ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИ Этиология 1. Экзогенные факторы: – инфекции; – сыворотки и вакцины; – лекарства и наркотические вещества; – пищевые аллергены; – токсические вещества и иони- зирующая радиация; – переохлаждение 2. Эндогенные факторы: – системная красная волчанка; Механизмы прогрессирова ния: 1. иммунные; 2. неиммунные; – гемодинамические (внутриклу- бочковая гипертония и гипер- фильтрация, АГ); – протеинурия; – метаболические (гиперлипиде- мия, гиперурикемия); – инфекции мочевых путей; Классифика ция 1. По особенностям  развития и течения: – острый; – подострый; – хронический 2. Клиническая: – латентный; – гематурический; – нефротический; – гипертонический; – смешанный 3.  Морфологическая: – диффузный й; пролиферативный; – гломерулонефрит с «полулуни- ями»; – мезангиопролиферативны – минимальные изменения; – фокально-сегментарный Оценка активности нефрита: – остронефритический синдром; – нефротический синдром; – увеличение протеинурии, гема- турии; – резкое возростание АД, – быстрое снижение ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Клинические варианты течения гломерулонефрита не имеют четкой связи с этиологическим   фактором   нефропатии   и   морфологическими  изменениями почечной паренхимы. Так,  различные   лекарственные   препараты,  причиной   развития  гломерулонефрита   нефротического   типа   могут   заболевания выступать   инфекция, соединительной   ткани,  опухоли,  нередко  этиологию  нефротического  синдрома выявить  не  удается. При  этом сходная клинико­лабораторная картина болезни может   типами гломерулонефрита   (от  «минимальныхизменений»   дофокально­сегментарного гломерулосклероза), что и определяет зачастую тактику ведения больного и прогноз заболевания.  морфологическими    обусловлена  различными  быть    Развитие  гломерулонефритов  связано  с  повреждением  базальной  мембраны  вызванных   иммуновоспалительными   процессами, клубочков  и  канальцев, протекающими в почках. Иммунные механизмы развития гломерулонефрита: 1) образование антител к базальной мембране клубочков   (анти­БМК­нефрит); 2) отложение иммунных комплексов в различных отделах клубочков: – отложение ЦИК; – образование иммунных  комплексов непосредственно в клубочках (реакция антиген­ антитело in situ); 3) вторичные  медиаторы  гломерулярного  повреждения  –  система комплемента,  а  также  моноциты, макрофаги, нейтрофилы  и  тромбоциты, которые   при  активации  в  очаге  повреждения   выделяют   различные медиаторы  воспаления  и  стимулируют  образование  провоспалительных, пролиферативных и склерозирующих цитокинов.  гломерулонефрит, В зависимости от особенностей течения гломерулонефрита выделяют: •быстропрогрессирующий нарастанием явлений  почечной недостаточности; •гломерулонефрит с постоянной выраженной активностью и умеренным темпом прогрессирования; •медленно прогрессирующий (латентный) гломерулонефрит, протекающий с низкой выраженностью активности и периодическими  обострениями.  протекающий  быстрым с Оценив  клинико­лабораторные   признаки  активности,  можно   примерно рассчитать темп прогрессирования  нефропатии у данного больного и выбрать соответствующий  метод  лечения, при  этом следует  учитывать  и  неиммунные факторы, влияющие на течение  заболевания. Учитывая   все   возрастающее   количество   больных   с   заболеваниями   почек, Национальным почечным фондом США (англ. National kidney foundation, NKF) в 2005   г.   были   выделены  ключевые   моменты   диагностики   почечной патологии: – раннее   выявление   позволяет   предотвратить   или  замедлить  развитие терминальной почечной  недостаточности; – скорость  клубочковой   фильтрации  лучше  всего  позволяет  оценить функцию почек; – АГ может быть причиной и следствием хронического заболевания  почек; – персистирующая ПУ означает хроническое заболевание почек; – группа  высокого   риска:   СД,  АГ,  семейный   анамнез,   пожилой  возраст, афроамериканцы,  индейцы,  испано­американцы; – 3 простых теста позволяют диагностировать хроническое заболевание почек: уровень АД, анализ мочи сывороточный  креатинин. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ Острый гломерулонефрит Клинико­лабораторные изменения: – начало через 10–20 дней после þ- кокк инфек- (чаще гемолитический стрепто- группы А); ции – остронефритический синдром протеинурия, (гема- отеки, повыше- ние АД); турия, – острая недостаточ- ОПН; левожелудочковая эклампсия, ность, – повышение титра АСЛО; – морфология: диффузный пролифера- тивный гломерулонефрит Лечение: – исключение белка, ограничение соли и жидкости; – антигипертензивная терапия; – антибактериальная терапиия при наличии очага инфекции; – диуретики; – стероиды и цитостатики при развитии нефротического синдрома и БПГН Быстропрогрессирующий гломерулонефрит Клиника: – остронефритический синдром, нефротический синдром, АГ; – быстрое развитие почечной (удвоение недоста- креатинина каж- дые 3 мес); – без лечения летальный исход точности через 1–2 года; – морфология: нефрит с «полулуния- ми»; – встречается при идиопатическом БПГН, синдроме Гудпасчера, грану- лематозе Вегенера, СКВ, инфекциях, системных васкулитах, лекарственном нефрите, криоглобулинемии (гепатит С) и т.д. Лечениие: – пульс-терапия (сверхвысокие дозы глюкокортикостероидов и цитостати- ков); – плазмаферез Острый тубулоинтерстициальный нефрит Этиология: – лекарственная; – инфекционная; – при системных заболеваниях; – идиопатическая – лечение проявлений ОПН; – лечение основного заболевания Лечение: – отмена препарата, вызвавшего пораже- ние почек; – глюкокортикостероиды; – дезинтоксикационная терапия; Клинико­лабораторные изменения: – лихорадка, часто в сочетании с аллерги- ческими проявлениями; – макрогематурия, иногда боли в пояс- ничной области; – неолигурическая ОПН; – в моче: депрессия удельного веса, уме- ренная протеинурия (менее 2 г/сут), лейкоцитурия (часто с преобладанием эозинофилов), гематурия; – в крови: анемия, эозинофилия, повы- шение СОЭ,концентрации креатинина, снижение скорости клубочковой филь- трации, повышение концентрации гам- маглобулинов ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ОСТРЫЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ  НЕФРИТ  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Развитие  острого  обычно  гломерулонефрита  со стрептококковой инфекцией, однако  возможно  и  после  пневмоний,  вызванных пневмококком  или  палочкой  Фридлендера,  при  менингококковой  инфекции, малярии, шистосомозе,  вирусных инфекциях.  ассоциируется Острый   гломерулонефрит   следует   дифференцировать   с   острым пиелонефритом,   острым   интерстициальным   нефритом,   а   также   с   обострением хронического заболевания почек. Лечение ОГН в основном симптоматическое,  направленное на нормализацию АД, уменьшение отечного синдрома. Антибактериальная терапия показана только при  наличии  очага  инфекции.  При  развитии  нефротического  синдрома  и быстром  нарастании  азотемии  показана  иммунносупресивная   терапия;  при необходимости,  проводят  лечение глюкокортикоидами в сверхвысоких дозах (пульс­терапия).  с  учетом  результатов  биопсии  почки, Острый  гломерулонефрит  классического  течения  в  настоящее   время  у  заболевание  протекает  чаще  со  стертой взрослых  встречается  редко, клинической картиной, проявляясь скудным мочевым синдромом. Быстропрогрессирующий  гломерулонефрит  обычно  начинается  как острый  гломерулонефрит  тяжелого  течения  с  упорными  отеками,  АГ злокачественного   течения,   выраженной  дислипидемией,  гипоальбуминурией, массивной протеинурией и гематурией. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит можно заподозрить, если у больного на 4–6­й нед остро  развившегося нефрита снижен  удельный  вес  мочи,  нарастает  гиперкреатининемия,  сохраняется резистентное к терапии высокое АД с выраженной ретинопатией. При гистологическом исследовании биоптата почки выявляется пролиферация эпителия   капсулы   клубочка   с   появлением   полулуний.   Прогноз  больного определяется количеством пораженных  клубочков (наличие полулуний). БПГН обычно  развивается   в   рамках   системного   заболевания   и  требует   активной иммуносупрессивной терапии в  сверхвысоких дозах в сочетании с плазмаферезом. Причины развития острого  тубулоинтерстициального нефрита: 1.Лекарства  –  антибиотики  группы  пенициллина,  цефалоспорины, тетрациклины, противотуберкулезные и НПВС, диуретики и др. 2.Инфекции: – вирусные: ГЛПС, ВИЧ, цитомегаловирус, корь, коклюш и др.; – бактериальные: первичный и вторичный острый пиелонефрит, скарлатина, дифтерия, инфекционный мононуклеоз, иерсиниоз и др.; – паразитарные 3. Системные   заболевания  –  СКВ,  синдром  Шегрена,  васкулиты, саркоидоз и др. Идиопатический   острый   тубулоинтерстициальный   нефрит  – самостоятельное изолированное поражение  почек  неизвестной этиологии. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Клинические варианты хронического гломерулонефрита Латентного течения: – самая частая форма нефрита; – изолированный мочевой синдром; – иногда повышается АД; – 10-летняя выживаемость – 88%; – Морфология: мезангиопролиферативный и мембранозный гломерулонефрит Гематурический: – микро- и эпизоды макрогематурии после ОРЗ; – чаще встречается у мужчин; – повышение содержания Ig A; – течение доброкачественное; – морфология: мезангиопролиферативный гломерулонефрит; – встречается при болезни Берже, алко- гольном нефрите Гипертонический: – АГ, иногда злокачественная; – мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут); – течение длительное; – дифференцировать с реноваскулярной гипертонией, синдромом Кона, феохро- моцитомой, АГ, хроническим пиело- нефритом Нефротический : –рецидивирующее течение; – отеки; – протеинурия более 3,5 г/сут; – гипопротеинемия менее 5,5 г% (55 г/дл); – гипоальбуминемия менее 3,5 г% (35 г/дл); – повышение концентрации a2-, μ- глобули- нов; – гиперхолестеринемия; – морфология: минимальные изменения, мембранозный, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мезангиопролифера- тивный; – встречается при инфекционном эндокар- дите, системных заболеваниях, синдром Альпорта, лекарственном поражении почек Смешанный: – нефротический синдром; – АГ; – ХПН развивается через 2–3 года; – морфология: мезангиокапиллярный, ФСГС; – встречается при СКВ, системных васку- литах; – дифференцировать с тромбозом почечных вен, интерстициальным нефритом, скле- родермической почкой, апостематозным нефритом, инфекциями мочевых путей 1. Этиологическое (антибиотики при инфекционном эндокардите,  Лечение: Иммунносупрессивная терапия: удаление опухоли) 2. Патогенетическое 2.1. – цитостатики; – глюкокортикоиды; – моноклональные антитела 2.2. Воздействие на неиммунные механизмы прогрессирования: – ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II; – коррекция АГ другими препаратами; – антикоагулянты и антиагреганты; – антигиперлипидемические препараты ХРОНИЧЕСКИЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК Встречаясь   впервые   с   больным,   имеющим   клинико­лабораторные   признаки заболевания почек, необходимо решить вопрос о давности существования данной патологии. В пользу хронического процесса свидетельствуют данные анамнеза, изменения   при   ранее   проводившихся  лабораторных   или   инструментальных исследований.   Острое   начало   заболевания,   отсутствие   изменений   в   анализах   в прошлом позволяют думать о дебюте нефропатии. В 2002 г. Национальный Почечный Фонд (США) сформулировал определение хронического  заболевания  почек,  которое  в  настоящее  время  принято  во  всем мире. Заболевание   почек   рекомендуется   считать   хроническим,   если   его   признаки прослеживаются в течение 3 мес и более. Критерии хронического заболевания почек: – патологические изменения в анализах мочи и/или крови; – структурные изменения, выявленные при визуализирующих исследованиях (УЗИ, рентгенография, КТ, изотопное исследование почек); – изменения, выявленные при гистологическом  исследовании почечной ткани. Классификация стадий прогрессирования хронических заболеваний почек (NKF, 2002). 1.Стадия  0.  Скорость  клубочковой  фильтрации  равна  или  более  90  мл/мин. Проводятся скрининг, снижение риска. 2. Стадия  I.   Поражение   почек   с  нормальной  или  повышенной  скоростью клубочковой фильтрации более 90 мл/мин. Проводятся диагностика и лечение, направленные на замедление прогрессирования и снижение риска ССЗ. 3.Стадия II. Мягкое снижение до 60–89 мл/ мин. Проводятся диагностика и лечение, направленные на замедление прогрессирования и снижение риска ССЗ. 4. Стадия III. Умеренное снижение скорость клубочковой фильтрации до 30– 59 мл/мин. Проводятся выявление и лечение  осложнений. 5. Стадия  IV.  Тяжелое   снижение   скорости  клубочковойфильтрациидо15– 29мл/мин.Проводится подготовка  к  заместительной терапии. 6. Стадия  V. Терминальная  ХПН, скорость  клубочковой фильтрации  менее 15 мл/мин. Проводится заместительная  терапия. Важнейшей задачей врача является предупреждение или отдаление сроков развития терминальной ХПН. Пути решения: 1)диагностика поражения почек уже на ранних стадиях развития; 2) иммуносупрессивная терапия при высокой активности  почечного процесса 3) своевременное начало нефропротективной терапии: – фармакологическая  блокада РААС; – нормализация АД (целевое АД – менее 130/80 мм рт. ст.); – строгий контроль гликемии при СД; – коррекция анемии; 4) своевременная подготовка и начало заместительной почечной терапии.