Информированное добровольное согласие на медицинское не медикаментозное вмешательство
Я, __________________________________________________________________________________________________"_____" ______ г. рождения
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя либо законного представителя) (дата рождения родителя либо законного представителя)
зарегистрированный по адресу:
_________________________________________________________________________________________________
(адрес
регистрации родителя либо законного представителя)
проживающий по
адресу: _______________________________________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ______________________________________________________
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) воспитанника при
подписании согласия законным представителем) (дата
рождения пациента при подписании законным представителем)
проживающего по адресу:
_______________________________________________________________________________________________________
(в
случае проживания не по месту жительства законного представителя)
Даю информированное добровольное согласие на оказание первой не медикаментозной помощи (подложить под голову что-нибудь мягкое, расстегнуть стягивающую одежду, развязать галстук, ослабить ремень, уложить на бок, слегка придерживая ребенка, чтобы он не травмировался) несовершеннолетнему ребенку, а так же вызов скорой неотложной помощи если приступ продолжается более 5 минут и законный представитель не берет трубку либо не может приехать сам.
Ответственность за последствия в случае возникновения приступа беру на себя, претензий к МАДОУ Детский № 9 «Аленушка» не имею.
Номер телефона законного представителя______________________
Дата______________ Подпись_______________
Информированное добровольное согласие на медицинское не медикаментозное вмешательство
© ООО «Знанио»
С вами с 2009 года.
