Карта обследования ребёнка (Для родителей)

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ

Инструкция по заполнению:       

          Уважаемые родители, карту обследования рекомендуем заполнять следуя ниже приведенным правилам: строки, предназначенные для самостоятельного заполнения, оформить четко и честно; при выборе    из    нескольких     перечисленных    параметров     Вам   нужно поставить галочку  в знаке  “   ”,  возможен  выбор  нескольких параметров; в пункте №6  “Психомоторное развитие” Вам следует указать возраст ребенка на каждый параметр.

1.     Дата заполнения_________________________________________

2.     Анкетные данные:

Фамилия___________________________________________________

Имя_______________________________________________________

Отчество___________________________________________________

Дата рождения______________________________________________

Почтовый адрес (включая индекс)______________________________

___________________________________________________________

Телефон___________________________________________________

Где воспитывается ребенок?__________________________________

Родители (ФИО, место работы, должность):_____________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Другие члены семьи_________________________________________

___________________________________________________________

3.     Общий анамнез:

Ребенок от _____________ беременности.

Психические травмы во время беременности____________________

Механические травмы во время беременности___________________

Хронические заболевания матери на период беременности_________

Аллергии матери на период беременности-----------------------------

Во время беременности мать перенесла инфекционные и вирусные заболевания:________________________________________________

Токсикоз первой половины беременности------------------------------

Токсикоз второй половины беременности------------------------------

Во время беременности мать принимала лекарственные средства:___________________________________________________

Особенности родов:__________________________________________

Резус конфликт--------------------------------------------------------------

Внутриутробные мозговые травмы--------------------------------------

Внутриутробная гипоксия плода-----------------------------------------

Асфиксия новорожденного------------------------------------------------

Гемолитическая болезнь новорожденных-----------------------------

Вес ребенка при рождении____________________________________

Рост ребенка при рождении___________________________________

Выписка из родильного дома на ________ день.

Причины дополнительного пребывания в роддоме________________

Вскармливание новорожденного:

          Грудное-------------------------------------------------

          Смешанное--------------------------------------------

          Искусственное----------------------------------------

Сосал активно-----------------------------------------

Засыпал во время кормления----------------------

Ребенок перенес заболевания:_________________________________

___________________________________________________________

Перенесенные заболевания до года:____________________________

Черепно-мозговые травмы-------------------------------------------------

Перенес операции___________________________________________

Применение общего наркоза было _________ раз.

У ребенка нормальное зрение--------------------------------------------

Ребенок часто болеет-------------------------------------------------------

Ваш ребенок:

          Замкнутый---------------------------------------------

          Капризный---------------------------------------------

          Предпочитает одиночество------------------------

Обидчивый--------------------------------------------

Вспыльчивый-----------------------------------------

Вялый---------------------------------------------------

Другие психологические характеристики:_______________________

На ночь ребенка укачивали---------------------------------------------

4.     Состояние и возможности слуха и речи:

Снижение слуха  на ____________ ухо(а).                                                                  

Когда заметили снижение слуха?______________________________

На какое ухо?_______________________________________________

Когда обратились к сурдологу?________________________________

Причины потери слуха:_______________________________________

Беспокоит:           Шум в ушах--------------------------------------------

                             Головокружения--------------------------------------

Головная боль-----------------------------------------

Медицинский диагноз_______________________________________

Лечение проводилось-------------------------------------------------------

Улучшение слуха после лечения-----------------------------------------

Ребенок пользовался слуховым аппаратом----------------------------

С какого возраста?___________________________________________

Аппарат носил на ___________ ухо(а).

Аппарат носил постоянно------------------------------------------------

Аппарат помогал------------------------------------------------------------

Слуховой аппарат не вызывал дискомфорта------------------------

Рассматривается возможность КИ-------------------------------------

Имплантация проведена на ______________________ ухо.

Особенности проведенной  операции___________________________

___________________________________________________________

Первое подключение ______________________.

Имплант не вызывает у ребенка беспокойства----------------------

Имплантация не рекомендована----------------------------------------

Есть родственники, страдающие нарушением слуха--------------

Кто?_______________________________________________________           

Ребенок посещал специальное учебное заведение------------------

Какое?_____________________________________________________   

С какого возраста?___________________________________________

Ребенок ранее занимался с сурдопедагогом-------------------------

Ребенок ранее занимался с логопедом---------------------------------

По вопросам:_______________________________________________

Ребенок ранее занимался с психологом-------------------------------

По вопросам:_______________________________________________

Речевая среда ребенка:

В кругу общения ребенка есть люди с нарушениями слуха------

Таких людей большинство------------------------------------------------

В кругу общения ребенка есть люди с нарушениями речи-------

Какие нарушения речи они имеют?_____________________________

Все знакомые и родственники ребенка                               общаются_________________________________ языке(ах).

При общении ребенок пользуется: _____________________________

__________________________________________________________

В произношении ребенка есть дефекты:_________________________

Взрослые подражают произношению ребенка---------------------      

Нарушения в строении артикуляционного аппарата:___________________________________________________

Умеет писать------------------------------------------------------------------

Умеет читать------------------------------------------------------------------

Ребенок понимает обращенную к нему речь взрослого----------

Каким образом?____________________________________________

5. Индивидуальный словарь ребенка:

             Понимает                                                 Говорит

___________________________     _____________________________

___________________________     _____________________________

___________________________     _____________________________

___________________________     _____________________________

___________________________     _____________________________

___________________________     _____________________________

___________________________     _____________________________

___________________________     _____________________________

___________________________     _____________________________

6.     Психомоторное развитие:

Следит взором за движущейся перед глазами игрушкой___________

Держит головку_____________________________________________

Поворачивает головку к источнику звука_______________________

Громко смеется_____________________________________________

Отличает близких от чужих людей (реагирует по-разному)_________

Гулит______________________________________________________

Хватает подвешенные предметы_______________________________

Переворачивается со спины на живот и наоборот_________________

Ползает____________________________________________________

Лепечет____________________________________________________

Манипулирует предметами (стучит, размахивает…)______________

Откусывает сухарики________________________________________

Пьет из чашки______________________________________________

Знает свое имя______________________________________________

Понимает имена близких и некоторые названия предметов_________

С предметами действует в зависимости от их свойств_____________

Ходит, слегка придерживаясь руками за предметы________________

Говорит первые слова________________________________________

Снимает и одевает кольцо на стержень__________________________

Слова приобретают обобщенный характер______________________

Выполняет поручения взрослого_______________________________

Говорит 10 слов_____________________________________________

Самостоятельно ходит_______________________________________

Начинает сам есть___________________________________________

Просится на горшок_________________________________________

В игре имитирует виденное___________________________________

Бегает_____________________________________________________

Переходит к изобретательной игре_____________________________

Начинает говорить простые двухчленные предложения___________

Словарный запас состоит из 200-300 слов_______________________

Говорит распространенными предложениями____________________

Самостоятельно снимает расстегнутую одежду__________________

Основные показатели психомоторного развития:

          Соответствуют возрастной норме----------

          Не соответствуют возрастной норме------

7.     Общие вопросы:

Как ребенок просит есть?_____________________________________

Как ребенок просит пить?_____________________________________

Как ребенок просится в туалет?________________________________

Как ребенок просит понравившийся предмет?____________________

Как ребенок общается с детьми?_______________________________

Может ли ребенок длительное время находиться один в комнате?___

Заполнял(а)_________________________________________________

Проверил(а)________________________________________________