КАРТА индивидуального профилактического сопровождения ребёнка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Регистрационная карточка

на обучающегося, состоящего на профилактическом учете

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Регистрационная карточка

на обучающегося, состоящего на профилактическом учете 

 

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Домашний адрес
Телефон
Классный руководитель
ФИО матери (мачехи)
Место работы, должность
ФИО отца  (отчима)
Место работы, должность
Индивидуальные особенности
Вредные привычки
Круг общения в школе
Круг общения на улице

                                                 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Информационный лист о семье учащегося

 

 

С кем проживает ребенок:

-         с родителями

-         с матерью

-         с отцом,

-         с другими родственниками (сведения о них)___________________________

____________________________________________________________________                                                                                                                                                                                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, кем приходится )

 

 

К а т е г о р и я    с е м ь и	Многодетная
	Мать – одиночка
	Потеря кормильца
	Малообеспеченная
	Неблагополучная
	Опекаемый
	Приемная
	Другое
С в е д е н и я    о   с е м ь е	Кол-во членов семьи
	Кол-во детей в семье
	Доход семьи  не постоянный
	Источник доходов служба
	Дополнительная информация о семье (образ жизни, психологический климат и т.д.) Доброжелательный психологический климат Определенный образ жизни

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАНЯТОСТЬ ВО ВНЕУРОЧНОЕ ВРЕМЯ

 

 

ФИО ученика(ци) 

Класс_____

ФИО классного руководителя:

 

Название кружка, студии, секции	С какого времени посещает	ФИО руководителя	Время посещения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНФОРМАЦИЯ

О ПРОДЕЛАННОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ

С  ОБУЧАЮЩИМСЯ  И  ЕГО СЕМЬЕЙ

                                  __________________________________________________

ФИО

 

Дата	Вид работы (беседа, патронаж)	Примечание