ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО­МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ Болезни нижних конечностей Незаживающие язвы                                                               (причины):                                                – СД; – опухолевая трансфор­ мация; – поражение артерий; – гангренозная пиодер­                                                              мия Язвы Частые причины:                                  – венозная недостаточ­                      ность; – травма; – поражение артерий; – СД Редкие причины:                    – АГ; – холестериновый эмбол; – гангренозная пиодер­ мия; – васкулиты; – почечная недостаточ­ ность; – рак кожи 95% язв локализуется в области медиальной лодыжки                                               Эмболия сосудов Причины: – мерцательная аритмия; – застойная сердечная недостаточность; – аневризма аорты Заболевания  периферических                         Необходимо исследовать: артерий Причины: – курение; – АГ; – гиперхолестеринемия; – СД Симптомы: – боль при ходьбе – походку; – состояние кожи и ногтей; – деформацию суставов; – температуру; – состояние мышц; – пульсацию артерий; – измерить окружности конечностей; – чувствительность; – дистанцию при ходьбе ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ И КОСТНО­МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ Болезни нижних конечностей При поражении нижних конечностей пациенты могут  предъявлять жалобы на: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) перемежающую хромоту;  утомляемость при ходьбе;  появление зябкости ног;  парестезии;  изменение окраски кожных покровов;  боль в суставах как при движении, так и в покое;  утреннию скованность  При сборе анамнеза необходимо уточнить: – наследственность (СД, варикозная болезнь);  – профессиональную принадлежность (длительные статические нагрузки);  – вредные привычки (курение, переедание, алкоголь);  – длительность процесса (острое, подострое, хроническое);  –наличие заболеваний сосудов нижних конечностей в прошлом (тромбофлебит, хроническая венозная недостаточность);  –данные ранее проведенных обследований (уровень холестерина, УЗИ сосудов, рентгенография суставов).  При осмотре обращают внимание на наличие: – отеков (симметричные – недостаточность кровообращения, почечная недостаточность   гипопротеинемии,   односторонние   –   миозиты,   рожистое воспаление,   поражение   сосудов   при   облитерирующем   атеросклерозе, варикозной болезни, СД);  – гиперемии и трофических изменений кожи (рожистое воспаление, СД, варикозная болезнь);  –   цианоза   кожи   (нарушении   венозного   оттока)   или   бледности (окклюзия артерий);  – местное повышение температуры кожи (при остром воспалительном процессе кожи, суставов, мышц);  – язв (облитерирующий атеросклероз, варикозная болезнь, СД);  Язвенные   дефекты   при   окклюзионных   поражениях   артериального   русла имеют, как  правило,  сухое  или  покрытое  струпом дно  с ровными краями, локализуются на переднебоковой поверхности голени. Язвы при хронической венозной недостаточности – обычно поверхностные, покрыты фибринозным налетом,   нередко   с   гнойным   отделяемым.   Локализуются   на   медиальной поверхности голени, в проекции коммуникантных вен. –атрофии мышц (ревматоидный артрит, заболевания периферической нервной системы, коллагенозы);  – варикозно расширенных вен;  – гиперпигментации или гипопигментации;  – пульсации артерий (облитерирующий атеросклероз);  – деформации и отечности суставов (артрозы, ревматоидный артрит, подагра, реактивный артрит).  При осмотре следует заподозрить тромбоз артерий нижней конечности, если   у   больного   с   жалобами   на   резкие   боли   конечность   бледная,   холодная, пульсация артерий сосудов дистальнее места тромбоза резко ослаблена или не определяется. В   пользу   тромбоза   вен   нижней   конечности   свидетельствуют   наличие несимметричного   отека,   болезненности   при   пальпации,   изменения   кожных покровов   (кожа   над   пораженной   зоной   синюшная   и   теплая   на   ощупь)   при сохранной пульсации артерий. Необходимо оценить состояние суставов: их конфигурацию, наличие или отсутствие   отечности,   гиперемии   кожи   над   ними,   возможности   активных   и пассивных движений в полном объеме, болезненности при этом.                  Методы обследования: 1) 2) 3) 4) 5) 6) ультразвуковая допплерография;  аорто­ и артериография;  рентгеноконтрастная флебография;  реовазография;  окклюзионная плетизмография;  радиоизотопное исследование. Воспалительные заболевания мышц ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО­МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ Поражения мышц Проксимальная миопатия Причины: – ревматическая полимиалгия; – дерматомиозит; – тиреотоксикоз (повышение Т4); – неопластическая миопатия; – алкоголизм; – остеомаляция; – уремия Дифузная миалгия Причины: – инфекция, чаще вирусная; – лекарственно­индуцированная (ста­ тины); – аутоиммунный миозит Воспалительные заболевания мышц Периорбитальные отеки Полимиозит/ дерматомиозит Дисфагия Слабость диафрагмы Мышечная боль и слабость Интерстициальное поражение легких Височный артериит Жалобы: – болезненные непульсирующие височ­ ные артерии; – головная боль; – слабость; – нарушения зрения Лабораторные данные: – резкое повышение СОЭ; – повышение С­РБ Лечение: Быстрое разрешение при назначении высокой дозы кортикостероидов ИССЛЕДОВАНИЕ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ                  Жалобы: 1) 2) 3) 4) боль (миалгия);  слабость (миопатия);  отек;  ограничение движения.     Анамнез:  1) длительность процесса;  2) предшествующие   заболевания   (инфекции,   алкоголизм,   ревматизм, почечная недостаточность); 3) прием лекарственных препаратов (статины).  При осмотре выявляют: симметричность мышечных групп;  наличие атрофии (амиотрофий);  симптом «полой» кисти.  1) 2) 3) 4) Степень амиотрофий: – легкая;  – средняя;  – выраженная.  Локальная   атрофия  характерна   для   механического   повреждения  Диффузную   атрофию сухожилий   или   мышц,   или   повреждения   нерва. вызывают   миопатии,   атрофическая   миотония,   диффузные   заболевания соединительной ткани и др. Пальпацию  мышц   проводят   при   их   полном  расслаблении.   Она   дает представление о тонусе мышц, наличии миогенных контрактур, ригидности. Перкуссия  мышц   позволяет   обнаружить   болевые   точки,   миогилез (болезненное уплотнение мышц). Оценка силы мышц  определяется  путем  противодействия   движениям больного. Исследование мышцы бедра проводят в положении больного лежа на спине, больной поднимает выпрямленную ногу, врач производит надавливание ладонью   на   голень,   при   этом   больной   оказывает   сопротивление.   При определении мышечной силы сгибателей бедра больной сгибает ногу в коленном суставе, врач пытается разогнуть ногу, преодолевая сопротивление сгибателей бедра. Аналогичные   методы   определения   мышечной   силы   сгибателей   и разгибателей   применяются   на   руках.   При   проведении   этих   приемов   врач   не должен прилагать больших усилий. Объективная   оценка   таких   свойств   мышц,   как   утомляемость, возбудимость, тонус, сила, производится при помощи: – эргометрии;  – электромиографии;  – миотонометрии;  – электротонометрии.  Для измерения мышечной силы применяют различные динамометры. Под   термином  «миопатия»  подразумевается   обширная   группа заболеваний   мышечной   системы   различной   этиологии,   обусловленных нарушением   сократительной   способности   мышц,   которая   проявляется слабостью,   уменьшением   объема   активных   движений,   снижением   тонуса, атрофией,   иногда   псевдогипертрофией.   Миопатии   могут   протекать   по атрофическому,   дистрофическому,   миотоническому,   метаболическому   и миастеническому типам. Критерии миопатий: • слабость, миалгия, утомляемость, мышечные спазмы (иногда        только один симптом);  • мышечная слабость;  • симметричность поражения мышц;  • слабость мышц, иннервируемых черепными нервами;  • отсутствие расстройств чувствительности;  • отсутствие симптомов поражения корковых мотонейронов;  • мышечная атрофия, реже псевдогипертрофия;  • при некоторых формах – миалгия, мышечная гипертрофия;  • рефлексы нормальные или снижены; • подошвенный рефлекс сгибательный или отсутствует. Исследование суставов ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО­МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ Исследование суставов Осмотр: 1. Походка 2. Поза 3. Активные движения 4. Пассивные движения 5. Деформации 6. Атрофия мышц 7. Гемиплегия 8. Свисающая стопа 9. Атаксия 10. Паркинсонизм 11. Неустойчивость 12. Непроизвольные движения Локтевой Запястье Плечевой Кисть Основные типы движений в суставах: 1. Сгибание 2. Разгибание 3. Приведение 4. Отведение 5. Внутреннее вращение 6. Наружное вращение Височно­ челюстной Шея Позвоночник Подвздошно­ крестцовое сочленение Тазобедренный Коленный Лодыжка Стопа ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ К   появлению   артралгий   нередко   приводят   заболевания   внутренних органов   (хронический   холецистит,   хронический   гепатит,   нейроциркуляторная дистония и др.), в то же время многие заболевания суставов (ревматоидный артрит,   анкилозирующий   спондилоартрит   и   др.) сопровождаются поражением внутренних органов.   болезнь   Рейтера, Жалобы больного 1) Боль в суставах. Артралгия оценивается следующим образом:                – 0 степень – отсутствие боли;                – I степень – минимальная боль, не требующая лечения;                – II степень – умеренная боль, снижающая трудоспособность;          – III степень – сильная, почти постоянная боль, может быть причиной полной утраты трудоспособности;          – IV степень – это сверхсильная боль, «простынная боль», при которой больной боится из­за возможного усиления боли накрыть сустав простыней). 2) Скованность   в   суставах.   Наиболее   выражена  в  утренние   часы. Продолжительность   утренней   скованности   может   быть   различной   –  от нескольких минут до нескольких часов.  3) Изменение формы сустава – припухлость его, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах.  4) Мышечные   боли  –   миалгии   –   характерны   как  для   больных   с заболеваниями   суставов,   так   и   для   ряда   ревматических   заболеваний   с поражением мышечной ткани.  При изучении характера болевого синдрома уточняют:  – локализацию боли;  – распространенность поражения: моно­, олиго­ или полиартрит;  – симметричность поражения;  – поражением какого сустава дебютировало заболевание;  – наличие воспалительных признаков: общих (повышение температуры тела) и местных (покраснение кожных покровов над пораженным суставом, повышение локальной температуры); – наличие боли при движениях и пальпации.  Характер боли может быть:  – воспалительным –  боль  более  выражена в покое, в утренние часы и большую часть ночи (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, реактивные артриты); – механическим – боль связана с движениями в суставе, чем больше больной ходит, тем сильнее боль, характерно усиление боли к вечеру и после физической нагрузки (остеоартроз);  – постоянным – боли выраженные, изматывающие, резко усиливающиеся ночью (остеодеструкция и некроз кости, метастазы опухолей в кости).  Артрит – это воспаление сустава (боль при движении и в покое, отек и гиперемия кожи, ограничение движения в суставах). Артроз  –   это   дистрофическое   заболевание  сустава   с   разрушением суставного   хряща   (кок­сартроз  –   поражение   тазобедренного,  гонартроз   – коленного суставов). Артрозы делятся на: –   первичные:   возникают   без   видимой   причины,  в   неизмененном   суставном хряще, поражают многие суставы одномоментно;  – вторичные: возникают вследствие травмы,  сосудистых нарушений, аномалии статики,   артрита,   асептического   некроза   кости,   врожденной   дисплазии   и поражают лишь один или несколько суставов. В анамнезе возможно указание на травму данного сустава (вывих или постоянная микротравматизация, например у грузчиков, спортсменов и т.п.).  Анамнез заболевания При опросе больного уточняют: 1) 2) в каком возрасте впервые появились артралгии или артриты;  с   чем   было   связано   их   возникновение   (предшествующая носоглоточная,   кишечная,   мочеполовая   инфекция,   аллергизация,   вакцинация, психотравма);  3) физические   факторы   (инсоляция,   переохлаждение,   значительные физические нагрузки, вибрация, профессиональные вредности);  4) наличие   сопутствующей   патологии   (ожирение,   остеопороз,   СД, тиреотоксикоз, лейкозы, злокачественные новообразования и др.). Поражение суставов                             ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО­МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ                                                Поражение суставов           Жалобы:                                                                    Признаки поражения суставов – боль в покое или при движении;                                                           – лихорадка; – нарушение/утрата функции;                                                                  – сыпь; – скованность (в т.ч. утренняя);                                                               – тофусы; – отечность                                                                                                 – похудание Системные: Анамнез                                                                                                      Местные: Осмотр:                                                                                                       – кожа теплая; 1. Поражение других суставов (есть или                                                 – гиперемия кожи; нет)                                                                                                               – болезненность при пальпации; 2. Признаки воспаления (есть или нет)                                                    – припухлость Лабораторные данные: – увеличение СОЭ; – увеличение С­РБ ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ Исследование   опорно­двигательного   аппарата   включает   в   себя обследование   больного   в   положении   стоя,   лежа,   сидя   и   во   время   ходьбы. Оценивают осанку, походку, скорость ходьбы, наличие деформаций суставов. Следует   обратить   внимание   на   избыток   массы   тела  (подагра,  остеоартроз)   и дефицит массы тела пациента (синдром гипермобильности суставов). Осмотр суставов  обычно начинают сверху  вниз – с височно­челюстных суставов,   грудино­ключичных   суставов,   затем   осматривают   суставы   рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми. Изменение формы сустава: 1) дефигурация – это правильное временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью, припухлостью или атрофией мягких тканей;  2) деформация   –  более   грубые,   стойкие   изменения   формы   сустава, обусловленные   изменениями   костных   структур,   стойкими   контрактурами, повреждениями   мышечно­связочного   аппарата,   подвывихами   и   вывихами (узелки   Гебердена   и   Бушара   при   остеоартрозе,   различного   характера деформации кисти при ревматоидном артрите);  3) девиация – отклонение от нормального расположения оси сустава.  Пальпация суставов позволяет выявить:  – гипертермию;  – болезненность (чувствительность);  – припухлость;  – скопление жидкости; –   наличие   уплотнений   и   узелков   в   мягких   тканях   и   увеличенных   суставных сумок;  – болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям.  Пальпацию суставов проводят в состоянии покоя и во время активных и пассивных движений. Пальпируют сначала здоровый, затем пораженный сустав.  Инструментальные методы обследования включают в себя:  1. Рентгенологические методы: – рентгенограммы кистей и стоп (при ревматоидном артрите);  – I плюснефаланговых суставов (при подагре);  – илеосакральных сочленений (при болезни Бехтерева).  2. Дополнительные методы исследования суставов:  –   артрография   –  рентгенологическое   исследование   сустава   с   введением   в полость кислорода или углекислого газа (артропневмография), или контрастных йодсодержащих соединений; – радиоизотопное исследование суставов с внутривенным введением меченого пирофосфата или технеция;  –   артроскопия  –   визуальное   исследование   полости   сустава   с   помощью артроскопа;  – тепловизионное исследование  суставов (отражает локальную температуру над суставом и используется в диагностике воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, онкопатологии);  – ультразвуковое исследование суставов.  Лабораторные методы диагностики:  1) ревматоидный фактор в сыворотке крови (ревматоидный артрит); 2) серодиагностика энтероколитической инфекции (реактивный артрит);  3) антитела к хламидиям (болезнь Рейтера);  4) наличие  HLA  B27­антигена   —   маркера   аутоиммунного   поражения (артриты при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника – язвенный колит, болезнь Крона; серонегативные артропатии; реактивный артрит, вызванный  Yersinia  spp.,  Chlamydia  spp.,  Salmonella  spp.,  Shigella spp);  5) повышение уровня СОЭ, С­реактивного белка, антистептолизина­О (АСЛ­ О) (ревматическая лихорадка);  6) результаты исследования предшествовавшей инфекции;  7) наличие гиперурикемии (подагра). Остеоартроз. Подагра. ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО­МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ Основы ревматологии Подагра 1. Тофусы 2. Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови 3. Артрит плюснефлангового сустава I пальца стопы Подагра Тофус Артрит Остеоартроз Анамнез: 1. Боль 2. Тугоподвижность 3. Ограничение движений 4. Функциональные ограничения 5. Ранее повреждение суставов Исследование: 1. Деформации 2. Отечность 3. Крепитация 4. Объем движений 5. Атрофия мышц 6. Утрата функции Остеоартороз Шейный спондилит Узелки Бушара Узелки Гебердена Поясничный спондилит Колено вовнутрь Колено наружу ОСТЕОАРТОРОЗ Остеоартроз – это дегенеративно­дистрофическое заболевание сустава. Пациенты предъявляют жалобы на: – боли  – тупые, непостоянные, усиливающиеся  в холодную и сырую погоду, после длительной нагрузки, иррадиируют в паховую или седалищную область при   артрозе   тазобедренного   сустава,  тугоподвижность   –  вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей;  – утреннюю скованность и быструю утомляемость;  –   деформацию  в   области   дистальных   межфаланговых   суставов   рук (геберденовские   узелки),   в   тазобедренном   суставе   (состояние   флексии, аддукции   и   внешней   ротации   бедра),   в   коленных   суставах   (утолщение костной ткани за счет краевых остеофитов);  – грубый хруст, чаще коленного сустава из­за неровностей суставных поверхностей, известковых отложения и склероза мягких тканей.  Методы исследования:  –   рентгенография   (дифференциальная   диагностика   артроза   и   определение стадии процесса);  – КТ;  –   функциональная   рентгенография  (определение  амплитуды   движений, взаимоотношение   между   суставными   отделами   костей   при   различных положениях сустава).  Клинико­рентгенологически выделяют 3 стадии артроза: – 1­я стадия – незначительные изменения, едва заметное сужение суставной щели, особенно в местах наибольшей функциональной нагрузки;  – 2­я стадия – перестройка суставных поверхностей, деформация эпифизов костей;  –   3­я   стадия   –   склероз   субхондральной   костной   ткани,   очаги   кистозной перестройки с образованием узур. Диагностическими критериями являются: Клинические критерии: 1.Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи.  2. Боли   в   суставах,   возникающие   после   механической   нагрузки   и уменьшающиеся в покое.  3. Деформация   суставов   за   счет   костных   разрастаний   (включая   узелки Гебердена и Бушара).  Рентгенологические критерии:  1. Сужение суставной щели.  2. Остеосклероз.  3.   Остеофиты. Критерии   1–2   являются   основными;   критерии   3   –   дополнительными.   Для постановки диагноза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно. Цели терапии: – уменьшение боли и воспаления;  – замедление прогрессирования заболевания;  – снижение риска обострений и поражения новых суставов;  – улучшение качества жизни;  – предотвращение инвалидизации.  Нефармакологические методы:  – нормализация массы тела;  – физиотерапевтические процедуры.   Лекарственное лечение:  –   симптоматические   средства   быстрого   действия,   такие   как   простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);  –   симптоматические   средства   медленного   действия,   модифицирующие структуру   хряща   (хондроитин   сульфат,   глюкозамин   сульфат,   препараты гиалуроновой кислоты); – пациентам с эрозивным остеоартрозом или частыми обострениями синовита показана терапия колхицином или гидроксихлорином. Острый моноартрит. Двусторонний симметричный полиартрит. ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО­МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ Основы ревматологии 1. Острый моноартрит (травма; септический артрит; подагра) 2. Двусторонний симметричный полиартрит (ревматоидный артрит – серопозитивный и серонегативный) Ревматоидные узелки Внесуставные проявления Плеврит Фиброз легких Перикардит СУСТАВНОЙ СИНДРОМ Суставным   синдромом  обозначают   клинический   симптомокомплекс, обусловленный   поражением   анатомических   структур   суставов   при разнообразных заболеваниях и патологических процессах. До 200 заболеваний и синдромов сопровождаются суставным синдромом в различных проявлениях. При   появлении   жалоб   со   стороны   опорно­двигательного   аппарата диагностический поиск определяется: – локализацией суставного процесса;  – симметричностью суставного процесса;  – числом пораженных суставов.  Суставной синдром может включать:  – 1 сустав (моноартрит);  – 2 или 3 сустава (олигоартрит);  – более 3 суставов (полиартрит).   инфекционного   поражения. Острый   моноартрит   характерен   для Инфекционные   артриты  возникают   на   фоне   разнообразных   по   характеру возбудителей (бактерии, вирусы, микобактерии, грибы, простейшие, гельминты), локализации   (мочеполовые,   носоглоточные,   кишечные),   течению   (острые   или хронические) инфекционных заболеваний. Различают артриты: –собственно инфекционные (наличие микроорганизма в суставе);  –реактивные   артриты   (иммунологическая   реакция   на   инфекцию   при отсутствии возбудителя в самом суставе).  Развитием   поражения   суставов   могут   осложняться   туберкулез,   сифилис, гонорея, бруцеллез, дизентерия, токсоплазмоз, менингит и др. По характеру течения выделяют: –   острый   моно­   или   олигоартрит,   (проходят   бесследно,   как   правило,   не приводят к деформации конечности);  – хронический артрит (например, хламидийные артриты, туберкулез).  Вирусные артриты наблюдаются при гепатитах В и С, краснухе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др.  Кандидозные   полиартриты  встречаются   при   споротрихозе   (артрит «садовника»), кандидозе и др. Туберкулезный   артрит  возникает   при   гематогенном   проникновении микобактерий из первичного туберкулезного очага. Чаще всего поражаются – коленный,   тазобедренный,   голеностопный  суставы.   По   течению   это   обычно хронический моноартрит, который часто сопровождается синовитом. Суставной   синдром  при   туберкулезе   может  носить   параспецифический характер   (туберкулезный   ревматизм   Понсе)   и   проявляться   артралгиями, полиартритом     Параспецифический   артрит свидетельствует   о   наличии   активного   туберкулезного   процесса   (легкие, лимфоузлы, гениталии). (реже   моноартритом). Острый   моноартрит  I  плюснефалангового   сустава   требует   исключения подагры,   артрит   крестцово­подвздошного   сочленения   заставляет   заподозрить анкилозирующий спондилоартрит или другие серонегативные артриты. Подагрический артрит  связан   с  нарушением  обмена   мочевой   кислоты   и отложением ее кристаллов в тканях. Различают первичную подагру (генетически обусловленную)   и   вторичную,   связанную   с   почечной   недостаточностью, миелопролиферативными   заболеваниями,   приемом   проти­ воопухолевых   препаратов,   салицилатов,   никотиновой   кислоты,   тиазидовых диуретиков и др.   псориазом, Суставной   синдром  проявляется   в   виде   острого  моноартрита  I плюснефалангового   сустава,   иногда   протекает   в   виде   мигрирующего полиартрита. Внесуставные   проявления   подагры:   тофусы   в  области   ушных   раковин, суставов (локтевые, мелкие суставы кистей, сухожилия тыла кисти, пяточные сухожилия, реже – на веках), мочекислый диатез, интерстициальный нефрит с развитием почечной недостаточности, АГ. Диагноз подагрического артрита может быть установлен: 1. При химическом или микроскопическом обнаружении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях;  2. При наличии двух или более следующих критериев:  •   анамнез   и/или   наблюдение   хотя   бы   двух   атак   болезненного   припухания суставов конечностей (атаки, по меньшей мере в ранних стадиях, должны начинаться   внезапно   с   сильных   болей;   в   течение   1–2   недель   должна наступать полная клиническая ремиссия);  • анамнез и/или наблюдение подагры – одной атаки с поражением большого пальца стопы; • клинически доказанные тофусы; • анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, т.е. уменьшение объективных   признаков   воспаления   в   течение   48   часов   после   начала терапии.  Симметричность   суставного   процесса   характерна   для  ревматоидного артрита. Асимметричный олигоартрит ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО­МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ Основы ревматологии Асимметричный олигоартрит Серонегативные спондилоартропатии ± ткани (анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера, псориатический артрит) Системные заболевания соединительной  Внесуставные проявления ирит уретрит кератодерма инфаркты ногтевого ложа перикардит гломерулонефрит миозит плеврит, фиброз псориатические бляшки СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ Серонегативные   спондилоартропатии  –   группа   воспалительных заболеваний   опорно­двигательного   аппарата,   имеющих   ряд   общих   клинико­ рентгенологических   черт   при   отсутствии   у   больных   в   сыворотке   крови ревматоидного фактора.  К ним   относятся   анкилозирующий   спондилоартрит   (болезнь Бехтерева),   реактивный   урогенный   артрит,   включая   болезнь   Рейтера, реактивные   постэнтероколитические   артриты   при   йерсиниозе,   шигеллезе, сальмонеллезе,   кампилобактериозе,   псориатический   артрит,   артриты   при хронических   воспалительных   заболеваниях   кишечника   (болезнь   Крона, неспецифический язвенный колит).  Диагностика:  1) Клинические проявления (боль, припухлость, локальная гипертермия).  2) Общий анализ крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, гипохромная анемия).  3)Биохимический анализ крови (повышение уровня серомукоида, фибриногена, сиаловых кислот, кислой фосфатазы, альфа2­ и ­глобулинов).  4) Исследование крови на РФ – негативный результат.  5) Рентгенологические данные.  6) Ультразвуковая томография.  7) Остеосцинтиграфия с использованием Тс99технефора.  8) Компьютерная томография.  Псориатический   артрит  –   хроническое   воспалительное   заболевание суставов, развивающееся у 5–7% больных псориазом.  Как   правило,   суставной   синдром   появляется   после   развития   кожных проявлений   псориаза,   реже   заболевание   дебютирует   поражением   суставов. Начало   псориатического   артрита   может   быть   постепенным   (общая   слабость, миалгии, артралгии) или острым (сходным с подагрическим или септическим артритом с резкими болями и отечностью суставов, гиперемией и синюшностью кожи).   Суставы   поражаются   в   виде   моно­   и   олигоартрита,   наиболее   часто вовлекаются   дистальные   и   проксимальные   межфаланговые   суставы   пальцев кистей, коленные суставы. Боли в пораженных суставах наиболее выражены в покое,   ночью,   рано   утром,   несколько   уменьшаются   днем   при   движениях, сопровождаются утренней скованностью. В отличие от ревматоидного артрита могут поражаться проксимальные межфаланговые суставы I и V пальца кисти. Диагностически важными признаками болезни являются: • • боль и припухание дистальных суставов пальцев рук и/или ног;  боль  и  припухание  всех  трех суставов  одного  пальца руки  или  одного пальца ноги «осевое поражение» (дактилит);  • • • • • • • ассиметричный моно­олигоартрит;  боль в пятке;  ночная боль в крестце;  псориаз у пациента или у близких родственников;  отрицательный ревматоидный фактор;  увеличенная скорость оседания эритроцитов;  выявленные на рентгенограмме суставов, рядом расположенные эрозивно­ деструктивные   изменения   и   периостальные   наслоения,   а   также   периостит, акроостеолиз, анкилозы.      Диагностические критерии реактивного артрита 1. Типичное   поражение   суставов   (периферическое,   асимметричное, олигоартрит, нижние конечности, особенно коленные и голеностопные суставы).  Типичный   анамнез   (диарея   и   уретрит)   и/или   клинические 2. проявления инфекции входных ворот.  3. Прямое обнаружение возбудителя во входных воротах (например, сосокоб из уретры на хламидии).  4. Обнаружение   специфически   агглютинирующих   антител   с достоверным повышением титров (например, по отношению к энтеропатическим возбудителям).  5. 6. Наличие HLA­B27 антигена.  Обнаружение   субстрата   возбудителя   посредством   полимеразной цепной реакции или специфических моноклональных антител.  Достоверный реактивный артрит устанавливается при наличии критериев 1   плюс   3   или   4,   или   6.   Вероятный   реактивный   артрит   устанавливается   при наличии   критериев   1   плюс   2   и/или   плюс   5.   Возможный   реактивный   артрит предполагается при существовании критерия 1.            Диагностические критерии синдрома Рейтера:  1. Серонегативная   асимметричная   артропатия   (преимущественно нижних конечностей).  2. Один или несколько следующих критериев:  • уретрит/цервицит;  • дизентерия; • воспалительные изменения глаз;  • поражение кожи/слизистых оболочек: баланит, изъязвление ротовой полости и кератодермия. Ревматоидный артрит. Поражение суставов. ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО­МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ Ревматоидный артрит Шейные межпозвоночные –35%  Височно­нижнечелюстной –25% Плечевой –60% Локтевой –70% Тазобедренный –25% Лучезапястный –80% Пястнофаланговые –85% Коленный –80% Голеностопный –40% Плюснефаланговые суставы –80% Ранние поражения Деформация, дефигурация Ульнарная девиация «Лебединая шея» Поздние поражения РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Ревматоидный   артрит   –  хроническое   аутоиммунное   системное заболевание   соединительной   ткани   с   прогрессирующим   поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно­ деструктивного прогрессирующего полиартрита. Этиология Выделяют   следующие   возможные   этиологические   факторы   данного заболевания: – генетические факторы;  – иммуннологические нарушения (аутоагрессия);  – инфекционные агенты, в том числе вирусная  инфекция (вирус Эпштейна– Барра).  Начало заболевания: – острое  (чаще)  –  выраженная артралгия и  припухлость в суставах, скованность   в   течение   всего   дня,   фебрильная   лихорадка,   полная обездвиженность больного;  – подострое (реже) – полиартралгия или артрит, чаще всего мелких суставов кистей и стоп, субфебрильная температура, ускорение СОЭ;  –   медленное   –  нарастание   симптомов   артрита  при   нормальной температуре и СОЭ, без ограничения движений.  Клиника В продромальном периоде – указание на перенесенную инфекцию (острая или   обострение   хронической),   охлаждение,   травму,   физическое   или   нервное перенапряжение.   Характерно   начало   заболевания   в   периоды   полового созревания, послеродовой и климактерический. Основные симптомы: утренняя скованность в суставах конечностей, артралгии, снижение аппетита, похудание, сердцебиение,   субфебрильная температура. В 70% случаев поражение суставов является симметричным!   повышение   СОЭ,   потливость,   анемия, Характерная локализация артрита и типы деформаций: –  II  и  III  пястнофаланговые  и  проксимальные  межфаланговые суставы – «ульнарная девиация» кисти, «плавник моржа», «шея лебедя», «бутоньерка»; –   реже   –  коленные   и   лучезапястные  суставы   –   анкилозирование, остеолиз   кисти   и   пальцев   с   их   выраженной   сгибательной   контрактурой (кисть в виде «лорнетки»);  –   еще   реже   –  локтевые   и   голеностопные  суставы   –   сгибательная контрактура, дефигурация, киста Бейкера.  Осмотр Определяются   припухлость   периартикулярных   тканей,   гипертермия суставов,   кожи   над   мелкими   суставами   кистей,   деформация   и   дефигурация пораженных суставов, подвывихи, анкилоз. Пальпация резко болезненна, выявляется симптом флюктуации. Движения в пораженных суставах болезненны и ограничены. Дополнительные методы исследования: 1) Выполнение лабораторных исследований:  – общеклинический анализ крови (определяется анемия, лейкопения, повышение СОЭ);  – исследование крови на ревматоидный фактор;  – определение уровня С­реактивного белка (повышение);  – определение уровня фибриногена сыворотки крови (повышение);     –исследование белкового состава сыворотки крови (диспротеинемия).  2) Рентгенография суставов.  3) Исследование синовиальной жидкости.  4) Биопсия синовиальной оболочки.  Развивается   спонтанно, Осложнением  ревматоидного   артрита   может  быть   развитие  септического артрита.    получающих кортикостероиды.   О   возникновении   этого   осложнения   следует   помнить   при возникновении   необъяснимого   обострения   синовита   одного   из   суставов, лихорадки. В подобных случаях с диагностической целью показана немедленная аспирация суставного экссудата.   чаще   у   больных,  Лечение 1. «Базисная терапия» – соли золота, препараты хинолинового ряда, иммуносупрессивные   средства,   Д­пеницилламин,   моноклональные   антитела (мабтера);  2. 3. Кортикостероиды – преднизолон, метипред;  НПВС  –   ацетилсалициловая   кислота,   амидопирин,   бутадион, реопирин, бруфен, вольтарен, ортофен;  4. Местное   лечение   и   физиотерапия   –  аппликации диметилсульфоксида,   ультразвук,   фонофорез   с   гидрокортизоном,   УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации, сероводородные и радоновые ванны;  5. Восстановление  функции   пораженных   суставов   –   лечебная гимнастика, массаж, хирургическое, ортопедическое лечение. Внесуставные проявления ревматоидного артрита. ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО­МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ Внесуставные проявления ревматоидного артрита Спленомегалия – у 5% Лимфаденопатия (у 1% –синдром Фелти: увеличение селезенки + нейтропения + лимфаденопатия) Узелки Пневмофиброз (следствие альвеолита) Плеврит Узелки Эписклерит Кератоконъюнктивит Склерит Околоногтевая эритема (васкулит) Геморрагии Перикардит Узелки в проводящей системе (AВ­блокады) и на клапанах (шумы) Узелки на ахилловом сухожилии Язвы (как следствие васкулита и возникающей из­за него ишемии) Дистальная симметричная сенсо­ моторная нейропатия Амилоидоз Лекарственное пора­ жение Диагностические критерии ревматоидного артрита (1997) 1. Утренняя скованность суставов не менее часа, существующая в течение 6 нед.  2.Артрит   3   или   большего   количества   суставов   (припухлость периартикулярных   мягких   тканей   или   наличие   жидкости   в   полости   сустава, определяемые по крайней мере в 3 суставах).  3. Артрит   суставов   кисти   (припухлость   хотя   бы   одной   группы   проксимальных   межфаланговых   лучезапястных, следующих   суставов: плюснефаланговых).  4. Симметричный   артрит   (билатеральное   поражение   проксимальных межфаланговых, пястно­фаланговых, плюснефаланговых суставов).  5. Ревматоидные   узелки   (подкожные   узлы   на   разгибательной   поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области др. суставов).  6. Ревматоидный   фактор   в   сыворотке   крови,   определенный   референтным методом.  7. Типичные   рентгенологические   изменения   в   лучезапястных   суставах   или суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов.  Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 представленных критериев, при этом критерии с 1­го по 4­й должны присутствовать у больного не менее 6 нед.  Внесуставные проявления ревматоидного артрита  1) Подкожные ревматоидные узелки (у 25–30% больных, чаще у больных с серопозитивным   РА)   –   безболезненые   соединительнотканные   образования диаметром   от   2–3   мм   до   2–3   см,   располагающиеся   в   области   локтей, разгибательной поверхности предплечья, реже – в области мелких суставов кистей   и   стоп,   в   стенках   синовиальной   сумки,   находящейся   в   области венечного   отростка   локтевой   кости,   во   внутренних   органах   (сердце, перикард, легкие).  2) Лимфаденопатия  (у   25–30%   больных)   –   лимфоузлы   безболезненны,   не спаяны   с   окружающими   тканями,   при   биопсии   –   неспецифические воспалительные   изменения.   Лимфаденопатия   чаще   обнаруживается   при тяжелом   течении   болезни,   суставно­висцеральной   форме   ревматоидного артрита, в том числе при синдроме Фелти.  3) Синдром Рейно с преимущественным поражением сосудов кистей. 4) Лихорадка, потеря массы тела  Системные   проявления   всегда   свидетельствуют о неблагоприятном течении процесса, его высокой активности. При наличии висцеропатий в клинической картине   болезни   появляются   симптомы   поражения   того   или   иного   органа, генерализованного васкулита. 5) Поражение легких при ревматоидном артрите 1.Плеврит,   чаще   односторонний   экссудативный,   обычно   встречается   у мужчин.   В   плевральной   жидкости   характерно   низкое   содержание   глюкозы (менее 20 мг/100 мл).  2. Ревматоидные   гранулемы   легких   (без   признаков   пневмокониоза   или   в сочетании с ним – синдром Каплана).  3. Диффузный интерстициальный фиброз легких.  4. Облитерирующий бронхиолит.  5. Легочный васкулит с формированием ЛГ.  6.Неспецифические   инфекционные   заболевания   легких   –   хронический бронхит, бронхоэктазы (БЭ).  6) Поражение   почек  развивается   через   3–5   лет  от   начала   болезни   и может   протекать   в   виде   амилоидоза   почек   (у   20–25%   больных), очагового   нефрита   и   пиелонефрита.   При   применении   некоторых препаратов   (золота,   НПВС)   может   развиваться «лекарственная   нефропатия»   в   виде   незначительной   и   нестойкой протеинурии, цилиндрурии и преходящей микрогематурии.   купренила, 7) Поражение сердца  встречается значительно  реже, могут развиваться дистрофия миокарда, перикардит, кардит. 8) Периферическая   нейропатия  развивается   при  серопозитивном ревматоидном   артрите   (полиневрит,   симметричная   периферическая нейропатия, компрессионная нейропатия).  9) Поражение   печени  встречается   у   60–86%   бол­ных   (амилоидоз, стеатоз, хронический гепатит).  Изменения   со   стороны 10) 11) носят   преимущественно функциональный   характер.   У   61,2%   больных   отмечается   снижение продукции соляной кислоты.   ЖКТ  Поражения глаз менее характерно для ревматоидного артрита (у 3–11%   больных):   сухой   кератоконъюнктивит   (синдром   Шегрена), склерит,   склерокератит,   перфоративная   склеромаляция,   ирит   и иридоциклит.