Неотложная помощь в кардиологии и неврологии

К НЕОТЛОЖНЫМ СОСТОЯНИЯМ, СВЯЗАННЫМ С ПОВЫШЕНИЕМ А.Д. относят Гипертонические кризы (ГК), а также ухудшения состояния, связанные с повышением А.Д., не доходящие до ГК.

Наиболее значимые причины повышения А.Д.:-ухудшение течения первичной А.Г-ухудшение течения ишемической болезни мозга-ухудшение течения ИБС, вызывающие компенсаторное повышение А.Д.-заболевания или поражение почек-прекращение приема антигипертензивных средств

-прием определенных групп препаратов (например, симпатомиметиков-кокаин)-преэклампсия и эклампсия беременных-ЧМТ, органическое поражение головного или спинного мозга-тяжелые ожоги-эндокринные заболевания (феохромоцитома, заболевания щитовидной железы и др.)-острая выраженная брадикардия

Принципиально важно, что некоторые из перечисленных заболеваний и состояний могут быть не только осложнением, но и причиной острого повышения А.Д.Такие клинические ситуации следует расценивать как острые компенсаторные артериальные гипертензии

Экстренная медицинская помощь при них должна быть направлена не столько на снижение АД, сколько на устранение причины его острого повышения

Гипертонический криз – острое и обычно значительное повышение А.Д. по сравнению с его привычными значениями, вызывающее нарушение регионарного (церебрального, коронарного, почечного) кровообращения с появлением острых и выраженных симптомов

ГК в большинстве случаев диагносцируют при остро возникшем выраженном повышении АД (САД > 180мм рт ст, ДАД > 120мм рт ст), сопровождающемся клиническими симптомами, требующего контролируемого снижения, с целью ограничения поражения органов – мишеней (возможно развитие ГК и при менее выраженном повышении АД)

Неосложненые ГК:ГК1го типа – адреналовый, гиперкинетический, (нейровегетативная форма)Клиника: внезапное начало, гол. боль, преимущественно повышение САД, р-ва зрения, тахикардия, полиурия, выражено возбуждение больного(гиперсимпатикотония)

Гиперсимпатикотония – возбуждение, пульс свыше 85 в 1мин, гиперемия лица, преимущественно повышение САД с большой пульсовой разницей

ГК 2го типа – норадреналовый, гипокинетический (отечная форма)Клиника: менее о. начало, гол. боль, тошнота, рвота. Пациент вялый, бледный, отечный.Преимущественно повышение САД

Осложненые ГК:-Злокачественная быстро прогрессирующая АГ-значительное повышение АД(с отеком соска зрительного нерва или нарастающей почечной недостаточностью(ДАД обычно выше 120мм рт ст))

-Судорожная форма ГК (о. гипертоническая энцефалопатия)Клиника: психомоторное возбуждение больного, значительный подъем цифр САД и ДАД, сильная головная боль, многократная рвота, тяжелые расстройства сознания, клонико-тонические судороги

-ГК при феохромоцитомеКлиника: пульсирующая головная боль, головокружение, повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение АД после перехода в вертикальное положение

-Преэклампсия, эклампсия беременных (оказание помощи с гестозом тяжелой степени) Клиника:Гол. Боль, расстройства зрения,повышение АД до критического уровня 170/110 мм рт ст, олигурия, отеки и др.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:Учитывать остроту и тяжесть клинической ситуации, особенности течения, поражение органов – мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение

Тактика оказания помощи:1.Вызов скорой помощи2.Рекомендовать больномуудобно, без напряжения лечь, с приподнятым изголовьем3. Приток свежего воздуха, расстегнуть стягивающую одежду, успокоить. Оказать помощь при рвоте4. Контроль состояния: измерить АД, исследовать пульс, подсчитать ЧДД, оценить уровень сознания , наблюдать до приезда СП5.Помочь принять препараты, назначенные больному для постоянного лечения АГ, если они не были приняты, показать их бригаде СП6. Подготовить последние выписки из стационара, ЭКГ

До приезда скорой выяснить:1.Сколько лет страдает артериальной гипертензией?2.Каковы «рабочие» цифры АД?3.Какие препараты принимает, что не помогает, какие лекарства «не переносит»?4.Какие лек. препараты уже успел принять самостоятельно до обращения за мед. помощью?5. Отличается ли сегодняшнее состояние чем то от предыдущих?

Экстренная госпитализация показана во всех случаях острой АГ угрожающей жизни(осложненные гипертонические кризы), а так же во всех случаях невозможности стабилизации АД

Снижение АД МЕДЛЕННО: в первые 30 мин не более чем на 25% исходной величины(при угрозе жизни), в остальные 2 часа до 160/100мм рт ст (!!!не ниже «рабочего»)

При неугрожающих жизни состояниях снижение АД в течение нескольких часов (пр-ты сублингвально):-без повышения симпатической активности эффективен каптоприл(капотен)-при высокой симп. активности моксонидин (физиотенз)Дозу определяет врач!

ИБС:-стенокардия- приступ болей в сердце из за нарушенного кровообращения в сердечной мышце (спазм коронарных сосудов)КЛИНИКА: интенсивные, приступообразные загрудинные боли давящего, сжимающего характера. Иррадиация боли в левое плечо, левую лопатку, левую половину челюсти, левое ухо. Боли купируются нитроглицерином

Неотложная помощь:1.Вызвать врача2.Обеспечить пациенту полный покой!3.Обеспечить приток свежего воздуха!4.Снять ЭКГ(рекомендуется не позднее 10 мин после первого контакта с мед персоналом)5. Контроль АД, ЧСС,ЧДД!!!6.Прием нитроглицерина у пациента  имеющегося в предыдущих  назначениях (нельзя принимать до приезда  СП при САД 100 мм рт ст и ниже – при  низком АД – обезболивание по назначению  врача на догоспитальном этапе). Нитроглицерин дается под КОНТРОЛЕМ АД!!! до 3х доз по 0,5 мг (аэрозоль - нитроминт 0,4 мг в 1 дозе) с интервалами 7 мин каждая!7.Госпитализация

Если боль не купирована в течение 20 минут и нарастает по интенсивности и продолжительности – у пациента ОИМ – некроз сердечной мышцы, развившийся из за нарушенного кровообращения в ней

Формы ОИМ:1. Ангинозная (классическая)2.Церебральная3.Абдоминальная4.Аритмическая5.Периферическая6.Астматическая

Неотложная помощь:1.Вызов СП2. Все вышеперечисленное при ИБС3. Ацетилсалициловая кислота 0,25г , разжевать (если аспирин противопоказан – клопидогрел 300мг, часто эти препараты даются сочетанно)4.Контроль жизненно важных функций5.Приготовить: - нитроглицерин; при ангинозной боли отдается  предпочтение нитроглицерину – аэрозоли  (0,4 мг в 1 дозе) под язык; -обезболивающие (применение наркотических  аналгетиков по показаниям)- антикоагулянты (гепарин)- бета-адреноблокаторы -оксигенотерапия6. Немедленная госпитализация!!!

ОИМ может быть -неосложненный-может быть осложненный: -кардиогенным шоком (характерно: нарушение  сознания, САД ниже 90 мм рт ст,  нарушение периферического  кровообращения, олигурия)  -острой сердечной  недостаточностью -нарушением ритма и  проводимости -развитием аневризмы сердца

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)-группа клинических симптомов, позволяющих с высокой вероятностью подозревать при первом контакте с пациентом ОИМ или нестабильную стенокардию(впервые возникшую или прогрессирующую)Важно!!! Пациент в предыдущие 48 ч мог замечать характерные боли (при незначительной нагрузке и плохо купируемые назначенными нитратами)- НЕМЕДЛЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ПОЛНЫЙ ПОКОЙ ДО СП!!!

Острая сердечно – сосудистая недостаточность.Патогенез: сердечная мышца теряет свою сократительную способность, кровь не перекачивается из венозной сети в артериальную.

Выделяют:-правостороннюю ССН (застой в большом круге кровообращения)-левостороннюю ССН (застой в малом круге кровообращения)

Клинически опасна развитием отека легкого, сердечной астмой

Причины:- острые гипоксии (обширные кровопотери)-острые нарушения функции дыхания (удушение, утопление)-гипертонический криз-ОИМ-Физическая и психоэмоциональная нагрузкаКлиника: сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца, больной сидит в постели – вынужденное положение, нарастающая одышка (ЧДД 40 в 1 мин),дыхание шумное, клокочущее, при кашле выделяется пенистая розовая мокрота. Кожные покровы цианотичные, холодные покрыты потом.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:1.Вызвать врача2. Усадить больного, ноги должны быть опущены!!!3.Расстегнуть стесняющую одежду, дать доступ свежего воздуха, успокоить пациента4. Контроль АД, ЧДД, пульса5.К приходу врача приготовить:-оксигенотерапию-нитроглицерин – аэрозоль (если отек легкого сопровождается гипертоническим кризом дается 1 доза 0,4 мг под язык (ограничения нитроглицерина- при низком АД!!! САД должно быть выше 110 мм рт ст!!)

-подготовить к приходу врача  мочегонные (фуросемид) -обезболивающие6. Госпитализация или передача специалистам СП

Коллапс – это клиническое проявление остро развившейся сосудистой недостаточности с резким устойчивым понижением АД и расстройством периферического кровообращения из-за несоответствия Ёмкость Сердечного Русла>Объема Циркулирующей Крови

Причины:- инфекции-отравления-критическое снижение температуры-массивная кровопотеря-значительное обезвоживаниеКлиника: резкая слабость, головокружение, шум в ушах, озноб, кожные покровы цианотичные, холодные покрыты потом. Пульс частый, нитевидный. АД снижено, олигурия, могут быть нарушения сознания

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:1. Вызов врача2.Уложить пациента горизонтально!!!  С опущенной головой и/или с  приподнятыми ногами3.Расстегнуть одежду, обеспечить доступ  свежего воздуха4. Контроль АД, пульса, диуреза до приезда  СП5. Тепло укрыть, согреть пациента (для  улучшения микроциркуляции)

Сахарный диабет – заболевание, обусловленное абсолютным(1го типа) или относительным (2го типа) дефицитом инсулина, ведущее в начале к нарушению углеводного обмена, а затем, без медицинского вмешательства, всех видов обмена веществ

Диабетическая (кетоацидотическая кома) обусловлена отравлением организма продуктами неполного сгорания жиров вследствие недостаточного поступления в организм инсулина (характерно постепенное начало)КЛИНИКА: Дыхание глубокое, шумное, запах ацетона изо рта. Кожа, язык, слизистые – сухие. Резкое снижение мышечного тонуса. Глубокой потере сознания предшествует вялость, апатия, сонливость.

Гипогликемическая комаобусловлена значительным снижением сахара в крови вследствие передозировки инсулина, голодания, интенсивной физической нагрузки.КЛИНИКА: дыхание нормальное, запаха нет, повышенное потоотделение, напряжение мышц, судороги. Коме предшествует возбуждение.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:1.Вызвать врача2.Уложить пациента в устойчивое боковое положение (для предупреждения западения языка)3. Контроль жизненно важных функций до приезда СП 4. При возникшем затруднении в диагностике ком допустимо в/в введение 40% глюкозы 40 мл.Улучшение свидетельствует, что кома была гипогликемическая5.Госпитализация

Неотложная помощь в неврологии.Обморок - внезапная, кратковременная потеря сознания из-за недостаточного кровоснабжения мозга при резком снижении АД.ПРИЧИНЫ: различные заболевания сердечно- сосудистой системы, способствуют острая боль, страх, духота. Чаще у людей утомленных, голодных, перенесших инфекцию.КЛИНИКА: предшествуют слабость, дурнота, головокружение. Полной потери сознания не наступает. Резкая бледность лица, холодные конечности, редкое поверхностное дыхание, слабый пульс, низкое АД

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:1. Уложить пациента горизонтально с  приподнятыми ногами (приток крови к  головному мозгу)2. Освободить от стесняющей одежды,  обеспечить приток свежего воздуха3. Воздействовать тактильным раздражением:  побрызгать лицо и грудь водой4.Контроль сознания, ЧСС, АД, ЧДД5. Согреть (в ноги - грелку)6.После улучшения состояния рекомендовано  обратиться к врачу.!!!!Не рекомендуется использование нашатырного спирта до приезда СП! Цель - избежание возможного спазма дыхательных путей

Кома- полное выключение сознанияВыделяют:-соматогенные комы(при сахарном диабете, различных отравлениях, хронических почечной, печеночной недостаточности)-цереброгенные –мозговые (при инсультах, менингоэнцефалитах, ЧМТ, опухолях мозга)

Кома является угрожающим состоянием для жизни из-за нарушения жизненно-важных функций

ВЫДЕЛЯЮТ:1. Умеренную кому2. Глубокую кому 3.Запредельную комуНЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ при комах:1.Экстренный вызов СП2. Перемещение пациента в устойчивое боковое положение, поддержание проходимости дыхательных путей3. Контроль жизненно важных функций, при необходимости БРМ4. Госпитализация

ЧМТ-механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочекРазличают:-открытую ЧМТ (одновременное  повреждение мягких покровов головы и  костей черепа)-закрытую ЧМТ (целостность кожного  покрова головы не нарушена)

Сотрясение головного мозга: развивается преимущественно при закрытой ЧМТПроявляется ОБЩЕМОЗГОВЫМИ СИМПТОМАМИ: потеря сознания различной продолжительности от нескольких мгновений до минут. После выхода из бессознательного состояния головная боль, тошнота, рвота, ретроградная амнезия

Более длительные бессознательные состояния (более 1-2часов) обычно указывают на более серьезные повреждения – ушиб и сдавление мозга.Ушиб головного мозга – местное повреждение мозгового вещества от незначительного ( на пострадавшем участке точечные мелкие кровоизлияния и отек) до самого тяжелого с разрывом и размозжением мозговой ткани. Встречается как при закрытой так и при открытой ЧМТ

Признаки местного повреждения – очаговые симптомы (нарушение движений и чувствительности на стороне тела, противоположной месту ушиба мозга расстройства речи, зрения, слуха)

Сдавление головного мозга может быть вызвано внутричерепным кровоизлиянием, вдавленной костью, отеком мозга. Характерны такие же очаговые расстройства (потеря речи, зрения, слуха и т д чувствительности) и АНИЗОКОРИЯ- обязательный симптом

Первая помощь:1. Вызов скорой – показана экстренная госпитализация!2.Иммобилизация головы (фиксация валиком). Внимание! Почти каждый 10й пациент с тяжелой ЧМТ имеет повреждение шейного отдела позвоночника, что подтверждается только в стационаре – наложение шейного воротника на догоспитальном этапе – ОБЯЗАТЕЛЬНО!!!

3.На месте происшествия при открытой ЧМТ никаких манипуляций на ране не проводят, только: -наложение стерильной повязки (при выбухании мозгового вещества  не должна сдавливать!) -вводить марлю или турунды в  носовые ходы и наружный слуховой  проход при кровотечении  КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕНО!4. Наблюдение за функциями дыхания и кровообращения (могут быть их нарушения)!

Острые нарушения мозгового кровообращения – быстро развивающиеся локальные (очаговые симптомы) или глобальные (общемозговые симптомы) нарушения функции мозга, связанные с недостаточностью кровообращения или кровоизлияниями в вещество мозга

Предпосылки: атеросклероз мозговых сосудов+ АГ

Геморрагический инсульт – кровоизлияние в вещество мозга или его оболочкиКЛИНИКА: резкая головная боль, рвота, внезапное угнетение сознания + очаговые симптомы (гемипарез, гемиплегия, речевые расстройства).Развивается обычно днем, во время бодрствования.

Ишемический инсульт – связан с уменьшением или прекращением кровоснабжения определенного отдела головного мозгаКЛИНИКА: постепенное развитие (на протяжении часов или минут), нарастание очаговых симптомов, общемозговые менее выражены. АД в норме или снижено. Чаще возникает во время сна.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (характерен регресс в течение 24 часов)-транзиторная ишемическая атака-острая гипертоническая энцефалопатияКЛИНИКА: резкая распирающая головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, судорожный синдром + очаговая неврологическая симптоматика

Неотложная помощь:1.Срочная госпитализация с минимумом времени – вызов СП2.Все пациенты с нарушением сознания должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи)!!!Минимизировать кашель, возбуждение и боль!!!

3.Контроль дыхания, кровообращения, наличия судорог, психомоторного возбуждения, рвоты, икоты4. Избегать резкого снижения АД: НЕДОПУСТИМО ПРИМЕНЕНИЕ НИФЕДИПИНА! НЕ РЕКОМЕНДУЮТ на догоспитальном этапе у больных с инсультом: фуросемид, пирацетам, эуфиллин, преднизолон, дексаметазон.

Шкала Глазго – осуществляет оценку нарушений сознания

Эпилепсия проявляется приступообразными расстройствами сознания и судорогами. ПРИЧИНЫ: врожденная или приобретенная готовность мозга к судорогам. Способствуют травмы, инфекцииКЛИНИКА: внезапная потеря сознания, тонические, клонические судороги, может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация, затем глубокий сон, после пациент не помнит приступ. Примерно в половине случаев предшествует период предвестников.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:1. Вызов СП2.При судорогах больного придерживают, предохраняют от ушибов, необходимо подложить под голову что-либо мягкое3. Расстегнуть задерживающую дыхание одежду, поддерживать дыхательные пути открытыми (отток из полости рта)4 . После приступа не оставлять пациента одного – не ориентируется в окружающем!