"Карта психического развития ребёнка"

КАРТА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА

Фамилия,  имя ребёнка____________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________________

Мать ___________________________________________________________________

Кем работает ____________________________________________________________

Отец ___________________________________________________________________

Кем работает ____________________________________________________________

Другие члены семьи _____________________________________________________

Кто воспитывает ребёнка _________________________________________________

Домашний адрес _________________________________________________________

Общие сведения о здоровье:

Перенесенные заболевания________________________________________________

Состоит ли на диспансерном учёте _________________________________________

С какого возраста ______________ у какого специалиста ______________________

Отмечались ли судороги у ребёнка _________ в каком возрасте _________________

При каких обстоятельствах________________________________________________

Сведения о перинатальном периоде развития ребёнка:

Заболевания матери во время беременности _________________________________

Роды: в срок, преждевременные, переношенные (подчеркнуть)__________________

Наличие факторов риска __________________________________________________

Развитие на первом году жизни:

Общая активность на первом году жизни6 подвижный, любознательный, равнодушный, заторможенный, спокойный (подчеркнуть) _____________________

Строгое соблюдение режима ______________________________________________

Бывает ли у ребёнка:

Слабость, утомляемость (да, нет), головокружение (да, нет), плохая переносимость душных помещений (да, нет), головные боли (часто, редко, нет)________________

Обморочное состояние ___________________________________________________

При каких обстоятельствах ________________________________________________

Повышенная тревожность, раздражительность, гневливость, плаксивость, склонность к уединению, неуверенность в себе _______________________________

Психосоциальный статус:

Отношения с детьми: общительный, замкнутый, агрессивный, доброжелательный (подчеркнуть).

Во что предпочитает играть _______________________________________________

Какие книги предпочитает слушать (читать) _________________________________