ДНЕВНИК

РАБОТЫ

с «трудным» учащимся

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Данные учащегося

 

 

1.     Фамилия_______________________________________Имя____________________________________________Отчество_______________________________________

 

 

2.     Число, месяц, год, рождения ________________________________________________

 

 

 

3.     Домашний адрес ________________________________________________________________________________________________

 

 

4.     Состав семьи ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

5.     Телефон ________________________________________

 

 

 

Дата	Содержание профилактической работы	Кто проводил

 

Дата	Факты, характеризующие поведение

 

 

ДАННЫЕ О РОДИТЕЛЯХ

 

 

Отец

1.     Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________

2.     Год рождения ___________________________________

3.     Образование ____________________________________

4.     Место работы ___________________________________

5.     Должность______________________________________

6.     Рабочий телефон _________________________________

 

 

Мать

1.           Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________

2.           Год рождения ___________________________________

3.           Образование ____________________________________

4.           Место работы ___________________________________

5.           Должность ______________________________________

6.           Рабочий телефон _________________________________

 

 

 

 

 

 

7.           Сведения о других членах семьи ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

8.           Особенности морально-психологического климата семьи ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

Дата	Содержание профилактической работы	Кто проводил

 

 

Дата	Факты, характеризующие поведение

 

9.           На каком учете стоит подросток

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

10.         Дата постановки на учёт _____________________________________________________

 

 

11. Причина постановки на учёт ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

 

 

 12. Отношение подростка к учёбе (отразить склонности учения)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

13. Отношение к труду ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

14. Отношение к общественным поручениям __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

15. Отношение к сверстникам и взрослым __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

16. Отношения подростка в классном коллективе ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

Дата	Содержание профилактической работы	Кто проводил

 

Дата	Факты, характеризующие поведение

 

17. Уровень воспитанности __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

18. Главные черты характера ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________

 

19. Занятость подростка в кружках и секциях ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________

 

20. Интерес к чтению (в какой библиотеке записан, любимые книги) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

АКТ

 

 

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество главы семьи)

 

__________________________________________________________________________

 

________________ 20__ г.                     г. _________________________

 

Мною ________________________________________________________

(звание, фамилия, должность лица, проводившего обследование)

 

__________________________________________________________________________

 

 

__________________________ совместно с _____________________________________

 

 

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

__________________________________________________________________________

 

в присутствии _________________________________________________

(указать фамилии, имена присутствующих родителей,

 

_____________________________________________________________

родственников, проживающих на данной площади)

 

__________________________________________________________________________

 

проведено обследование материально-бытовых условий семьи, проживающих по адресу ________________________________________

 

_____________________________________________________________

 

Обследованием установлено, что семья из _________ человек:

 

 

 

__________________________________________________________________________

(указывается ф.и.о., возраст  всех членов семьи:

 

__________________________________________________________________________

отца, матери, братьев, сестёр и др. родственников,

 

__________________________________________________________________________

проживающих в этой семье

 

_________________________________________________________________________

 

 

занимает жилую площадь _______________________________________________

(указать размер жилплощади,

 

__________________________________________________________________________

даётся характеристика помещений, условий жизни семьи, детей:

 

__________________________________________________________________________

имеется ли место для подготовки уроков для, сна и т. д.)

 

__________________________________________________________________________

 

 

__________________________________________________________________________

 

Санитарное состояние помещения _____________________________________________________________

(при необходимости указать: требуется текущий или кап. ремонт и т. д.)

 

_____________________________________________________________