Основы диагностики и частной патологии органов дыхания

Основы диагностики и частной патологии органов дыхания Основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания 1. Кашель                                                                                     1.1. Основные причины Непродуктивный (сухой): – вирусные инфекции; – интерстициальные заболевания легких; – опухоли; – аллергические заболевания; – увеличение бронхопульмональных лимфати­ ческих узлов Слизистая (белая или серая) – хронический бронхит вне обострения; – БА; – острый вирусный бронхит Продуктивный (с мокротой): – хронический бронхит; – бактериальная пневмония; – ХОБЛ; – бронхоэктазы (БЭ); – абсцесс легких 1.2. Мокрота Гнойная (желтая или зеленая) – острый бактериальный/обострение хрони­ ческого бронхиты; – пневмония; – ХОБЛ, БА; – БЭ   2. Одышка         1. Экспираторная. 2. Инспираторная. 3. Смешанная Основные причины Внелегочные: – сердечная недостаточность; – анемии; – опухоли; – ожирение; – ацидоз Легочные: – БА; – ХОБЛ; – пневмания; – эмфизема легких; – плевральный выпот; – пневмоторакс; – ТЭЛА 3. Кровохарканье Характеристики: – «ржавая» мокрота; – прожилки крови; – вид «малинового желе»; – алая, пенистая кровь; – темные кровянистые сгустки 4. Дистанционные хрипы Основные причины: – БА; 5. Боль в грудной клетке, связанная с поражением плевры – усиливается при глубоком вдохе и кашле;  – усиливается при наклоне в здоровую сторону  Основные причины: – БЭ; – карцинома бронха; – туберкулез; – ТЭЛА; – левожелудочковая недостаточность – ХОБЛ; – левожелудочковая недостаточность – сухой плеврит; – опухолевые поражения плевры; – спаечный процесс в плевральной полости; Основные причины – пневмоторакс; – пневмании; – актиномикоз 2.1. ОСНОВНЫЕ   ЖАЛОБЫ   БОЛЬНЫХ   С   ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ  2.2. 2.3.Кашель  –   глубокий   вдох   с   последующим   внезапным   и   усиленным выдохом   при   суженной   голосовой   щели.   Кашель   при   заболеваниях   органов дыхания, как правило, обусловлен воспалением слизистой бронхов и трахеи или наличием   инородного   тела   в   дыхательных   путях,   раздражающего   нервные окончания. 2.4. 2.5.По времени появления кашля можно выделить: 2.6. – утренний кашель – при хроническом воспалении верхних дыхательных путей, особенно у курильщиков (связан с накоплением мокроты за ночь);  2.7. – вечерний кашель – при бронхитах, пневмониях;  2.8.–   ночной   кашель  –   при   увеличении   бронхопульмональных   лимфоузлов, при   милиарном   туберкулезе   (связан   с   ночным   повышением   тонуса блуждающего нерва). 2.9. 2.10. 2.11. Кашель может быть продуктивным (с мокротой) и сухим. В   норме   выделения   из   дыхательных   путей   отсутствуют.   Наличие мокроты – это всегда признак патологии. При поражении дыхательных путей мокрота по характеру может быть слизистой, гнойной, слизисто­гнойной. При острой   сердечной   недостаточности   (ОСН)   мокрота   серозная   (водянистая, пенистая, розовая). Наличие крови в мокроте (от мелких прожилок до сгустков крови)   называется   кровохарканьем   и   является   симптомом   серьезного заболевания.   Небольшие   прожилки   крови   в   мокроте   появляются   при   острых инфекциях   дыхательных   путей.   Появление   «ржавой»   мокроты   свойственно крупозной пневмонии (цвет обусловлен наличием гемосидерина из распавшихся эритроцитов).   Кровянистая   мокрота   без   примеси   слизи   и   гноя   может   быть следствием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), примесь гноя характерна для   БЭ,   абсцесса   легкого,   пневмонии.   Мокрота   в   виде   «малинового   желе» свидетельствует в пользу новообразований. 2.12. Одышка – это субъективное ощущение дыхательного дискомфорта различной   степени   выраженности   или   потребность   в   более   интенсивном дыхании. Она является признаком заболеваний как дыхательной, так и сердечно­ сосудистой   систем,   поэтому   детальное   знакомство   с   обстоятельствами возникновения   данного   симптома   позволяет   дифференцировать   ее происхождение.   Важно   выяснить   условия   ее   возникновения,   связь   одышки   с другими симптомами, такими как кашель или загрудинная боль. 2.13. 2.14. По характеру одышка может быть: – экспираторная (затруднен выдох) – при уменьшении эластичности легочной   ткани   (эмфизема)   и   при   сужении   мелких   бронхов  (ХОБЛ,  БА, бронхиолит);  2.15. –   инспираторная   (затруднен   вдох)   –   при   наличии   препятствия   в верхних дыхательных путях;  2.16. –  смешанная  –  при   уменьшении   дыхательной   поверхности   легких (пневмония, плеврит, пневмоторакс, отек легких).  2.17. 2.18. Удушье  –   резко   выраженная,   внезапно   наступающая   одышка, сопровождающаяся чувством страха, беспокойства. 2.19. 2.20. Дыхательная   поверхность   легких   во   много   раз   больше,   чем   это необходимо   для   поддержания   нормального   газообмена,   поэтому   если заболевание легких развивается постепенно, даже при поражении значительной части   легких,   одышка   может   быть   мало   выражена.   Напротив,   при   быстром выключении из дыхания одной доли или всего легкого одышка может быть резко выражена.   Особенно   тяжелая   одышка   развивается   при   спонтанном пневмотораксе. 2.21. 2.22. Боль в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания связана с поражением плевры, так как паренхима легочной ткани болевых рецепторов не имеет.   Плевральная   боль   обычно   односторонняя   и   возникает   при   глубоком вдохе,   кашле,   изменении   положения   тела.   Необходимо   дифференцировать плевральные боли и: 2.23. 2.24. 2.25. – межреберную невралгию;  – опоясывающий лишай;  – патологию сердечно­сосудистой системы (стенокардия, аневризма аорты, перикардит)  – миозиты;  – переломы ребер;  – холециститы.  У   больных   с   заболеваниями   органов   дыхания   могут   встречаться 2.26. 2.27. 2.28. 2.29. такие общие жалобы, как: • лихорадка;  • озноб;  • потливость;  • • слабость;  снижение работоспособности. 2.30. 2.31. 2.33. 2.36. 2.39. 2.43. 2.47. 2.51. 2.55. 2.58. 2.61. 2.64. 2.67. 2.71. 2.75. 2.78. 2.82. 2.86. 2.90. 2.94. 2.98. 2.34. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 2.37. 2.40. 2.44. 2.48. 2.52. При осмотре грудной клетки оценивают: – симметричность; – дыхательную экскурсию; – показатели дыхания; – тип 2.41. 2.45. 2.49. 2.53. 2.56. 2.59. 2.62. 2.65. 1. Симметричность грудной клетки. Причины асимметрии грудной клетки: – Выбухание – наличие жидкости или газа в плевральной полости – Втяжение – фиброзирующий процесс, обтурационный ателектаз – Отставание при дыхании – плеврит, наличие жидкости или газа 2.68. дыхания 2.72. 2.76. 2.79. 2.83. 2.87. 2. Оценка показателей  2.69. 2.73. – Дыхание через рот или нос – Тип дыхания: грудной, брюшной смешанный 2.80. – Ритм: ритмичное или аритмичное 2.84. – Глубина: поверхностное, глубокое 2.88. – ЧДД в 1 мин 2.91. 3. Тип грудной клетки 2.102. 2.99. 2.106.2.107. 2.110.2.111. 2.114.2.115. 2.118.2.119. 2.122.2.123. 2.126.2.127. 2.130.2.131. 2.134.2.135. 2.138.2.139. Конституциональные формы • нормостеническая • гиперстеническая • астеническая Патологические формы • эмфизематозная • паралитическая • рахитическая • воронкообразная • чрезмерные лордоз, кифоз и сколиоз 2.92. Вынужденное 2.96. положение больного 2.104. 2.108. 2.112. 2.116. 2.120. 2.124. 2.128. 2.132. 2.136. 2.140. 2.142. 2.143. Наличие и оценка патологических типов дыхания 2.145. 2.146. 2.32. 2.35. 2.38. 2.42. 2.46. 2.50. 2.54. 2.57. 2.60. 2.63. 2.66. 2.70. 2.74. 2.77. 2.81. 2.85. 2.89. 2.93. 2.97. 2.101. 2.105. 2.109. 2.113. 2.117. 2.121. 2.125. 2.129. 2.133. 2.137. 2.141. 2.144. 2.147. 2.148. 2.150. 2.152. 2.151. 2.149. 2.153. 2.154. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 2.155. 2.156. Нормальная ЧДД составляет 16–20 в 1 мин, вдох примерно в 2 раза короче   выдоха.   Следует   обратить   внимание   на   то,   не   занимает   ли   пациент вынужденного   положения.   При   осмотре   лица   характеризуют   цвет   кожных покровов   (наличие   бледности/цианоза),   способ   дыхания   (носовое/ротовое), наличие   раздувания   крыльев   носа   (нет/есть),   наличие   выделений   из   носа (нет/есть/характер выделений). При осмотре грудной клетки необходимо оценить. 2.157. 2.158. 2.159. 1. Форму   грудной   клетки  (нормостеническая,  гиперстеническая, астеническая)   –   по   соотношению   переднезаднего   и   поперечного   размеров, направлению ребер и эпигастральному углу. Все эти параметры, как правило, легко  оценить визуально,  кроме  эпигастрального  угла.  Для  его исследования удобно использовать следующий прием: к нижним реберным дугам прижимается ладонная   поверхность   больших   пальцев   обеих   рук.  За   эпигастральный   угол принимается угол между пальцами.  2.160. У  нормостеников:  переднезадний  размер составляет примерно 2/3 от   поперечного,   направление   ребер   под   небольшим   углом,   сверху   вниз, эпигастральный угол – 90°.  2.161. У   гиперстеников:   переднезадний   размер   увеличен,   направление ребер практически горизонтальное, эпигастральный угол – больше 90°.  2.162. У   астеников:   переднезадний   размер   уменьшен,   направление   ребер под значительным углом сверху вниз, эпигастральный угол – меньше 90°.  2.163. 2. Наличие деформаций грудной клетки:  2.164. – эмфизематозная – укороченная, резко рас­ширенная, бочковидная с   горизонтально   расположенными   ребрами   и   поднятыми   плечами (напоминает положение максимального вдоха), характерна для больных с эмфиземой;  2.165. –   паралитическая   –   резко   удлинена,   уплощена,   ребра   сильно наклонены книзу, ключицы резко выступают, надключичные ямки западают (напоминает положение максимального выдоха), характерна для истощенных больных, особенно при туберкулезе;  2.166. – рахитическая – грудина резко выдается вперед («куриная грудь») и четкообразные утолщения на месте перехода реберных хрящей в кость («рахитические четки»);  2.167. –   воронкообразная   грудь   –  врожденное   углубление   нижней   части грудины;  2.168. –   искривления   позвоночника   (сколиоз   и   кифоз)   влекут   за   собой резко выраженную асимметрию грудной клетки и, следователь­но, изменение костных ориентиров. 2.169. 3. Симметричность обеих половин.  2.170. 4.Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания.  2.171. 5. Участие   вспомогательной   мускулатуры  (втяжение   межреберных промежутков, напряжение мышц шеи).  2.172. 6. Тип   дыхания  (грудной,   брюшной,   смешанный):   для   определения   типа дыхания   необходимо   определить,   какой   отдел   преимущественно   участвует   в акте дыхания. У мужчин нормальным типом дыхания является брюшное или смешанное, у женщин грудное или смешанное.  2.173. Существуют   патологические   типы   дыхания,   выявление   которых свидетельствуют   о   тяжелом   поражении   головного   мозга   разной   этиологии (прогноз сомнительный). К ним относят:  2.174. – дыхание Чейн–Стокса  – глубина дыхания  постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать и в конце концов переходит в апноэ (до 1 мин), затем цикл повторяется;  2.175. –   дыхание   Грокко  (диссоциированный   тип  дыхания)   –   глубина дыхания   постепенно   нарастает,   но   спустя   около   10   дыхательных   циклов начинает убывать, однако цикл повторяется без перехода в апноэ;  2.176. – дыхание Биота (агонирующий тип дыхания) – несколько обычных дыхательных движений прерываются апноэ (до 30 с);  2.177. –   дыхание   Куссмауля  –   равномерные   дыхательные   циклы   при нарушенном сознании (шумный глубокий вдох, усиленный выдох). 2.182. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 2.210. 2.211. 2.212. 2.213. 2.214. 2.215. 2.216. 2.217. 2.218. 2.219. 2.220. 2.221. 2.222. 2.223. 2.224. 2.225. 2.226. 2.227. 2.228. 2.229. 2.178. 2.179. 2.180. 2.181. 2.183. 2.184. 2.185. 2.186. 2.187. 2.188. 2.189. 2.190. 2.191. 2.192. 2.193. 2.194. 2.195. 2.196. 2.197. 2.198. 2.199. 2.200. 2.201. 2.202. 2.203. 2.204. 2.205. 2.206. 2.207. 2.208. 2.209. 2.234. 2.235. 2.239. 2.240. 2.241. 2.242. 2.244. 2.245. Определение резистентности  грудной клетки При пальпации грудной клетки  симметричность   дыхательных оценивают: –   движений;  – резистентность;  – голосовое дрожание;  – локальную болезненность  Причины резистентности  грудной клетки: 2.230. 2.231. 2.232. 2.233. – уплотнение легочной ткани;  – гидроторакс;  – эмфизема легких;  – опухоль плевры  2.236. 2.237. Голосовое дрожание 2.238. Определяется на симметричных участках грудной клетки Усиление (уплотнение легочной ткани): Ослабление: – пневмонии; – гидроторакс; – инфаркт легкого; – пневмоторакс; 2.243.                                                                         – обтурационный ателектаз – компрессионный ателектаз – эмфизема легких; Локальная болезненность грудной клетки 2.246. 2.247. 2.248. Пальпируют: 2.249. 2.250. 2.251. 2.252. 2.253. 2.254. – надключичные области, ключицы, подключичные области;  – грудину, ребра и межреберные промежутки;  – боковые отделы грудной клетки;  – над­, меж­ и подлопаточные области;  – остистые отростки и паравертебральные области Причины появления локальной болезненности                                           Перелом костей грудной клетки                                          Поражение межреберных нервов                         Воспалительные изменения мышц и связочного аппарата 2.255. 2.256. 2.257. 2.258. 2.259. 2.260. 2.261. 2.262. 2.263. 2.264. 2.265.  ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 2.266. 2.267. 2.268. 2.269. 2.270. Проводят двумя руками, определяют размеры грудной клетки, ее форму, симметричность, наличие деформаций, западения или выбухания части грудной клетки. 2.271. 2.272. Резистентность  (сниженную   эластичность)  грудной   клетки исследуют при помощи сдавления ее между двумя ладонями в переднезаднем, а затем   в   боковом   направлениях,   проводят   1–2   пружинистых   надавливания основанием ладони. 2.273. 2.274.   в   аксиллярных, При пальпации определяют и оценивают очень важный феномен – голосовое   дрожание,   которое   следует   определять   в   пяти   позициях   – прикладывая руки в симметричных местах грудной клетки в надключичных и подключичных   областях   спереди,   надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях. Больного при этом просят громко произносить   слова,   содерж­щие   букву   «р».   Поскольку   звук,   возникающий   в голосовой щели, проводится по бронхам и далее через легочную паренхиму на грудную   клетку,   врач   у   здорового   человека   ощущает   легкое   симметричное дрожание. Голосовое дрожание сильнее у лиц с более низким тембром голоса, в верхних частях грудной клетки и на правой ее половине, особенно в области верхушки (более короткий правый бронх создает благоприятные условия для проведения   звука).   Голосовое   дрожание   зависит   от   проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы и меняется в условиях патологии. 2.275. 2.276. Усиление  голосового   дрожания   наблюдается  при   уплотнении легкого   и   при   сжатии   легкого   экссудатом   непосредственно   над   жидкостью (компрессионный   ателектаз)   при   наличии   полости   в   легком,   соединенной   с бронхом. В большинстве случаев усиление голосового дрожания наблюдается в тех   же   случаях,   когда   выслушивается   бронхиальное   дыхание   (оба   явления связаны с улучшением проведения звуков, возникающих в гортани, через легкое и грудную стенку). Симметричное ослабление голосового дрожания может быть связано с поражением голосовых связок, утолщением грудной стенки (ожирение, отек),   эмфиземой   легких.   Одностороннее   ослабление   голосового   дрожания возникает при наличии жидкости или газа в грудной полости, обтурационного ателектаза, фиброторакса. 2.277. 2.278. Болезненность  грудной   клетки   может   быть   обусловлена   как поражением межреберных нервов, мыщц, ребер (поверхностная болезненность), так и плевры (глубокая болезненность). 2.279. 2.280. Наличие 3 болевых точек по ходу межреберья – у позвоночника, по подмышечной линии, у грудины характерно для межреберной невралгии (места выхода кожных ветвей межреберных нервов), боль усиливается при наклоне в больную сторону. 2.281. 2.282. Поражение межреберных мышц сопровождается болезненностью по ходу всего межреберья и связано с дыхательными движениями. 2.283. 2.284. Боль   в   ребрах   связана   или   с   переломом   и   зависит   от   его локализации, или с воспалением надкостницы. 2.285. 2.286. Отличительные   черты   поражения   плевры:   боль   усиливается   при сгибании в здоровую сторону (усиление трения листков плевры), при глубоком вдохе и кашле, в отличие от мышечных болей они, как правило, односторонние. 2.287. 2.288. Повышение   резистентности   с   одновременной   болезненностью   при пальпации трапециевидной и дельтовидной мышц грудной клетки наблюдается при   туберкулезном   поражении   соответствующего   легкого   и   объясняется висцеро­моторным и висцеро­сенсорным рефлексом (признак Штернберга). 2.289. 2.290. Иногда при пальпации удается определить  шум трения плевры (при   обильных   грубых   отложениях   фибрина),   сухие   жужжащие   хрипы   при бронхитах и крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе. 2.291. . 2.292. 2.293. 2.294. 2.295. 2.298. 2.300. 2.303. 2.305. 2.296. 2.297. ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 2.299. Перкуссия Глубокая (сильная) 2.301. Глубина: 6–7 см 2.304. Ширина: 4–6 см 2.306. 2.302.Вовлекаемая зона Глубина: до 4 см Ширина: до 3 см Поверхностная (слабая) 2.308. 2.309. 2.310. Техника перкуссии грудной клетки 2.307. Топограф ическая Цель: определение границ органов 2.311. 2.312. 2.313. 2.314. Правила проведения: 2.315. 2.316. – производится   по   топографическим линиям;  2.317. 2.318. 2.319. – направление от ясного звука к тупому;  – палец­плессиметр параллельно грани­  2.320. це ожидаемой тупости;  2.322. средней силы, короткий  – без перкуторного промежутка;  – перкуссионный удар слабой или 2.321. 2.323. 2.324. 2.325. 2.326. Граница органа определяется по  краю пальца­плессиметра, обращенного к  громкому звуку 2.327. 2.328. 2.329. Сравнительная 2.330. 2.331. Цель: выявление  патологических изме­нений 2.332. 2.333. Правила проведения: 2.334. – строго на симметричных участках;           – по межреберьям;  – перкуторные удары одинаковой силы  2.335. 2.336. 2.337. 2.339. 2.340. Ясный 2.346. легочный 2.358. 2.364. Норма 2.370. 2.376. 2.338. Характеристика перкуторного звука над легкими 2.341. Притупле ние 2.353. 2.359. 2.365.Уплотнение легочной 2.371.ткани: 2.377.– пневмония; 2.342. А бсолютн 2.348. ая т 2.360. упость 2.366.Жидкость  в 2.372.плевральн ой 2.378.полости 2.343. оробочный К 2.344. ский Тимпаниче 2.355. 2.361. 2.356. 2.362. 2.367.Эмфизема 2.368.Полость, сообщающая­ 2.373.легких 2.379. 2.374.ся с бронхом 2.380.Большие БЭ 2.345. 2.351. 2.357. 2.363. 2.369. 2.375. 2.381. 2.383.– ателектаз; 2.389.– инфаркт легкого; 2.395.– опухоль; 2.401.– обширные рубцовые 2.407. 2.413. изменения 2.384. 2.390. 2.396. 2.402. 2.408. 2.414. 2.385. 2.391. 2.397. 2.403. 2.409. 2.415. 2.386.Пневмоторакс 2.387. 2.392.Туберкулезная каверна 2.393. 2.398. 2.404. 2.410. 2.416. 2.399. 2.405. 2.411. 2.417. 2.382. 2.388. 2.394. 2.400. 2.406. 2.412. 2.418. 2.419. 2.420. 2.421. 2.422. 2.423. 2.424. 2.425. ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 2.426. 2.427. При исследовании дыхательной системы перкуссия применяется как для   определения   границ   органа   (топографическая   перкуссия),   так   и   для исследования его состояния (сравнительная перкуссия). Пациент должен стоять (или сидеть), корпус чуть наклонен вперед, мышцы максимально расслаблены, руки   свисают   вдоль   туловища.   При   исследовании   боковых   областей   –   руки сцеплены   в   замок   за   головой,   при   перкуссии   по   лопаточным   линиям   можно попросить пациента «обнять» самого себя за плечи («отодвинуть» лопатки). 2.428. 2.429. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ 2.430. 2.431. Цель исследования – выявление звуковых эквивалентов деформации   Исследование   проводят легочной   ткани   (уплотнений   или   пустот). последовательно: 2.432. 2.433. 2.434. 2.435. – верхушки;  – передняя поверхность легких – по межреберьям;  – боковые поверхности – по средним подмышечным линиям;  – задняя поверхность – в надлопаточных областях, в межлопаточном     Вначале   пространстве и ниже угла лопатки по лопаточным линиям.  2.436. 2.437. пальцу­плессиметру. Палец­плессиметр   плотно   прижимают   к   коже,   палец­молоточек палец­плессиметр перпендикулярен устанавливают в правой надключичной ямке, в середине, параллельно ключице. Производят пару перкуссионных ударов. Затем палец перемещают в левую ямку и выполняют перкуссию аналогичным образом. Сравнивают звук, полученный в симметричных областях. Далее палец устанавливают ниже, на левую ключицу, производят два удара, затем исследование повторяют на правой ключице. Далее аналогично   переходят   к   перкуссии   в   первом,   втором,   третьем   межреберьях. Ниже уровня третьего межреберья расположена сердечная тупость, поэтому в четвертом и пятом межреберьях исследование выполняют только справа. 2.438. 2.439. В   боковых   областях   перкуссию   ведут   аналогично   по   средним подмышечным   линиям   до   уровня   пятого   межреберья.   После   каждой   пары ударов   врач   смещает   руку   к   другому   боку   пациента.   Ниже   перкуссия   не проводится в связи с соседством печеночной тупости (справа) и пространства Траубе (слева). 2.440. 2.441. При   исследовании   сзади   перкуссию   выполняют   на   симметричных участках в надлопаточной области, в межлопаточном пространстве (в каждом межреберье   чуть   отступив   кнаружи   от   паравертебральной   линии)   и   ниже лопаток (также возле паравертебральной линии и по лопаточной линии). 2.442. 2.443. При   сравнительной   перкуссии   важно   попеременно   чередовать   в каждой точке слабую и сильную перкуссию. Это позволит выявить как глубоко, так и поверхностно расположенные очаги. 2.444. 2.445. В   норме   звук   в   симметричных   участках   должен   быть   идентичен (ясный легочный звук). Укорочение (притупление) легочного звука характерно для   процессов,   протекающих   с   уплотнением   легочной   ткани,   появлением жидкости   в   плевральной   полости   и   утолщением   плевры.   Если   безвоздушные воспалительные очаги лежат далеко от поверхности и чередуются с участками нормальной   легочной   ткани,   то   перкуторный   звук   может   оставаться нормальным.   Чем   больше   по   величине   очаги   уплотнения,   чем   они   ближе   к поверхности,  чем   их   больше   и   чем   меньше   между   ними   содержащих   воздух нормальных участков, тем притупление интенсивнее. 2.446. 2.447. Тимпанит   выявляется   при   скоплении   воздуха   в   полости   плевры (пневмоторакс), при наличии полостей, каверн не менее 3–4 см в диаметре и расположенных   близко   к   грудной   стенке.   Коробочный   звук   выявляется   при эмфиземе   легких   в   результате   увеличения   воздушности   и   уменьшения эластического напряжения легочной ткани. 2.448. 2.449. 2.450. 2.451. 2.454. 2.455. 2.456. 2.457. 2.458. 2.459. 2.460. 2.461. 2.462. 2.463. 2.464. 2.465. 2.466. 2.467. 2.468. 2.469. 2.470. 2.471. 2.472. 2.473. 2.474. 2.477. 2.478. 2.479. 2.480. 2.482. 2.485. верхушек: 2.488. 2.491. 2.494. 2.500. 2.497. Кренига 2.503. 2.504. 2.505. 2.507. 2.452. 2.453. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ 2.475. 2.476. Топографические линии 2.481. 2.483. Верхняя граница легких в норме 2.484. Высота стояния  – спереди; – сзади Ширина полей  2.486. 2.489. 2.492. 2.495. 2.498. 2.501. 2.490.на 3–4 см выше ключицы 2.493.на уровне VII шейного позвонка 2.487. 2.496. 2.499. 2.502.    5–8 см 2.506. Нижняя граница легких в норме Топографичес 2.509. кая линия 2.533. 2.534. 2.523. 2.524. 2.514. 2.513. 2.508. 2.518. 2.519. – linea parasternalis 2.528. 2.529. – linea medioclavicularis 2.538. 2.539. – linea axillaries anterior 2.548. 2.549. – linea axillaries media 2.558. 2.559. – linea axillaries posterior 2.568. 2.569. – linea scapularis 2.543. 2.544. 2.553. 2.554. 2.563. 2.564. 2.515. 2.525. 2.535. 2.545. 2.555. 2.565. 2.510. Слева 2.520. 2.530. – – 2.540. VII ребро 2.550. VIII ребро 2.560. 2.570. IX ребро X ребро 2.511. Справа 2.521. VI ребро 2.516. 2.526. 2.512. 2.517. 2.522. 2.527. 2.531. 2.536. шестое межреберье 2.532. 2.546. 2.556. 2.566. 2.541. VII ребро 2.551. VIII ребро 2.561. 2.571. IX ребро X ребро 2.537. 2.542. 2.547. 2.552. 2.557. 2.562. 2.567. 2.572. 2.573. 2.574. 2.575. 2.576. 2.578. 2.579. – linea paravertebralis 2.588. 2.593. 2.589. 2.594. 2.580. 2.585. 2.595. 2.581. Остистый отросток XI груд­ XI грудного позвонка 2.586. 2.596. Остистый отросток ного позвонка 2.577. 2.582. 2.587. 2.592. 2.597. 2.598. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии с обеих сторон – 6–8 см 2.599. 2.600. 2.601. 2.605. 2.604. 2.603. 2.602. 2.606. 2.607. 2.608. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ 2.609. 2.610. Нижние   границы   легких  определяют   последовательно   по парастернальной, среднеключичной, передней, средней, задней подмышечным, лопаточной   и   паравертебральной   линиям.   По   пара­стернальной   и среднеключичной   линиям   граница   определяется   только   для   правого   легкого (для левого перкуссию не проводят ввиду расположения в этой области сердца). По остальным линиям исследование проводят с двух сторон. 2.611. 2.612. Основные причины опущения границ легких: – у астеников (в норме);  – эмфизема легких;  – висцероптоз (низкое стояние диафрагмы).  Палец­плессиметр располагают по парастернальной линии во втором межреберье.   Перкуссию   ведут   сверху   вниз   по   межреберьям.   Зона   перехода ясного   легочного   звука   в   притупленный   является   нижней   границей   легких. Исследование повторяют, аналогично перкутируя по всем вышеперечисленным линиям. 2.613. 2.614. 2.615. 2.616. 2.617. 2.618. 2.619. 2.620. 2.621. 2.622. 2.623. Повышение нижней границы легких характерно для: – гиперстеников (вариант нормы);  – скопление жидкости в полости плевры;  – при фиброзе легких и плевры;  –   при   повышении   внутрибрюшного   давления   или   увеличении количества   содержимого   брюшной   полости   при   ожирении,   асците, метеоризме, опухолях (из­за высокого стояние диафрагмы).  2.624. 2.625. Подвижность нижних легочных краев 2.626. Величина дыхательной подвижности определяется, с одной стороны, растяжимостью   легочной   ткани   и   ее   эластичностью,   с   другой   –   величиной дополнительных   плевральных   синусов   или   пространств.   Исследование   можно проводить также по семи линиям, но в клинике чаще прибегают к использованию перкуссии по среднеподмышечной линии. Определив нижнюю границу легких, пациента   просят   сделать   глубокий   вдох   и   задержать   дыхание.   Перкутируют сверху   вниз   по   межреберьям   до   обнаружения   притупления.   Отмечают найденную границу. Пациент возобновляет дыхание. Найденный уровень будет располагаться ниже ранее определенной нижней границы легких. Далее пациента просят максимально глубоко вдохнуть, затем выдохнуть и задержать дыхание. Вновь перкутируют сверху вниз по межреберьям, отмечая уровень притупления, на   этот   раз   он   будет   находиться   выше.   Затем   измеряют   расстояние междуграницами, выявленными на вдохе и на выдохе. Это и есть подвижность легочного края. 2.627.           Уменьшение   подвижности   легочного   края   наблюдается   при снижении   эластичности   легочной   ткани   (эмфизема,   воспалительная инфильтрация,   застой)   или   при   уменьшении   величины   дополнительных плевральных пространств (плевральные шварты, выпот). 2.628. 2.629. 2.630. Высота стояния верхушек Исследование   проводят   последовательно   спереди   и   сзади.   При исследовании   спереди   палец­плессиметр   располагают   параллельно   ключице   в надключичной   ямке   так,   чтобы   средняя   фаланга   совпадала   с   серединой ключицы. Перкутируют снизу вверх в направлении сосцевидного отростка до обнаружения   притупления.   Отмечают   найденную   границу   и   измеряют расстояние   от   нее   до   ключицы.   При   исследовании   сзадипалец­плессиметр располагают параллельно ости лопатки, выше ее так, чтобы средняя фаланга совпадала с серединой ости. Перкутируют снизу вверх в направлении остистого отростка VII шейного позвонка до обнаружения притупления. 2.631. 2.632. Ширина полей Кренига 2.633. 2.634. Палец­плессиметр   устанавливают   на   наружном   крае   по   середине трапециевидной мышцы перпендикулярно ей. Перкутируют последовательно в направлении   снизу   вверх   по   краю   мышцы   в   сторону   шеи   до   выявления притупленного звука. Отмечают найденную границу. Затем возвращают палец на середину мышцы и проводят перкуссию сверху вниз, в сторону плеча. Также отмечают   границу   притупления.   Расстояние   между   найденными   границами называется шириной полей Кренига. 2.635. 2.636. Оба показателя – высота стояния верхушек и ширина полей Кренига – характеризуют воздушность легочной ткани, соответственно увеличиваясь при эмфиземе и уменьшаясь при инфильтрации или фиброзе легочной ткани. 2.637. 2.638. 2.639. 2.640. 2.642. 2.648. 2.650. 2.651. 2.652. 2.653. 2.654. 2.655. 2.656. 2.657. 2.658. 2.659. 2.660. 2.661. 2.662. 2.663. 2.667. 2.668. 2.669. плевральной 2.674. при наличии 2.675. другом 2.676. 2.677. 2.680. 2.682. 2.684.                                              ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ 2.664. 2.665. Физиологическое Патологическое 2.666. Ослабление – ожирение; – развитая мускулатура – наличие жидкости или газа в – эмфизема легких; 2.670. полости; 2.672. 2.673. Усиление – пуэрильное дыхание; – в одном (здоровом) легком  – тонкая грудная клетка; очага уплотнения в  2.671.                                                                                                   – уплотнение легочной ткани 2.641. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ 2.643. 2.644. 2.645. 2.646. 2.647. Основные дыхательные шумы: – везикулярное дыхание; – бронхиальное дыхание; – бронховезикулярное дыхание 2.649. Проекция основных дыхательных шумов на грудную клетку в норме – физическая нагрузка                                                                       БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ 2.678. 2.679. полости, связанной с бронхом (амфо­ Физиологическое: Патологическое: – выслушивается в норме в яремной ямке и – при межлопаточном пространстве рическое); 2.681. – при уплотнении легочной ткани 2.683. Соотношение вдоха и выдоха при различных типах дыхания Везикулярное Бронхиальное         Жесткое Удлиненный выдох Саккадированное 2.685. 2.686. 2.687. 2.688. 2.689. 2.690. 2.691. Выдох > вдоха      Выдох = вдоху          Выдох > вдоха 2.692. 2.693. 2.694. Выдох = 1/3 вдоха         Прерывистый вдох 2.697. 2.695. 2.699. 2.700. 2.701. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ 2.702. 2.703. 2.696. 2.698. Аускультация легких выполняется в тех же симметричных точках, что   и   сравнительная   перкуссия   легких.   Больной   должен   дышать   глубоко, спокойно, через нос. В каждой точке необходимо выслушивать не менее двух дыхательных циклов. 2.704. 2.705. 2.706. 2.707. При аускультации легких оценивают: – основные дыхательные шумы (характер дыхания);  –   наличие   дополнительных   дыхательных   шумов   в   легких   и   их характер;  – бронхофонию.  2.708. 2.709. 2.710. ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ 2.711. 2.712. В   норме   над   большей   поверхностью   легких   выслушивается везикулярное  дыхание   –   это   равномерный,   мягкий,   дующий   шум, напоминающий   звук   «ф»,   причем   слышны   вдох   и   первая   треть   выдоха.   При выслушивании   над   гортанью,   трахеей   определяется   дыхательный   шум, напоминающий звук «х», выдох громче и длиннее вдоха – это  бронхиальное дыхание.   Дыхание,   выслушиваемое   в  проекции   крупных   бронхов,   называется бронховезикулярным. 2.713. 2.714. Ослабление   везикулярного   дыхания  –   это   общее  приглушение звука,   вдох   становится   короче,   а   выдох   совсем   не   выслушивается.   Оно наблюдается при: 2.715. –   сужении   верхних   дыхательных   путей   (стеноз,   спазм   гортани), крупных бронхов (опухоль);  2.716. –   недостаточном   расширении   легких   на   вдохе   (эмфизема   легких, высокое   стояние   диафрагмы,   рефлекторное   ограничение   дыхательных движений   при   переломе   ребер   или   сухом   плеврите,   спазм   дыхательной мускулатуры, резко выраженная общая слабость);  2.717. –   нарушении   проведения   дыхательного   шума   (гидроторакс, пневмоторакс,   ожирение,   выраженный   отек   грудной   клетки,   резкое утолщение плевры).  2.718. При   развитии   обтурационного   ателектаза   или   большого плеврального выпота возможно полное отсутствие дыхательных шумов. 2.719. Усиление   везикулярного   дыхания  наблюдается   с  усилением расправления   альвеол   на   вдохе   при   физической   нагрузке,   повышении температуры   тела;   одностороннее   усиление   развивается   над   одним   легким, когда второе не участвует в дыхании. 2.720. У   детей   до   10–12   лет   прослушивается   усиленное   везикулярное дыхание   с   ясно   слышимым   выдохом,   оно   называется  пуэрильным.   Звук сравнительно более громкий и четкий, чем при везикулярном дыхании (в связи с анатомически­ми особенностями детей – более тонкая грудная клетка и более узкие бронхи), выслушивается равномерно над всей поверхностью легких. 2.721. 2.722. Жесткое  дыхание   –   более   грубое,   усиленное  везикулярное дыхание,   развивающееся   при   бронхитах,   бронхопневмониях,   как   правило, сопровождается удлинением выдоха. 2.723. 2.724. Саккадированным  дыханием называется везикулярное дыхание с прерывистым   вдохом.   Над   всеми   легочными   полями   выслушивается   при неравномерном сокращении дыхательных мышц (мышечная дрожь, утомление). Локальное появление такого типа дыхания свидетельствует о сужении мелких бронхов,   указывая   на   воспали­тельный   процесс,   часто   туберкулезного происхождения. 2.725. 2.726. Патологическое бронхиальное дыхание: появление бронхиального дыхания вне указанных пределов является патологией и связано с образованием достаточно больших участков уплотнения легочной ткани, распространяющихся от   грудной   стенки   до   крупного   бронха,   или   с   формированием   полости, сообщающейся   с   бронхом.   Причем   для   отчетливого   выслушивания бронхиального дыхания необходимо, чтобы приводящий бронх в пораженном участке оставался проходимым. 2.727. Бронхиальное   дыхание,   которое   выслушивается   над   полостными образованиями   легких,   соединенных   с   просветом   бронха,   называется амфорическим.  По звуку  оно напоминает  звук  воздуха, проходящего через узкое горлышко (например, амфоры). 2.728. 2.729. Бронхофония  или   проведение   голоса.  Исследование   аналогично определению  голосового  дрожания и  является как  бы  его «аускультативным аналогом».   Аускультация   проводится   в   тех   же   точках,   что   и   определение голосового дрожания. Пациента при этом просят произносить шепотом слова, содержащие   много   шипящих   звуков   (например,   «чашка   чая»).   В   норме отчетливо расслышать слова не удается (симптом бронхофонии отрицательный). Если же звуки слышны четко, значит имеет место уплотнение легочной ткани (как и при положительном симптоме голосового дрожания). 2.730. 2.731. 2.732. 2.733. 2.734. 2.735. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ 2.736. 2.737. 1. Хрипы Место образования – бронхи. Возникают при передвижении в воздухоносных путях жидких и  2.738. 2.739. 2.740. полужидких масс. Оценка производится при спокойном и усиленном дыхании. 2.741. 2.742. 2.743. 2.744. 2.745.        Выслушиваются на вдохе и на выдохе. Могут изменять свой характер после откашливания Влажные: 2.752. Сухие: 2.753. – возникают в результате скопления жидкого 2.746. – возникают при скоплении вязкого секрета на   поверхности   слизистой   оболочки   бронхов,   ее отеке, спазме гладкой мускулатуры бронхов;  2.747. 2.748. – слышатся одинаково хорошо при вдохе и секрета и прохождения воздуха через него;  2.754. – выслушиваются на вдохе и выдохе (на вдохе лучше);  – по калибру бронхов, в которых возникают, 2.755. делятся на крупно­, средне­ и мелкопузырчатые  2.756. 2.757. 2.758. ткани,  2.759. По звучности делятся на: –   звучные   (уплотнение   легочной крупные БЭ, толстостенные полости);  – незвучные (бронхит, сердечная  2.760. 2.761. недостаточность)  2. Крепитация: – образуется в альвеолах; 3. Шум трения плевры: – выслушивается во время  – выслушивается на высоте вдоха; и выдоха; – не изменяется при кашле – не изменяется при  По высоте и тембру делятся на: – высокие, дискантовые (свистящие); –   низкие,   басовые   (гудящие   или выдохе  2.749. 2.750. 2.751. жужжащие)  2.762. 2.763. 2.764. 2.765. вдоха 2.766. 2.767. откашливании; 2.768.                                                                                         – усиливается при надавливании сте­ 2.769. 2.770. тоскопом; – напоминает «хруст снега» 2.773. ТОЧКИ АУСКУЛЬТАЦИИ 2.771. 2.772. 2.774. 2.775. 2.776. 2.777. 2.778. 2.779. 2.780. 2.781. 2.782. 2.783. 2.784. 2.785. 2.786. 2.787. 2.788. 2.789. 2.790. 2.791. 2.792. 2.795. 2.793. 2.797. 2.798. 2.799.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ 2.794. 2.796. Хрипы 2.800. 2.801. 2.802. 2.803. 2.804. 2.805. 2.806. 2.807. При выслушивании хрипов в легких больного просят дышать более глубоко, чем при выслушивании  основных дыхательных шумов, а если этого недостаточно – открытым ртом и оценивают: – характер хрипов (сухие, влажные);  – калибр (крупно­, средне­ и мелкопузырчатые).  Сухие   хрипы  характерны   для   бронхообструктивного   синдрома, бронхита.   Выделяют   два   типа   сухих   хрипов   –   свистящие   и   жужжащие. Свистящие свидетельствуют о сужении просвета бронха. Жужжащие возникают при вибрации густого секрета в просвете бронха (считается, что он, подобно гитарным   струнам,   пересекает   просвет   в   разных   местах   и   вибрирует   при прохождении   воздуха).   Количество   сухих   хрипов   значительно   варьирует   от единичных хрипов в одном из легких до значительного количества, рассеянных над   всеми   легочными   полями.   Сухие   хрипы   отличаются   большим непостоянством и изменчивостью: за короткий период времени в одном и том же участке   они   могут   значительно   меняться   по   тембру   и   количеству   и   даже исчезать   совсем.   Жужжащие   сухие   хрипы   хорошо   ощущаются   пальпаторно наподобие голосового дрожания. 2.808. 2.809. Влажные хрипы. При прохождении воздуха через жидкий секрет, находящийся   в   просвете   бронха,   образуются   и   тут   же   лопаются   мелкие пузырьки   с   характерным   звуком.   По   калибру   бронхов,   в   которых   они образуются,   влажные   хрипы   под­разделяются   на   мелко­,   средне­   и крупнопузырчатые.   Помимо   бронхов,   они   могут   возникать   в   патологических полостях. Патогномоничным   признаком  наличия  полости является появление крупнопузырчатых   влажных   хрипов   в   отделах   легких,   не   имеющих   крупных бронхов.   Так,   при   туберкулезе   выслушивание   крупнопузырчатых   хрипов   на верхушке легкого – достоверный признак каверны. По звучности влажные хрипы подразделяются на звучные (консонирующие) и незвучные (неконсонирующие). Звучные хрипы возникают при усилении звукопроводимости легких (уплотнении легочной   ткани)   или   при   наличии   резонанса   (полости).   Незвучные   хрипы выслушиваются,   когда   бронхи,   в   которых   они   возникают,   лежат   среди неизмененной легочной ткани (при бронхите, застое крови в легких). Крепитация 2.810. 2.811. 2.812. 2.813. Крепитация   –   специфический   звуковой   феномен,   возникающий   в альвеолах,   слышимый   только   на   вдохе.   Она   возникает   на   вдохе   при расправлении с характерным звуком, напоминающим «хруст снега под ногами», «шуршание   полиэтилена»,   слипшихся   на   выдохе   альвеол.   Характер   звука хорошо воспроизводится, если растирать перед ухом прядь волос. Крепитация появляется   при   пневмонии   (вначале   заболевания,   когда   экссудат   начинает заполнять альвеолы, и при разрешении воспаления, когда экссудат постепенно рассасывается),   в   начальной   стадии   отека   легких   (когда   отечная   жидкость проникает   в   альвеолы),   при   ателектазе   (возникает   во   время   проникновения воздуха   в   спавшиеся   части   легкого).   По   звуковым   свойствам   крепитация, характеризующая   поражение   ткани   легкого,   напоминает   мелкопузырчатые хрипы, возникающие при поражении мелких бронхов. Отличительные признаки крепитации: 2.814. 2.815. 2.816. 2.817. – выслушивается только на вдохе (хрипы – и на вдохе, и на выдохе);  – имеет одинаковый тембр (хрипы обычно разнокалиберны);  – обильна (альвеол в каждой зоне больше, чем бронхиол);  –  появляется   одновременно   в  виде   залпа  (хрипы   имеют   большую протяженность по времени);  – не меняется после кашля.  2.818. 2.819. 2.820. Шум трения плевры 2.821. 2.822. Возникает   при   трении   друг   о   друга   измененных   (сухих, шероховатых) листков плевры. Выявляется при сухом (фибринозном) плеврите, опухолях   плевры,   ее   токсическом   поражении   (при   уремии),   обезвоживании организма.   Аускультативно   напоминает   трение   друг   о   друга   двух   листков бумаги, кожи или материи. Воспроизводится при трении пальцев вблизи уха. По характеру   звука   напоминает   влажные   хрипы,   но   в   отличие   от   хрипов,   шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, не изменяется при кашле, часто сопровождается болевыми ощущениями. 2.823. 2.824. Шум трения плевры лучше выслушивается в нижнебоковых отделах по среднеподмышечной линии, где подвижность легочного края максимальна. 2.825. 2.826.