Методика проведения вакцинации. Организация деятельности прививочного кабинета

ПМ 01 МДК 01.03  СД в ПМСПН Тема 3.10 Методика проведения вакцинации.  Организация деятельности прививочного кабинета План: 1. Режим работы прививочного кабинета. 2. Соблюдение системы «холодовой цепи». 3. Предварительные и заключительные мероприятия вакцинации 4. Вакцинация против вирусного гепатита В. 5. Вакцинация против туберкулеза 5.1Реакция Манту В 5.2 Диаскинтест 6. Вакцинация против полиомиелита 7. Вакцинация против пневмококковой инфекции 8. Вакцинация против 9. Вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша 10. Вакцинация против эпидемического паротита 11. Вакцинация против гриппа  Режим   работы   прививочного   кабинета.   Для   организации   и   проведения   прививок 1. медицинская организация должна иметь лицензию на соответствующий вид деятельности.  При невозможности выделить отдельное помещение (например, в поликлинике, обслуживающей взрослое   население)   для   проведения   плановых   прививок   необходимо   определить   строго фиксированное время, в течение которого в этом помещении не должны проводиться другие медицинские процедуры и манипуляции.  Категорически  запрещается  проведение   профилактических   прививок   в  перевязочных. Оснащение прививочного кабинета должно включать:   холодильник с маркированными полками для хранения вакцин;   шкаф для инструментов и средств противошоковой терапии (0,1% растворы адреналина, мезатона или норадреналина), 5% раствор эфедрина; глюкокортикостероидные препараты – преднизолон, дексаметазон или гидрокортизон, 1% раствор тавегила, 2,5% раствор супрастина, 2,4%   раствор   эуфилина,   сердечные   гликозиды   (строфантин,   коргликон),   0,9%   раствор хлористого натрия;        нашатырный спирт, этиловый спирт; одноразовые шприцы, термометры, тонометр, стерильные пинцеты (корнцанги);  емкости для дезинфицирующих растворов и сброса использованных инструментов; биксы со стерильным материалом;  отдельные маркированные столы по видам прививок; пеленальный столик и (или) медицинская кушетка;  стол для хранения документации, записей;   раковина для мытья рук;  бактерицидная лампа.  Кроме того в прививочном кабинете должны быть:     используемых   для   проведения инструкции   по   применению   всех   препаратов, профилактических прививок (в отдельной папке);  инструктивно­методические документы по иммунизации;   журнал учета и расходования вакцин и других препаратов;   журнал регистрации сделанных прививок (по каждому виду вакцины);  журнал регистрации температурного режима работы холодильника;   журнал регистрации работы бактерицидной лампы;   журнал регистрации генеральных уборок.  В медицинских организациях, обслуживающих детское население, желательно предусмотреть организацию   двух   прививочных   кабинетов:   один   –   для   постановки   туберкулиновых   проб   и проведения прививок против туберкулеза, другой – для остальных прививок. При отсутствии возможности выделить помещение для второго прививочного кабинета необходимо определить специальные дни и часы для проведения противотуберкулезных прививок, выделив отдельный стол для прививочного материала (вакцины БЦЖ, туберкулина) с маркированными емкостями для сброса отработанных шприцев и игл.  Руководит работой прививочного кабинета заместитель главного врача по лечебной работе (в соответствии с приказом главного врача по учреждению), при его отсутствии – заведующий отделением.  К   проведению   профилактических   прививок   допускают   медицинский   персонал,   обученный правилам   техники   проведения   прививок,   приемам   неотложной   помощи   в   случае   развития поствакцинальных   реакций   и   осложнений.   К   проведению   иммунизации   против  туберкулеза допускают   медицинский   персонал,   прошедший   соответствующую   подготовку   и   имеющий специальную справку­допуск, ежегодно обновляемую.   Прививки   разрешается   проводить   только   здоровому   медицинскому   персоналу,   привитому против   дифтерии,   столбняка   и   вирусного   гепатита   В.   Для   проведения   профилактических прививок должны использоваться только зарегистрированные и разрешенные для применения на территории   Российской   Федерации   в   установленном   порядке   вакцины   отечественного   и зарубежного производства.   Помещение   прививочного   кабинета   должно   подвергаться   влажной   уборке   2   раза   в   день   с использованием   отдельно   выделенного   промаркированного   уборочного   инвентаря   (перед началом работы и после ее окончания) с применением дезинфицирующих средств. Один раз в неделю проводят генеральную уборку кабинета. Пинцеты для взятия стерильного материала хранят   в   емкости   с   дезинфицирующим   раствором   (растворы   меняют   ежедневно,   емкость   и пинцет при этом стерилизуют). 2.   Соблюдение   системы   «холодовой   цепи».  Хранение   медицинских   иммунобиологических препаратов в прививочном кабинете должно осуществляться с соблюдением Постановления об утверждении   санитарно­эпидемиологических   правил   СП   3.3.2.3332­16   «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов», а именно в холодильнике   при   температуре   от   +2   до   +8°C   в   строгом   соответствии   с   инструкцией   по применению препаратов.   : Вакцины разных наименований хранятся     в одном холодильнике на разных маркированных полках.  в морозильной камере хранят холодовые элементы;  в   холодильной   камере   на   верхней   полке   лежат   живые   вирусные   вакцины   против полиомиелита и кори;  на средней полке — неадсорбированные вакцины;  на нижней полке — АКДС и другие адсорбированные препараты, растворители;  вакцину БЦЖ хранят в отдельном холодильнике на средней полке.     Хладагенты в морозильной камере располагаются в положении на боку так, чтобы между ними оставалось место для циркуляции воздуха.  Нельзя  заполнять сразу всю морозильную камеру хладагентами, нагретыми до комнатной температуры, их располагают постепенно во избежание повышения температуры в камере. В нижней части холодильной камеры размещаю закрытые емкости с водой объемом 3­7 литров. Она должна постоянно оставаться в холодильной камере для поддержания дополнительного запаса холода в случае отключения электричества или при частом открывании дверцы холодильника.  Термометры размещают на верхней и нижней полках холодильника (их показания фиксируют 2 раза в сутки).  Длительность хранения вакцины в прививочном кабинете не должна превышать 1 месяц. Исходя из   данного   срока   необходимо   планировать   количество   поступающих   препаратов   с   учетом объема   выполняемой   прививочной   работы   в   месяц   в   данном   лечебно­профилактическом учреждении. Холодильник должен быть установлен на расстоянии минимум 10 сантиметров от стены, для свободной циркуляции воздуха. Холодильник необходимо регулярно размораживать. Считается, что чрезмерный налет в морозильной камере или под испарителем, превышающий 5 мм, может оказать отрицательное воздействие на систему.  Для того чтобы разморозить холодильник, необходимо выложить хладагенты из морозильной камеры и поместить их в термоконтейнер. После этого необходимо выключить холодильник. Вакцины в термоконтейнере не должны находиться в прямом контакте с хладагентами. Для этого можно положить между вакцинами хладагентом кусок картона или сложенную газету. Это очень важно, так как вакцины могут замерзнуть и стать непригодными для использования. 3.   Предварительные   и   заключительные   мероприятия   вакцинации.   Граждане   при осуществлении   иммунопрофилактики   имеют   право   на   получение   полной   и   объективной информации   о   необходимости   профилактических   прививок,   последствиях   отказа   от   них, возможных  поствакцинальных   осложнениях;  а  также   на  выбор  МО  и  оказание   медицинской помощи   при   возникновении   поствакцинальных   осложнений   (тяжелых   и   (или)   стойких нарушениях   состояния   здоровья   вследствие   профилактических   прививок)   бесплатно. Медицинский   работник  должен   предупредить  пациента,   родителей   (или   опекуна) вакцинируемого   ребенка   о   возможности   возникновения   клинических   проявлений   и поствакцинальных   реакций   или   осложнений,   дать   рекомендации   по   оказанию   доврачебной помощи в случае их возникновения и о необходимости обращения за медицинской помощью при появлении подобных симптомов.  Профилактическая   прививка   проводится   только   при   наличии   письменного   добровольного информированного согласия пациента, родителей (или опекуна) вакцинируемого ребенка на ее проведение   Граждане  имеют   право   на   отказ  от   профилактических   прививок,   который оформляется письменно.  Медицинский   работник   делает   соответствующую   запись   (с   обязательной   отметкой предупреждения о последствиях) в медицинских документах:  ­ истории развития ребенка (ф. 112/у) или истории развития новорожденного (ф. 097/у);  ­ медицинской карте ребенка (ф. 026/у);  ­ медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025­87). Граждане, родители или иные законные представители несовершеннолетних обязаны поставить свою подпись под записью об отказе от профилактической прививки.  Перед проведением профилактической прививки проводят:  сбор анамнестических данных путем изучения медицинских документов (предшествующие заболевания, переносимость ранее проведенных прививок, наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, продукты и др., опрос лица, подлежащего иммунизации, и/или его родителей, или опекунов. осмотр врача (фельдшера).  при необходимости ­ медицинское обследование.  непосредственно перед прививкой – термометрия.      Перед проведением прививки медицинская сестра обязана:  проверить   наличие   заключения   врача   (педиатра,   терапевта)   о   состоянии   здоровья   лица, пришедшего на прививку; а также об отсутствии противопоказаний к введению вакцины;  вымыть руки; сверить наименование препарата на ампуле (флаконе) с назначением врача; провести необходимые процедуры по подготовке препарата (встряхивание сорбированной вакцины, обработка и вскрытие ампулы с соблюдением правил антисептики, растворение лиофилизированного препарата и др.) согласно инструкции по его применению.        Не подлежат использованию вакцины:   с несоответствующими физическими свойствами;  с нарушением целостности ампул;   с неясной или отсутствующей макрировкой на ампуле (флаконе);   с истекшим сроком годности;   хранившиеся с нарушением температурного режима.  При проведении иммунизации необходимо обеспечить:   правильную   обработку   места   введения   препарата   (например,   при   подкожной   и внутримышечной инъекциях – 70% спиртом);  использование только одноразовых шприцов и игл;  дозировку препарата, метода и места его введения.    После проведения прививки следует:   поместить   в   холодильник   ампулу   (флакон)   при   многоразовой   расфасовке   препарата   с соблюдением условий и сроков его хранения;  сделать запись о проведенной прививке в медицинской документации (ф. 112/у, ф.026/у, ф. 025­1/у, ф. 025/у, а также в журнале регистрации профилактических прививок по видам вакцин) и "Сертификате о профилактических прививках" (ф. 156/у­93), находящемся на руках у граждан с указанием наименования введенного препарата, даты его введения, дозы и серии;  проинформировать привитого (или его родителей) о возможных реакциях на прививку и доврачебной   помощи   при   них,   необходимости   обращения   за   медицинской   помощью   при появлении сильной или необычной реакции;  осуществлять   наблюдение   за   привитыми   непосредственно   после   введения   препарата   в течение срока, определенного инструкцией по его применению; 4.Вакцинация   против   вирусного   гепатита   В.  Прививки   против   вирусного   гепатита   В   в российский   Национальный   календарь   были   включены   в  1997   году,  когда   уже   был   накоплен зарубежный опыт вакцинации против этой инфекции. С 2002 года началась массовая вакцинация новорожденных.   Используются   вакцины   Российского   и   зарубежного   производства,   все   они взаимозаменяемы. Курс, начатый одной вакциной, может быть продолжен другой. Вакцинация обеспечивает длительность защиты на 8 и более лет.  Первая   прививка   проводится   в   родильном   доме.   Вакцина   вводится  внутримышечно. Используемые препараты: Регевак, Эувакс, Энджерикс.  Дети рожденные от матерей, НЕ из ГРУПП РИСКА по гепатиту В (схема 0­1­6 месяцев):    первая прививка в течение первых суток после рождения,  вторая прививка в возрасте 1 месяц  третья   прививка   в   6   месяцев   (обычно   одновременно   с   третьей   вакцинацией   против дифтерии­столбняка­коклюша­ полиомиелита).  Нормальная реакция на прививку.  1. Повышение температуры до субфебрильных цифр,  2. кратковременное нарушение самочувствия,  3. гиперемия и уплотнение в месте инъекции,  4. реже боли в правом подреберье, тошнота, рвота,  5. иктеричность склер,  6. насыщенный цвет мочи.  7. Реакция проходит самостоятельно через 1­2 дня.  Возможные осложнения. 1. Аллергические: анафилактический шок, полиморфные сыпи, отек Квинке.  2. Токсические: высокая температура, артралгии, миалгии, обмороки, рвота, диарея, боли в животе, изменения показателей функции печени.  5.Вакцинация   против   туберкулеза.  В   России   от   туберкулеза   прививают   с   1925   года. Используются живые вакцины БЦЖ и БЦЖ –М (с уменьшенным количеством препарата для щадящей иммунизации).    Вакцину   вводят   доношенным   здоровым   детям   уже   в   родильном   доме,   специальным туберкулиновым шприцом строго внутрикожно, на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча, в объеме 0,1 мл. Наложение повязки или обработка йодом и другими средствами  не   допустимы.   В   день   вакцинации   БЦЖ   никакие   другие   процедуры   ребенка   не назначаются. Дети старше 2 месяцев, не получившие прививку в родильном доме, прививаются в поликлинике после постановки реакции Манту.  Реакция   Манту   служит   для   контроля   за   формированием   иммунитета   и   ранней   диагностики туберкулеза.  Вакцинация против туберкулеза детей старше 2­х месяцев и ревакцинация проводятся только в случае   отрицательной   реакции   Манту   (покраснение   и   уплотнение   отсутствуют,   может   быть реакция на укол 0­1 мм). Интервал между постановкой реакции Манту и прививкой должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Реакция на вакцину:  Первой реакцией на прививку можно рассматривать формирование небольшой плоской папулы, размером 0,5 – 1 см в диаметре. Окрашена в белый цвет и держится на коже в течение 15   –   30   минут,   после   чего   самостоятельно   рассасывается,   не   оставляя   никаких   следов. Вакцинация: на 3 – 7 сутки после рождения  По прошествии 1 – 1,5 месяцев у ребенка в месте инъекции формируется специфическая прививочная реакция. Длительность этих симптомов составляет от 3 недель до 3 месяцев. На этом   месте   образуется   папула,   пузырек   или   небольшой   гнойничок,   который   покрывается корочкой. Когда идет активный процесс реакций, нельзя воздействовать на место инъекции – тереть, чесать, ковырять, активно намыливать, обрабатывать растворами, накладывать мази и т.д. В процессе мытья нельзя тереть мочалкой место инъекции, пока не образуется рубчик. На месте прививки остается видимый рубец небольшого размера – не более 10 мм в диаметре.  Ревакцинация:   в   7   лет   (осуществляется   детям,   которые   имеют   отрицательную   пробу Манту) Нормальная реакция на прививку. У новорожденных реакция на месте введения вакцины появляется на 4­6 неделе в виде специфического уплотнения 5­ 10 мм в диаметре с небольшим. У ревакцинированных ­ реакции в месте прививки появляются уже на первой недели.  Осложнения:     Холодные абсцессы, язвы на месте введения больше 10 мм, лимфадениты,  келоидные рубцы.  Редкие тяжелые формы: остеиты, менингит и другие формы диссеминации.   5.1 Реакция Манту В  настоящее  время  для  массовой  туберкулинодиагностики  используется туберкулин М. А. Линниковой ­ PPD­Л в составе препарата «Аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении» для внутрикожного введения. Этот препарат представляет собой бесцветный прозрачный раствор, в 0,1 мл которого содержится 2 туберкулиновые единицы (ТЕ).   Кроме   туберкулина   в   препарате   содержится   также   0,85   %   раствор   натрия   хлорида   с фосфатным буфером, стабилизатором твином­80 и консервантом фенолом. Раствор освобождѐн от   белковых   фракций   питательной   среды,   что   существенно   увеличивает   специфичность чувствительности   к   нему   и   минимизирует   риск   неспецифических   аллергических   реакций   на другие   компоненты   раствора.   Безвредность   туберкулина   доказана   100­летней   практикой   его использования.  Постановка пробы: ежегодно с 12 месяцев до 17 лет.  Реакция Манту – это реакция организма на введение туберкулина. В месте введения препарата в кожу   возникает   специфическое   воспаление,   вызванное   инфильтрацией   лимфоцитами   – специфическими   клетками   крови,   ответственными   за   клеточный   иммунитет   (в   отличие   от антительного иммунного ответа, при котором основную роль играют белки­антитела). Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из пролегающих поблизости кровеносных сосудов кожи. Но в игру вступают не все лимфоциты, а только те, которые уже полностью или частично «знакомы» с палочкой Коха. Если организм уже имел шанс «познакомится» с настоящей микобактерией   туберкулеза,   то   таких   лимфоцитов   будет   больше,   воспаление   интенсивнее,   а реакция   Манту   будет   «положительной»   (есть   инфицирование   палочкой   Коха).   Естественно, положительная реакция означает, что воспаление превышает таковое, вызываемое самим уколом и некий диагностический порог. Измеряя линейкой диаметр папулы (воспалительной «бляшки» или «пуговки») можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке.  Строго говоря, реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии (ибо   туберкулин   сам   по   себе   не   является   полноценным   антигеном,   но   скорее   аллергеном). Результат пробы Манту оценивают через 72 часа. Начинают с внешнего осмотра места введения туберкулина.   При   этом   можно   установить   отсутствие   реакции,   гиперемию   или   инфильтрат. Необходимо   уметь   отличать   инфильтрат   от   гиперемии.   Для   этого   пальпаторно   определяют толщину складки кожи над здоровым участком, затем ­ на месте введения туберкулина. При инфильтрате   кожная   складка   утолщена   по   сравнению   со   здоровым   участком,   при   гиперемии появление   впервые   положительной   реакции   (папула   5   мм   и   более)   после   ранее отрицательная проба ­ полное отсутствие инфильтрата и гиперемии (покраснения) или сомнительная ­ инфильтрат (папула) диаметром 2 ­ 4 мм или только гиперемия любого положительная   ­   наличие   четкого   инфильтрата   (папулы)   диаметром   5   и   более   мм. усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;  гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;  реакция более 12 мм спустя 3­4 года после вакцинации БЦЖ. Сегодня приняты следующие одинаковая. Затем прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата.  Не допускается применять для измерения термометр и другие «подручные материалы» вроде миллиметровой бумаги и самодельных линеек из рентгеновской пленки.  Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы. «Вираж»   пробы   Манту  –   изменение   (увеличение)   результата   пробы   диаметра   папулы)   по сравнению с прошлогодним результатом. Является очень ценным диагностическим признаком. Критериями виража являются:   отрицательной или сомнительной;     критерии интерпретации (прочтения) результатов реакции Манту:  наличие уколочной реакции (0 ­ 1 мм);   размера без инфильтрата;   Положительные результаты реакции Манту, в свою очередь, делятся на:      более мм у взрослых.  Кроме   того,   гиперергическими   считают   тесты   с   инфильтратом   от   5   мм,   если   при   этом наблюдаются   везикуло­некротические   реакции   (т.е.   образование   пузырьков,   гнойничков   и омертвения) с лимфангоитом или без него, с дочерними отсевами, регионарным лимфаденитом (увеличение лимфоузлов локтевых, подмышечных групп). По результатам ежегодной постановки реакции   Манту   среди   здоровых   детей   выделяют   инфицированных   и   не   инфицированных микобактерией туберкулеза (МБТ).  К   инфицированным   МБТ   по   реакции   Манту  с   2   ТЕ   PPD­Л   относят   детей,   у   которых   при наблюдении в динамике отмечается:   туберкулиновой пробы;   сохранение реакции с инфильтратом 12 и более мм;    и более мм.  Неинфицированными МБТ считают детей, у которых:    мм;  слабо положительные ­ инфильтрат 5 ­ 9 мм в диаметре;  умеренно выраженные ­ 10 ­ 14 мм;  выраженные ­ 15 ­ 16 мм;  гиперергические или сильно выраженные ­ 17 и более мм у детей и подростков или 21 и впервые   положительная   реакция   (диаметр   инфильтрата   5   и   более   мм)   ­   «вираж» стойкое   (спустя   3   года   после   вакцинации   БЦЖ   и   4   года   после   ревакцинации   БЦЖ) усиление предыдущей (сомнительной или положительной) реакции на 6 и более мм; усиление положительной реакции меньше, чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата 12 регистрируется отрицательная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ PPD­Л;  при повторном (через 1 год) обследовании наблюдается ослабление реакции на 6 и более через 1 год после ревакцинации БЦЖ появляются сомнительные и позитивные реакции  (послевакцинальная аллергия), которые угасают в последующие годы.  Внимание! В первые годы после вакцинации БЦЖ при выраженном рубчике БЦЖ (4 мм и более) может   наблюдаться   послевакцинальная   реакция   Манту   любого   размера,   в   том   числе   и гиперергическая. Что же касается результатов реакции Манту, проведенной на фоне обострения соматических заболеваний, то они и вправду могут колебаться в пределах 1 ­ 2 мм (обычно в сторону увеличения, если заболевание имеет бактериальную природу, и в сторону уменьшения, если вирусную).  Положительная реакция Манту всегда означает, что организм в своей жизни уже встречался с МБТ и запомнил ее.  Противопоказания к постановке пробы Манту:   кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения    аллергические   состояния,   ревматизм   в   острой   и   подострой   фазах,   бронхиальная   астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения Согласно пункту 5.7 Санитарно­эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114­ 13 «Профилактика туберкулеза» «Дети, направленные   на   консультацию   в   противотуберкулезный   диспансер,   родители   или   законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение   фтизиатра   об   отсутствии   заболевания   туберкулезом,   не   допускаются   в   детские организации».  Интервал между реакцией Манту и вакцинацией БЦЖ должен быть не менее 3 дней, но не более 2 недель. 5.2 Диаскинтест. Диаскинтест – вид туберкулинодиагностики, имеющий отличный от пробы Манту   состав   аллергена   ­   искусственно   синтезированный   туберкулин   (белка   ESAT6/CFP10, характерного   только   для   возбудителей   туберкулеза).   Может   использоваться   как самостоятельный или уточняющий тест на наличие патогенных микобактерий туберкулеза на ранних стадиях. Диаскинтест  является Российской разработкой, выпускается отечественным производителем.   В   связи   с   различным   составом   результаты   Диаскинтеста   и   проба   Манту выявляют два разных аспекта состояния противотуберкулезного иммунитета: положительный результат   пробы   Диаскинтест   дает   положительный   результат   только   в   том   случае,   если организму   обследуемого   человека   знакомы   белки,   которые   можно   встретить   только   в возбудителях   туберкулеза.   Другими   словами,   положительный   результат   Диаскинтеста   с большой   степенью   точности   указывает   на   то,   что   обследуемый   человек   либо   заражен туберкулезом на данный момент, либо уже болеет им.  Техника   проведения   теста,   техника   его   оценки,   противопоказания   и   рекомендации   при   его проведении аналогичны таковым при Манту.  Оценка результатов:     Лица   с   сомнительной   и   положительной   реакцией   обследуются   на   туберкулез.   Его   можно проводить   одновременно   с   Манту   на   разных   руках,   или   после   нее.   Интервал   между   ними значения   не имеет, т.  к. то и  другое  —  кожные  пробы,  а не  прививки.  При  этом, если  по результатам Манту выставляется вираж, то отрицательный результат диаскинтеста не снимает этот диагноз. В данном случае отрицательный результат говорит о том, что организм ребенка на данный   момент   успешно   справляется   с   возбудителем,   попавшим   извне   и   дополнительного положительным тест считается при наличии папулы любого размера,  сомнительной реакцией считается гиперемия любого размера без папулы,  отрицательной — след от укола. лечения   не   требуется.   Зато   положительный   результат   является   показанием   к   назначению профилактического лечения изониазидом. Этот тест не чувствителен в отношении M.bovis — возбудителя коровьего туберкулеза, который также может вызывать болезнь у человека в 5 ­15% случаях   от   всех   форм   заболевания,   а   также   в   отношении   атипичных   микобактерий,   при вялотекущей инфекции. Хотя типичный возбудитель человеческого туберкулеза лидирует, как причина заболевания, другие патогенные для человека микобактерии туберкулеза не должны упускаться при диагностике заболевания.  Поэтому   рентгенологическое   обследование   детям   с   виражом   по   результатам   Манту   и отрицательным диаскинтестом — проводится.  Диаскинтест   может   быть   отрицательным   на   ранних   стадиях   инфицирования,   и   на   ранних стадиях   развития   туберкулезного   процесса,   поэтому   при   вираже   Манту   и   отрицательном диаскинтесте, последний рекомендуется повторить через 2 месяца.  Ложно отрицательный результат может быть у больных с тяжелыми формами туберкулеза в стадии распада и у больных с иммунодефицитными состояними (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия и т. д.), на фоне других тяжелых хронических заболеваний.  6.Вакцинация   против   полиомиелита.  Полиомиелит  –   заболевание   с   высоким   процентом инвалидизации. В России используются вакцины:  живая пероральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)   инактивированная   вакцина   (ИПВ).   Для   вакцинации   лиц   с   иммунодефицитными состояниями,   которые   клинически   могут   проявляться   рецидивирующими   гнойными инфекциями, тромбоцитопенией, упорной экземой, парапроктитами и др. патологией, а также для детей рожденных от ВИЧ­инфицированных матерей, используется только инактивированная вакцина.  Несмотря на то, что при использовании ИПВ иммунитет слабее, с целью снижения побочных реакций, первую прививку рекомендуют проводить именно этой вакциной.  Вакцину   вводят   ребенку   через   рот   с   помощью   стерильной   пипетки   или   капельницы.   ОПВ закапывают по 2 или 4 капли в зависимости от концентрации препарата за 1 час до еды. В течение часа не разрешается пить или есть.  Вскрытый флакон с неиспользованной вакциной не может храниться более 2 суток.  ИПВ вводится подкожно или внутримышечно по 0,5 мл.       Прививки против полиомиелита разрешено совмещать с прививками против дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС).  Нормальная   реакция   на   прививку:   учащение   стула   без   ухудшения   общего   состояния. Осложнения, как правило, редки, это: сыпи, крапивница. Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАПП) может возникнуть на 4­30 день у привитого и до вплоть 60 дня у лиц, контактировавших с   привитым   (вакцинный   вирус   выделяется   во   внешнюю   среду   с   испражнениями,   что   требует соблюдение санитарно­гигиенического режима). Риск развития этого осложнения 1 случай на 1­ 12   миллионов   привитых.   При   использовании   ИПВ   риск   возникновения   этого   осложнения снижается в несколько раз.  Первая вакцинация– 3 месяца (ИПВ)  Вторая вакцинация – 4,5 месяца (ИПВ)  Третья вакцинация – 6 месяцев (ОПВ)  Первая ревакцинация – 18 месяцев (ОПВ)  Вторая ревакцинация – 20 месяцев (ОПВ)  Третья ревакцинация – 14 лет (ОПВ) Первая вакцинация ­ 2 месяца; Вторая вакцинация ­ 4,5 месяца;  Ревакцинация – 15 месяцев.  7.Вакцинация   против   пневмококковой   инфекции.  Пневмококковая   инфекция  —   целый комплекс   заболеваний,   которые   вызываются   особой   бактерией   под   названием   Streptococcus pneumoniae (переводится как пневмококк). К ним относятся пневмония, острый отит, гнойный менингит, эндокардит, плеврит, артрит — все заболевания достаточно серьѐзные и опасные для здоровья   ребѐнка,   грозящие   ему   осложнениями   и   необратимыми   последствиями   в   будущем. Пневмококковая   вакцина   только   с   1   января   2014   года   внесена   в   «Национальный   календарь профилактических прививок Российской Федерации».  Родителям могут предложить привить ребѐнка одним из двух зарегистрированных зарубежных препаратов:   «Превенар»   (производство   —   США);   «Пневмо­23»   (поставщик   —   Франция)   – конъюгированная вакцина.  Согласно календарю прививок, она ставится в следующие сроки:     При   этом   препарат   может   эффективно   и   совершенно   безопасно   сочетаться   с   другими инъекциями,   за   исключением   БЦЖ.   При   соблюдении   данных   сроков   прививка   против пневмококковой инфекции маленьким детям позволяет сформировать у них иммунитет уже в возрасте до 2­ух лет, когда бактерия Streptococcus pneumoniae наиболее активна и опасна.  Каких­то особенных побочных эффектов прививка от пневмококковой инфекции детям не имеет. Все симптомы, которые могут возникнуть после неѐ, достаточно типичны, как и при остальных вакцинациях.   В   первые   2–3   дня   после   этой   процедуры   родители   могут   заметить   у   ребѐнка следующие проявления:   в месте введения инъекции (деткам до 2­ух лет — переднебоковая поверхность бедра, старше   этого   возраста   —   верхняя   треть   плеча,   прививка   ставится   внутримышечно)   может появиться уплотнение, характерное покраснение, ребѐнок может плакать из­за возникновения болезненных ощущений в этом месте;   (или, наоборот, бессонница), раздражительность, отказ от еды, плаксивость;   К противопоказаниям для неѐ относятся:   индивидуальная   непереносимость   вводимого   препарата,   аллергия   на   один   из   его компонентов   —   бывает   крайне   редко:   в   этом   случае,   если   на   первую   прививку   ребѐнок отреагировал очень бурно, все последующие отменяются;     обнаружило еѐ явных причин.  Несоблюдение противопоказаний чревато такими последствиями, как:    отѐк Квинке вследствие тяжѐлой аллергической реакции на один из компонентов вводимой инъекции  (кроме основного  действующего  вещества  —  полисахаридов,  в  состав  «Превенара» входят фосфат алюминия и натрия хлорид, в «Пневмо­23» — фенол в качестве консерванта, а также хлорид и фосфат натрия);   обострение имеющихся хронических заболеваний;   резкое ухудшение состояния при наличии остро протекающих инфекций;    запредельное повышение температуры, если на момент вакцинации лихорадка у ребѐнка уже была.  острое течение любого заболевания, даже обычной простуды;  обострение хронических болезней (любых);  повышенная (пусть незначительно, в 37°С) температура тела, даже если обследование не незначительное повышение температуры — бывает крайне редко;    вялость, сонливость озноб. 8.Вакцинация  против  гемофильной  инфекции.  Гемофильная   инфекция  —это   ряд   острых инфекционных   заболеваний,   вызванных   гемофильной   палочкой.   Естественные   места   обитания гемофильной   палочки   —   это   слизистые   оболочки   верхних   дыхательных   путей.   Источником инфекции   может   быть   только   человек   с   латентной   (скрытой)   формой   заболевания   или бактерионоситель. У детей от 6 месяцев и до пяти лет гемофильная палочка чаще вызывает менингит, пневмонию, отит и септицемию.   Гемофильная вакцина (или ХИБ­вакцина) представляет собой препарат, созданный на основе неполноценного антигена (полисахарида капсулы гемофильной бактерии), который был соединен (конъюгирован) с молекулами белка столбнячного анатоксина. Вакцина «Акт­ХИБ».  Вакцина   «Пентаксим».  Производитель   –   корпорация   Санофи   Пастер,   Франция. Многокомпонентная   вакцина,   которая   защищает   организм   от   пяти   инфекций   сразу: АКДС+гемофильная инфекция. В наше время она широко используется как в государственных, так и в частных медучреждениях, однако из­ за присутствия коклюшного компонента эта вакцина считается достаточно реактогенной, то есть может вызвать некоторые побочные эффекты.     Нормальная местная реакция:   Нормальная общая реакция:       Противопоказание  ­   непереносимость   организмом   основного   компонента   —   столбнячного анатоксина.  Осложнения: аллергические реакции.  повышение температуры, плаксивость,  общее недомогание (1% привитых),  увеличение лимфоузлов,  расстройство пищеварения.  Вакцинация 1 доза – 3 месяца;  Вакцинация 2 доза – 4,5 месяца;  Вакцинация 3 доза – 6 месяцев;  Ревакцинация –18 мес.  покраснение, отек, припухлость и дискомфорт в месте укола (около 9% привитых)  9.Вакцинация   против   дифтерии,   столбняка,   коклюша.   В   России   обычно   используется комбинированные препараты, в который входит также столбнячный анатоксин (АДС, АДС­М), а для детей до 3 лет, не болевших коклюшем еще и коклюшная вакцина (АКДС). Кроме того появились препараты: дифтерийно­столбнячно­гепатитная В (Бубо­М), и коклюшно­дифтерийно­ столбнячно­полиомиелитная вакцина (Тетракок).  Все препараты детям раннего возраста вводят внутримышечно, взрослым – глубоко подкожно. Для   ревакцинации   взрослых   используется   вакцина   АДС­М   (с   уменьшенным   содержанием антигена). Ревакцинация взрослых должна проводиться каждые 10 лет.        Первая вакцинация– 3 месяца (АКДС)  Вторая вакцинация – 4,5 месяца (АКДС)  Третья вакцинация – 6 месяцев (АКДС)  Первая ревакцинация – 18 месяцев (АКДС)  Вторая ревакцинация – 6­7 лет (АДС) Третья ревакцинация – 14 лет (АДС) После 18 лет каждые 10 лет (АДС) Нормальная местная реакция на прививку: гиперемия, отек или инфильтрат на месте введения не более 8 см в диаметре.  Нормальная   общая   реакция   на   прививку:   повышение   температуры   без   изменения   общего состояния   ребенка   в   течение   первых   2   суток   после   введения   вакцины.   Наиболее   частые осложнения развиваются после введения вакцины АКДС.  Местные   осложнения:   большой   инфильтрат   в   глубине   тканей   (при   отсутствии   нагноения лечения не требуется), гиперемия кожи со значительным отеком.  Общие   реакции:  гипертермия   и   интоксикация   (возникают   через   6­10   часов   после   прививки); аллергические реакции в виде кореподобных, уртикарных, геморрагических сыпей, отека Квинке, анафилактического  шока,  астматического  приступа,   синдрома   крупа;  осложнения  со  стороны нервной системы: судорожный синдром, пронзительный непрерывный крик (может длиться от 1­ до 10 часов), поствакцинальный энцефалит.  токсические: повышение температуры тела, рвота, боли в животе, увеличение околоушных аллергические реакции: анафилактический шок, отек Квинке, сыпи; тромбоцитопеническая пурпура, судорожные реакции, серозный менингоэнцефалит.  10.Вакцинация   против   эпидемического   паротита.  Для   профилактики   свинки   в   России используются живая паротитная вакцина ЖПВ, паротитно­коревая вакцина и коревая­краснушно­ паротитная вакцины зарубежного производства (Приорикс).  Вакцину   вводят  подкожно   под   лопатку  или   в  наружную   область   плеча  в   объеме   0,5   мл. Иммунитет после прививки держится не менее 10 лет и возможно более длительный период. Вакцинируют в 12 месяцев. Ревакцинируют в 6 лет  Нормальная местная реакция: гиперемия и отек кожи не более 8 см в диаметре, проходящие самостоятельно в течение 1­3 дней.  Нормальная общая реакция: повышение температуры тела, катаральные явления со стороны ВДП, носовое кровотечение, боль в животе не более 2­3 дней, редко ­ увеличение околоушных слюнных желез (в сроки до 42 дней).  Осложнения:   слюнных желез продолжительностью 3­5 дней, возникающие с 5 по 15 день;    Вакцинация против кори. В России была принята программа ликвидации кори к 2010 году. С целью   профилактики   применяют   коревую   живую   культуральную   вакцину   ЖКВ   и комбинированные   вакцины,   которые   упоминались   ранее   (Приорикс),   Рувакс.   Длительность поствакцинального иммунитета превышает 20 лет.  Вакцины вводят подкожно или внутримышечно в объеме 0,5 мл.       Нормальная местная реакция на прививку: гиперемия и небольшой отек, не более 8 см в диаметре.  Нормальная общая реакция: повышение температуры тела, появление катаральных явлений со стороны ВДП и глаз при хорошем самочувствии, возможно носовое кровотечение, кореподобная сыпь на 6­11 день продолжительностью 2­4 дня.  Осложнения:   продолжительностью 3­5 дней;   тромбоцитопеническая пурпура, судорожный синдром, поствакцинальный коревой энцефалит Вакцинируют в 12 месяцев  Ревакцинируют в 6 лет  Непривитые ранее в 15­17 лет вакцинируются двукратно с интервалом в 3 месяца токсические:   гипертермия   с   интоксикацией,   катаральные   явления.   Кореподобная   сыпь,   аллергические:   анафилактический   шок,   сыпи,   отек   Квинке,   артралгии; Вакцинация против краснухи  Вакцинация против краснухи в возрасте 12 месяцев введена в календарь прививок в 1997 году, а с 2002 года проводится ревакцинация  девочек с 6 лет и иммунизация девочек, не вакцинированных ранее ­ в 13 лет. Заболевание краснухой опасно для беременных,   т.к.   могут   родиться   дети   с   синдромом   врожденной   краснухи:   пороки   сердца, слепота.   Используются   зарубежные   вакцины   (Рудивакс)   ,   в   том   числе   и   комбинированные. Вакцины вводят внутримышечно или подкожно. Иммунитет после прививки сохраняется до 20 лет.  Нормальная местная реакция такая же, как и при введении коревой вакцины.  Нормальная   общая   реакция:   субфебрильная   температура,   легкий   катаральный   синдром, увеличение   затылочных,   заднешейных   лимфоузлов,   краснушная   сыпь   от   5   до   15   дня. Осложнения:           гипертермия,  катаральный синдром,  артралгия,  повторная рвота, сыпь, интоксикация;  аллергические реакции: анафилактический шок, отек Квинке, сыпи;  хронический артрит, судорожный синдром.  Серозный менингит, тромбоцитопеническая пурпура.  11.Вакцинация против гриппа. Вакцинация против этой инфекции проводится, прежде всего, в группах   риска   ­   это   люди,   часто   болеющие   респираторными   заболеваниями,   пожилые,   лица, страдающие   хроническими   соматическими   заболеваниями,   дети   дошкольного   и   школьного возраста, медицинские работники и др. Заболевание у вакцинированных протекает гораздо легче, чем у не привитых.  Иммунитет  вырабатывается через 14 дней, типоспецифичен и длится 6­ 12 месяцев, поэтому прививки повторяют ежегодно.  Живые   вакцины   против   гриппа:   Ультравак   (Микроген)   Инактивированные   вакцины   против гриппа: Ваксигрипп (Sanofi), Инфлювак (Abbott), Гриппол плюс (Петровакс).  Прививки проводят осенью за 1­ 2 месяца до начала эпидемии.  В зависимости от вида вакцины еѐ можно вводить интраназально, распыляя в каждом носовом ходе или парентерально. Начинать вакцинировать детей следует старше 6 месяцев.  Допускается развитие кратковременной температурной реакции в первые 3 суток или уплотнения до 50 мм в месте введения, может быть небольшая болезненность.  Аллергия   на   куриный   белок,   острые   и   обострения   хронических   заболеваний   являются противопоказаниями для прививок.  Вакцинация   против   менингококковой   инфекции.  Прививки   проводят   в   группах   риска,   в случае подъема заболеваемости, в очагах инфекции или при выезде в местность неблагополучную по менингококковой инфекции. Вакцинируют детей старше года, подростков, взрослых. Вакцину вводят подкожно.  Возможны болезненность и покраснение кожи в месте укола, небольшое повышение температуры.  Вакцинация против гепатита А Применение вакцины направлено на защиту, прежде всего детей подростков и молодых людей, не болевших гепатитом. Вакцинация позволяет быстро прекратить вспышку при неблагополучных эпидемических ситуациях. Все вакцины вводятся внутримышечно, существуют различные схемы введения препаратов. Защитный эффект проявляется уже с конца первой недели после введения препарата. Процедура может сопровождаться головной болью, недомоганием, повышением температуры, небольшим отеком в месте введения.  Вакцинация против бешенства.  Вакцинацию против бешенства в плановом порядке проводят ограниченному кругу лиц из группы риска. В экстренном порядке прибегают к вакцинации после укуса, ослюнения, неизвестным и подозрительным на бешенство животным. Важно помнить, что при   заражении   вирусом   бешенства,   если   не   сделать   прививки,   исход   один   –   летальный.   В последние   годы   в   России   используется   для   предотвращения   заболевания   культуральная антирабическая концентрированная инактивированная вакцина КОКАВ.  КОКАВ вводится медленно внутримышечно.  Следует знать, что за помощью необходимо обращаться как можно раньше, а самостоятельно прерванный   курс   вакцинации   может   только   удлинить   инкубационный   период.   В   местах эндемичных (на этих территориях существуют природные очаги заболеваний) детей и подростков прививают от туляремии, лептоспироза, клещевого энцефалита и некоторых других инфекций.