ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА.

ЛЕКЦИЯ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА.

1.     Понятие о родовом акте.

2.     Течение родов: периоды родов, их физиологическая сущность, продолжительность;

3.     родовые изгоняющие силы - схватки, потуги.

4.     Проблемы здоровой роженицы, роль медицинского работника в решении этих проблем.

5.     Предвестники родов.

1.      Понятие о родовом акте.

Роды являются сложным физиологическим процессом, при котором происходит изгнание из матки через естественные родовые пути плода, последа и околоплодных вод. Обычно роды наступают после 10 акушерских месяцев (280 дней, 39-40 недель беременности). К этому времени плод становится зрелым, способным к внеутробному существованию. Такие роды называются своевременными.

Если роды происходят в сроки от 22-23 до 37-38 недель беременности, их называют преждевременными, а позже 41-42 недели – запоздалыми.

Причины наступления родов: Для объяснения причин наступления родов были выдвинуты многие теории, каждая из которых по-своему отражала основные идеи и направления данного раздела акушерства.

1. Сторонники старой механической теории считали, что причиной возникновения родов является перерастяжение беременной матки с последующим возбуждением нервных рецепторов в нижнем сегменте матке и в шейке матки.

2. Начало родов некоторые ученые связывали с возникновением различных изменений в плаценте (плацентарная теория). Эта теория также не получила подтверждения дальнейшими исследованиями.

3. По другой – химической теории начало родового акта связано с изменением состава неорганических веществ в матке, с накапливанием угольной кислоты и т.д.

4. С развитием эндокринологии была выдвинута эндокринная теория, указывающая на снижение экскреции прогестерона и повышением к концу беременности синтеза эстрогенных гормонов.

Такое разнообразие перечисленных теорий указывало на достаточную сложность вопроса и трудность его изучения. Современные исследования позволили считать, что роды возникают в результате физиологических изменений, возникающих в нервной, эндокринной, половой и других системах организма.

Изучение состояния центральной нервной системы легло в основу создания теории о так называемой доминанте беременности. Согласно данной теории, под влиянием афферентной импульсации (главным образом из матки) в центральной нервной системе создается очаг повышенной возбудимости, который тормозит другие рефлексы.

2.      Течение родов: периоды родов, их физиологическая сущность, продолжительность;

Нормальные роды - это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель, и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии.

Роды разделяют на три периода: период раскрытия, период изгнания и последовый период.

Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств: возраст, подготовленность организма женщины к родам, особенности костного таза и мягких тканей родовых путей, размера плода, характера предлежащей части и особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.

Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна 9—12 часов, у повторнородящих — 7—8 часов. Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 3 часа, у повторнородящих — 2 часа. Быстрые роды соответственно 4—6 часов и 2—4 часа.

1 (ПЕРВЫЙ) ПЕРИОД РОДОВ — ПЕРИОД  РАСКРЫТИЯ:

В нем происходит окончательное сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки на 10 см или, как отмечали в старину, — на 5 поперечных пальцев.

Средняя скорость раскрытия шейки от 1 до 2 см в час. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону нижнего полюса плодного пузыря.

Когда головка опускается и прижимается ко входу в малый таз, она со всех сторон соприкасается с областью нижнего сегмента. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние и задние.

Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия. При несостоятельности плодных оболочек воды отходят раньше.

Преждевременным считается отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним — в первом периоде родов, но до оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.

По мере раскрытия шейки матки (тем более после отхождения передних вод) головку ничто не удерживает, и она опускается (продвигается по родовому каналу).

В течение первого периода физиологических родов головка выполняет два первых момента биомеханизма родов: сгибание и внутренний поворот; при этом головка опускается в полость малого таза или на тазовое дно.

При нормальных родах первый период родов протекает гармонично в плане главных показателей: раскрытия шейки, схваток, опускания головки и отхождения вод. Первый период начинается с регулярных схваток (продолжительностью не менее 25 с, с интервалом не более 10 мин) и раскрытия шейки (при этом оптимальным являются целые воды и головка, прижатая ко входу в малый таз). Первый период заканчивается, когда шейка полностью раскрыта (на 10 см), схватки — каждые 3—4 мин по 50 с, и начинаются потуги, воды отошли, и головка к этому времени должна опуститься на тазовое дно.

В первом периоде родов выделяют три фазы: латентную, активную и транзиторную.

Латентная фаза составляет 50—55% от продолжительности первого периода, начинается с момента появления регулярных схваток и начала раскрытия шейки, в конце ее схватки должны быть через 5 мин по 30—35 с, раскрытие шейки 3—4 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Длительность этой фазы зависит от подготовленности родовых путей и составляет 4—6 ч.

Активная фаза продолжается не более 30—40% от общего времени периода раскрытия, начальные ее характеристики такие же, что и в конце латентного периода. К концу активной фазы раскрытие 8 см, схватки через 3—5 мин по 45 с, головка малым или даже большим сегментом во входе в малый таз. К концу этого периода должны отойти околоплодные воды или проводится амниотомия.

Транзиторная фаза продолжается не более 15% времени, у повторнородящих быстрее. Она заканчивается полным раскрытием шейки, схватки к ее концу должны быть каждые 3 мин по 50—60 с, головка опускается в полость таза или даже опускается на тазовое дно.

2 (ВТОРОЙ) ПЕРИОД РОДОВ — ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ:

Начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Воды к этому периоду должны отойти. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. Все виды схваток достигают максимума.

Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает внутри-маточное давление, а затем и внутрибрюшное давление.

К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом — внутренний пояс соприкосновения и вместе с ним тесно прилегает к стенкам малого таза — наружный пояс соприкосновения. К схваткам присоединяются потуги — рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса. Потугами роженица может управлять — усиливать или ослаблять.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутриутробное давление возрастает. Плод под влиянием изгоняющих сил приобретает очертание баклажана: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Поступательные движения плода совершаются по проводной оси таза (ось таза, или ось родового канала, проходит через точки пересечения прямого и поперечного размеров четырех классических плоскостей таза). Ось таза изгибается в соответствии с вогнутой формой передней поверхности крестца, в выходе из таза она направляется кпереди к симфизу. Для костного канала характерна неодинаковая величина его стенок и размеров в отдельных плоскостях. Стенки малого таза неровные. Симфиз значительно короче крестца.

В I периоде родов совершается сгибание головки и внутренний ее поворот, а во II периоде родов — остальные моменты биомеханизма родов.

3 (ТРЕТИЙ) ПЕРИОД — ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД:

3 период родов заканчивается рождением ребенка. Продолжительность его 30—60 мин у первородящих и 20— 30 мин У повторнородящих. В течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее тужиться. Она совершает очень тяжелую физическую работу и испытывает напряжение. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в мышцах. После рождения плода начинается третий период родов — последовый.

В 3 периоде родов происходит:

1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.

2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.

Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина). После рождения плода матка уменьшается и становится округлой, дно ее располагается на уровне пупка. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты — плацентарную площадку. Плацента не сокращается, и поэтому происходит ее смещение с уменьшающейся в размерах плацентарной площадки.

Плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки.

Отделившаяся плацента при потугах выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку

Плацента рождается нижним краем вперед, материнской поверхностью наружу. Оболочки сохраняют расположение, в котором они находились в матке (водная оболочка внутри). Этот вариант описан Дунканом. Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть плаценты и ретроплацентарная гематома.

3 период родов самый короткий. Утомленная роженица лежит спокойно, дыхание ровное, исчезает тахикардия, артериальное давление приходит к исходному уровню. Температура тела обычно нормальная. Кожные покровы имеют обычную окраску. Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений. Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих.

У роженицы появляется желание тужиться, и послед рождается. В последовом периоде при нормальных родах физиологическая кровопотеря 100—300 мл, в среднем 250 мл или 0,5% от массы тела роженицы. После рождения последа матка резко сокращается.

3.      Родовые изгоняющие силы - схватки, потуги.

Родовые изгоняющие силы - схватки и потуги - помогают ребенку спуститься в малый таз, пройти его, расширить влагалище и через него выйти наружу.

     Схватки - это сокращения мышц матки, при помощи которых раскрывается ее шейка. Сначала они бывают несильными, повторяются через каждые 15-20 минут и длятся 10-15 секунд. Чем ближе становятся непосредственно сами роды, тем чаще и сильнее сокращается матка. В конце интервалы между схватками составляют 1,5-2 минуты, а длятся они 1-1,5 минут. Схватки могут быть весьма болезненными.

      При потугах сокращаются мышцы живота и диафрагмы. Под их воздействием увеличивается давление в брюшной полости. Потуги бывают непроизвольными, но женщина сама может регулировать их силу, тужась. Акушерка и врач подсказывают роженице, когда нужно тужиться, а когда можно отдохнуть и поднабраться сил. Сначала потуги бывают не очень сильными, а в период выхода плода из малого таза начинают увеличиваться и возникают через каждые 2-3 минуты.

     Схватки и потуги помогают плоду продвигаться к малому тазу и дальше. Для того чтобы перенести их как можно легче, нужно весь период беременности обучаться правильному дыханию, умению расслаблять в нужный момент мышцы. Это поможет ослабить боль во время схваток и облегчит протекание родов.

4.      Проблемы здоровой роженицы, роль медицинского работника в решении этих проблем.

Риск заболевания инфекциями после родов гораздо больше, чем до них. Поэтому любые слизистые выделения после родов – это первая причина посетить гинеколога.

Отделившаяся плацента после родов оставляет за собой место, которое долго кровоточит (до полного заживления), вследствие чего наблюдаются выделения – лохии.

Кормление грудью заметно уменьшает сроки сокращения матки и лохии становятся коричневые и слизистые. После некоторого времени они приобретают желтоватый оттенок. Не стоит бить тревогу, так как происходит очень важный процесс –очищение матки.

Прозрачные выделения — это норма и они являются завершающим этапом восстановления после родов. Но есть ряд причин, при которых нужно срочно посетить врача:

- частые боли внизу живота;

- повышение температуры тела;

- резкий неприятный запах и зуд;

Причиной появления желтых выделений является – эндометрит. В таком случае врач назначает лечение, которое никак нельзя откладывать.

Часто молодые мамы сталкиваются с проблемой кормление грудью. И самое главное — с первых попыток научиться прикладывать ребенка правильно. Почему это так важно? Это:

-  позволит избежать трещин вокруг соска;

- даст эффективность высасывания молока;

- стимуляция груди для выработка нового молока;

При правильном прикладывании ротик младенца должен быть хорошо открыт. Сосок и ареола должны полностью оказаться в ротике и касаться верхнего и нижнего неба.

Если все правильно, то щечки должны быть надуты, но не втянуты. Некоторые мамы быстро справляются и проблем не возникает, но часто нужно больше приложить усилий.

5. Предвестники родов.

Роды редко наступают неожиданно, внезапно. Обычно за 2-3 недели до их наступления появляется ряд признаков, которые принято называть предвестниками родов. К их числу относятся:

1. Опускание предлежащей части плода к входу в малый таз. За 2-3 недели до родов предлежащая часть плода, чаще всего головка прижимается ко входу в малый таз, вследствие этого высота стояния дна матки уменьшается. Беременная при этом отмечает, что ей становится легче дышать;

2. Повышение возбудимости матки. В последние 2-3 недели беременности периодически возникают нерегулярные сокращения матки, сопровождающиеся болезненными ощущениями. Такие сокращения матки называются ложными схватками, схватками – предвестниками, подготовительными (прелиминарными) схватками. Ложные схватки никогда не носят регулярного характера и не приводят к изменениям в шейке матки;

3. В последние дня перед родами у беременной периодически появляются слизистые выделения из половых путей, происходит выделение слизистой пробки – содержимого шеечного канала, что также свидетельствует о близости наступления родового акта.

Накануне родов наблюдаются изменения в шейке матки, совокупность которых характеризует состояние ее зрелости. Эти изменения легко распознаются при влагалищном исследовании и выражаются в следующем: зрелая шейка матки располагается в центре малого таза, укорачивается, (длина зрелой шейки матки не превышает 2 см) и размягчается, шеечный канал становится проходимым для пальца.