведенного занятия (приложение 3).

 

 

 

 

4.3. Основной этап проекта

 

Обработка результатов

На основе  первичных анкетных данных произведен анализ, результат анализа приведен на рисунках 1 - 12.

 

Рис 1. Гендерный состав респондентов

 

 Рис 2. Возраст респондентов

 

 Рис 3. Заболевания, ставшие причиной эндопротезирования

 Рис 4. Возможные осложнения после эндопротезирования, по мнению респондентов:

Рис 5. Факторы риска осложнений:

 

 Рис 6. Ответы на вопрос  про условия проживания с эндопротезом:

 Рис 7. Ответы на вопрос о возможности занятий спортом после эндопротезирования

 Рис 8. Ответы на вопрос об эластичных чулках или бинтовании:

 Рис 9. Какой угол сгибания оптимален при сидении?

 Рис 10. Какие опорные приспособления будете использовать?

 Рис 11. Желаете ли Вы получить информацию о профилактике парапротезных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Анализ первичного анкетирования показал низкую осведомленность пациентов отделения по вопросам профилактики парапротезных осложнений после эндопротезирования тазобедренных суставов.

Была проведена беседа с пациентами по плану:

1.     Строение тазобедренного сустава.

2.     Виды протезов.

3.     Способы фиксации протезов.

4.     Осложнения после операции эндопротезирования тазобедренных суставов.

5.     Правила реабилитации.

6.     Безопасная среда для пациентов.

7.     Профилактика парапротезных осложнений.

8.     Срок службы суставов.

После беседы было проведено итоговое анкетирование.

Его результаты представлены в диаграммах:

Рис 12 Полезность информации:

Рис 13 Использование эластичного бинтования:

Рис 14. Меры профилактики осложнений

По данным диаграмм можно видеть эффективность и полезность проведенного занятия.

 

 

6. Ожидаемые результаты

 

           Повышение уровня информированности по вопросам профилактики парапротезных осложнений должно привести к снижению частоты их возникновения, после эндопротезирования тазобедренного сустава. А также повысит мотивацию к  точному выполнению реабилитационных мероприятий, к поддержанию веса и к контролю факторов риска.

 

7. Перспективы развития

 

            Предложенный мною проект может развиться в программу для пациентов перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Кроме того подготовленные мной раздаточные материалы получили хорошую оценку у персонала ортопедического отделения, который участвовал в реализации проекта. Возможно использование  раздаточного материала  в  ортопедических кабинетах.

 

8 Риски реализации проекта

 

            Незаинтересованность пациентов   в получении медицинской информации.

Малое число респондентов, что снижает достоверность результатов.

Ограниченный ресурс времени

 

 

9. Пути решения рисков исполнения проекта

 

           Вовлечение в проект медицинского персонала стационарных и поликлинических учреждений повышает мотивацию пациентов. Распространение материала через центры здоровья.

Изложение материала доступным языком, при этом, не снижая актуальность и сложность проблемы профилактики парапротезных осложнений.

 

10. Бюджет проекта

 

№ п/п	Наименование статьи расходов	Ед.изм.	Цена, руб.	Кол-во	Стоимость, руб.
1	Техническое обеспечение; компьютер и проектор	шт		1	Во время занятий использовались  личные приборы.
2	Канцелярские расходы; бумага и ручки. копии анкет	шт	1 шт- 5 руб	40	200 руб
3	Типографские расходы: Памятки	шт	1 шт- 12 руб	20	240 руб
4	И др.
5	Итого				440 руб.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

 

1. Конституция Российской Федерации

2. Декларация прав и свобод человека и гражданина

3. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

4. Федеральный закон Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1)

5. Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

6. Федеральный закон Российской Федерации от 22.06.98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»

7. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»

8. Абельцев В.П. Десятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе / В.П. Абельцев // Вестн. травматол. и ортопед. — 2018. — № 1. — С. 54-57.

9. Агаджанян В.В. Восстановление двигательной функции у больных с патологией тазобедренных суставов методом эндопротезирования / В.В. Агаджанян, A.A. Пронских, В.П. Михайлов // Травматология и ортопедия России. 2016. -№ 1. - С. 24-27.

10. Айвазян A.B. Эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста (особенности, ошибки, осложнения): Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.12. Ереван, 2019. — 20 с.

11. Буачидзе О.Ш. Тотальное замещение тазобедренного сустава при тяжелых последствиях его повреждения / О.Ш. Буачидзе, В.П. Волошин, B.C. Зубиков, Г.А. Оноприенко, Д.В. Мартыненко // Вестн. травматол. и ортопед.-2018.-№2.-С. 13-17.

12. Буачидзе О.Ш. Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава / О.Ш. Буачидзе, Г.В. Оноприенко, В.П. Волошин и др. // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тезисы. — Нижний Новгород, 1997. — С. 529.

13. Гаврюшенко Н.С. Развитие проблемы эндопротезирования суставов человека / Н.С. Гаврюшенко // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и медицины катастроф. — Волгоград, 2019. — С. 4-7.

14. Горячев А.Н. Исходы тотального и однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава / А.Н. Горячев, С.Н. Туморин // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тезисы. — Нижний Новгород, 2017. — С. 541.

15. Демьянов В.М. Тотальное эндопротезирование при патологических состояниях тазобедренного сустава / В.М. Демьянов, В.М. Машков // Актуальные вопросы ортопедии. — JL, 2019. — С. 13-19.

16. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава у ревматологических больных / Н.В. Загородний // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и медицины катастроф. — Волгоград, 2017. — С. 711.

17. Загородний Н.В. Цементная фиксация эндопротезов тазобедренного сустава / Н.В. Загородний // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тезисы. — Нижний Новгород, 2019. — С. 552.

18. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с различными особенностями строения вертлужной впадины / Н.В. Загородний, Х.М. Магомедов // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тезисы. — Нижний Новгород, 2017 — С. 553.

19. Зайцев В.Н. Сравнительный анализ результатов эндопротезирования тазобедренного сустава / В.Н. Зайцев, А.А. Коломиец, С.М. Вайнтруб и др. // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тезисы. — Нижний Новгород, 2019.-С. 555.

20. Карпцов В.И. Предупреждение и лечение соматических осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / В.И. Карпцов, С.А. Воронцов, Г.Г. Эппггейн и др. // Травматология и ортопедия России. — 2017. — № 5. — С. 86-91.

21. Карпцов В.И. Специфические осложнения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава / В.И. Карпцов, С.А. Воронцов, Г.Г. Эппггейн и др. // Травматология и ортопедия России. — 2016. — № 5. — С. 91-98.

22. Корнилов Н.В. Ревизионные операции после эндопротезирования тазобедренного сустава / Н.В. Корнилов, В.И. Карпцов, С.А. Воронцов и др. // Травматология и ортопедия России. — 2016. — № 6. — С. 29-33.

23. Кочнев B.JI. Эндопротезирование тазобедренного сустава / B.JI. Кочнев // Человек и его здоровье: Материалы / Конгресс. — СПб., 2017. — С. 46.

24. Лоскутов А.Е. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Состояние проблемы и тенденции ее развития / А.Е. Лоскутов, И.А. Никифоров // Ортопед., травматол. — 2020. — № 1. — С. 94-117.

25. Лоскутов А.Е. Классификация эндопротезов тазобедренного сустава / А.Е. Лоскутов, В.Л. Красовский, А.Е. Олейник и др. // Ортопед., травматол.2018. —№ 1.-С. 148-161.

26. Мовшович И.А. Причины нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава и повторное эндопротезирование / И.А. Мовшович // Ортопед., травматол. 2018. 3. - С. 5-10.

27. Молочный B.C. Отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренных суставов / B.C. Молочный, Ю.И. Ежов, А.Б. Богосьян и др. // Человек и его здоровье: Материалы / Конгресс. — СПб., 2019. — С. 213.

28. Москаленко A.B. Индивидуальное качество жизни пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава / A.B. Москаленко // I городская конференция молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга: Тезисы. СПб., 2018. - С. 47.

29. Николенко В.К. Особенности эндопротезирования при тяжелых поражениях тазобедренного сустава / В.К. Николенко, Б. П. Буряченко // Вестн. травматол. и ортопед. — 2016. — № 2. — С. 3-12.

30. Плоткин Г.Л. Аллопластика тазобедренного сустава эндопротезом «ТАКИ» / Г.Л. Плоткин // Человек и его здоровье: Материалы / Конгресс. — СПб., 2018.-С. 170.

31. Рак A.B. Эндопротезирование тазобедренного сустава при костном анкилозе / A.B. Рак, A.M. Савинцев // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тезисы / VI областная научно-практическая конференция. — СПб., 2016. — С. 64-65.

32. Зоря В.И., Чемянов И.Г., Шаповал А.И., Гнетецкий С.Ф., Карчебный Н.Н., Ямковой А.Д., Матвеев А.Г., Попов А.В. Неудовлетворительные исходы и возможные осложнения тотального эндопротезированиия тазобедренного сустава имплантами отечественного производства // Эндопротезирование крупных суставов: Всероссийская конференция с международным участием, посвященная 50-летию отечественного эндопротезирования и 85 –летию со дня рождения профессора К.М.Сиваш. Тезисы. – Москва, 2019. – С51-68.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ  1

Анкета по выявлению первичного уровня знаний пациентов о профилактике парапротезных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.

 

1.     Ваш пол:     мужской  ¨     женский  ¨	2.     Сколько Вам лет?       ________

3.     Укажите  заболевание, ставшее причиной эндопротезирования (допишите)______________________________________________________

4.     Как вы считаете, какие осложнения возможны после эндопротезирования тазобедренного сустава?(допишите)

А)

Б)

В)

Г)

Д)

5.     Какие факторы риска парапротезных осложнений Вы знаете?(допишите)

А)

Б)

В)

Г) Затрудняюсь ответить

6.      Знаете ли вы о мерах профилактики осложнений?

А) Знаю

Б) Не знаю

7.     В вашей квартире созданы ли оптимальные условия для  человека с эндопротезом тазобедренного сустава?

А) да

Б) Нет

В) Не знаю.

8.     Как вы думаете, возможны ли занятия спортом после эндопротезирования тазобедренного сустава?

А) Да;

Б) Нет;

В) Затрудняюсь ответить.

9. Считаете ли Вы обязательным ношение эластичных чулок или тугое бинтование прооперированной конечности?

А) Да;

Б) Нет;

В) Затрудняюсь ответить.

10. Какой угол сгибания оптимален при сидении?

А) 90 ;

Б) 110-120;

В) 70-80.

 Г) Затрудняюсь ответить

11. Какие опорные приспособления Вы планируете использовать?

     А) Костыли;

     Б) Ходунки;

     В) Трости

     Г) Не имею.

12. Считаете ли Вы необходимым контролировать вес?

А) Да;

Б) Нет;

В) Затрудняюсь ответить.

13. Знаете ли Вы факторы развития остеопороза? ( допишите)

А)

Б)

В)

14. Желаете ли  Вы получить информацию о профилактике осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава?

А) Да;

Б) Нет.

СПАСИБО ЗА ОТВЕТЫ!

 

 

Анкета по итогам проведения санитарно- просветительской работы о профилактике парапротезных осложнений(анонимно).

1.     Считаете ли Вы полученную информацию полезной?

А) Полезна:

Б) Бесполезна.

      2. Считаете ли Вы необходимым использование антикоагулянтов?

А) Да;

Б) Нет.

3. Считаете ли Вы необходимым использование бинтования или эластичных чулок?

         А) Да;

         Б) Нет.

4. Какие меры профилактики парапротезных осложнений Вы считаете обязательными?( допишите)

          А) ;

          Б) ;

          В) ;

          Г) .

5.  Считаете ли Вы себя информированным по вопросам профилактики парапротезных осложнений?

          А) Да;

          Б) Нет.

СПАСИБО ЗА ОТВЕТЫ!

 

 

 

Скачано с www.znanio.ru