Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения

Основы диагностики и      частной патологии     органов пищеварения ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ Губы: – herpes labialis; – ангулярный хейлит (заеды); – ангионевротический отек; – рак губы (чаще на нижней губе); – твердый шанкр Зубы: – количество; – цвет; – форма; – расположение; – наличие кариеса Язык: 1. Асимметрия (поражение подъязычного нерва) 2. Увеличение   языка   c   отпечатками   зубов   по   краям   при   микседеме,   акромегалии, глосситах 3. Изменение цвета и структуры: – «полированный язык» – сглажен сосочковый слой – дефицит рибофлавина, никотиновой и фолиевой кислот, витамина В12, пиридоксина, железа); – обложенность – заболевания ЖКТ, лихорадочные состояния; –   гунтеровский   глоссит   (малиновый   язык)   –   дефицит   витамина   В12  и   фолиевой кислоты; – «географический язык» – участки сглаженности сосочкового слоя; –   «волосатый   язык»   –   удлинение   сосочков   с   изменением   их   цвета   (черные   или коричневые) – при приеме антибиотиков; – «бороздчатый язык» – у пожилых людей 4. Сухость языка – при значительной потере жидкости, инфекционных заболеваниях Десны (признаки пародонтита и  гингивита): – кровоточивость; – воспаление; – изъязвления, гной Небо: – признаки воспаления; – парез мягкого неба при параличе блуждающего нерва Миндалины: – признаки воспаления; – увеличение размеров; – гнойные наложения, изъязвления; – наличие отека; –   трудноудалимые   пленки   (при   диф­ терии) Слюнные железы: –   сухость   во   рту   (ксеростомия)   при синдроме Шегрена; –   паротит   (саркоидоз,   опухолевое поражение   железы,   алкоголизм, эпидемический паротит) Слизистая полости рта: – изъязвления; – стоматит; – энантемы (высыпания); – телеангиоэктазии; – желтушное окрашивание РАССПРОС   И   МЕТОДЫ   ФИЗИЧЕСКОГО   ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ   С   ЗАБОЛЕВАНИЯМИ   ЖЕЛУДОЧНО­КИШЕЧНОГО ТРАКТА СБОР АНАМНЕЗА Основные жалобы больных с поражением пищевода. 1. Затруднение   прохождения   пищи   по   пищеводу   (дисфагия):   характер возникновения   (остро   или   постепенно);   стойкость   и   длительность существования;   условия   возникновения (прохождение плотной или жидкой пищи, независимо от консистенции, нервно­ психические факторы).   характер   прогрессирования; 2. Рвота (время возникновения после принятия пищи, характер рвотных масс – консистенция, запах, примесь крови). 3. Кровотечение из пищевода, основная причина: варикозно расширенные вены пищевода. 4. Боли: локализация (на протяжении всего пищевода или на определенном участке); иррадиация; провоцирующие факторы (связаны с прохождением пищи, без видимой причины). Основные жалобы больных с заболеваниями желудка. 1. Боли: – локализация; время появления болей; – имеется ли периодичность в наступлении болей; – связь с приемом пищи (влияние количества, качества и консистенции пищи, время   появления   болей   после   приема   пищи,   облегчает   ли   пища   уже имеющиеся боли); –   провоцирующие   факторы   (физические   упражнения,   нервно­психическое перенапряжение); – иррадиация; интенсивность, характер болей. 2. Рвота: – время наступления;     – связь с приемом пищи; – частота возникновения; – характер рвотных масс (цвет, консистенция, запах, наличие примесей). Основные жалобы больных с заболеваниями кишечника. 1. Боли: – локализация; – характер; – связь с отхождением газов, стула. 2. Изменения стула: – задержка стула (привычный запор, опухолевое поражение кишечника, нервные заболевания центрального происхождения); –   полный   запор   (отсутствие   испражнений   и   прекращение   отхождения   газов, отмечается при непроходимости кишечника); – диарея (колиты, энтероколиты, ахилия желудка); – «ложные» поносы (испражнения большей частью состоят из слизи, крови и гноя,   а   собственно   каловые   массы   задерживаются,   стул   при   этом   с болезненными тенезмами до 10–20 раз в день; ложные поносы отмечаются при тяжелых   изменениях   в   сигмовидной   и   прямой   кишках   (рак,   сигмоидит, проктит). Перенесенные   заболевания.   Следует   уточнить  наличие   воспалительных   и инфекционных   заболеваний   ЖКТ   в   анамнезе.   У   женщин   выяснить   наличие заболеваний половых орагнов в анамнезе (сальпингоофорит, параметрит). Сопутствующие   заболевания.   При   хронических  заболеваниях   почек, эндокринных нарушениях часто могут наблюдаться диспепсические явления. Профессиональные   вредности  (ртуть,   свинец,  фосфор,   пары   кислот). Массивное или длительное воздействие может приводить к заболеваниям ЖКТ (стоматиты, гастроэнтероколиты). Условия работы. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, склонны к привычным запорам, диспепсическим явлениям. Образ жизни, привычки больного, порядок приема пищи  (регулярность, частота,   количество,  качество,   время   приема   пищи),  вредные   привычки (курение, злоупотребление алкоголем) также способствуют развитию болезней ЖКТ. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ При осмотре полости рта следует внимательно осмотреть губы, десны, небо, миндалины, зубы и язык. При подозрении на патологию желудочно­кишечного тракта особое внимание следует уделить осмотру  языка. В норме слизистая оболочка   языка   бледно­розового   цвета,   имеет   многочисленные   сосочки,   по утрам возможно появление небольшого налета беловато­серого цвета. Возможны следующие варианты патологических изменений: – увеличение языка в размере; – обложенность языка; – сухость языка; – атрофия сосочков; –местные процессы на языке (язвы, афты, рубцы, кровоизлияния и др.). ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА Поверхностная пальпация Глубокая пальпация Осмотр 1. Форма и симметричность: – симметричное увеличение в объеме; – ассиметричное выбухание; – впалый живот 2. Участие живота в акте дыхания: – не участвует в акте дыхания; – участвует в акте дыхания неравномерно; – абдоминальный парадокс 3. Грыжи: – пупочная; – паховая; – грыжа белой линии живота 4. Аномальные проявления: – кровоподтеки (экхимозы); – расширение подкожных вен; – стрии; – послеоперационные рубцы 5. Основные изменения пупочной области: – возвышения пупка пурпурного цвета со сдвигом от вертикальной линии Пальпация 1. Поверхностная пальпация: – болезненность; – напряжение мышц брюшной стенки; – расхождение прямых мышц живо­та,  грыжи белой линии и пупочного  кольца; – увеличение внутренних органов; – опухолевые образования 2. Глубокая пальпация: – размеры; – консистенция; –   болезненность   органов   брюшной полости Аускультация: – кишечные шумы; – систолический шум над брюшным  отделом аорты и почечными артери­ями; –   шум   трения   над   областью   печени   и селезенки; – шум плеска ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА Осмотр живота Производят в стоячем и лежачем положении. Осмотр в стоячем положении дает представление о состоянии брюшной стенки. При этом могут выявляться изменения   формы   живота,   западение,   вздутие,   асимметричные   местные выпячивания. При осмотре в лежачем положении у астеников в области желудка иногда   выявляются   нормальные   перистальтические   движения   желудка. Патологическими считаются грубые перистальтические движения в виде валов (глубокие   волны,   идущие   от   левого   подреберья   к   правому),   периодически поднимающих область желудка и наблюдаемых в тех случаях, когда имеется затруднение   в   продвижении   желудочного   содержимого   вследствие   сужения выхода из желудка (рубец, опухоль, постоянный спазм). Перистальтика лучше выражена   при   наполненном   желудке   и   может   быть   вызвана   искусственно массажем   области   желудка   или   поколачиванием.   Большое   значение   имеют усиленные   видимые   перистальтические   движения   кишок,   которые обусловливают причудливые изменения рельефа живота. Они всегда связаны с ощущением   боли,   прекращаются   часто   с   урчанием   и   отхождением   газов. Отмечаются при хроническом сужении кишечника. Пальпация Пальпация   является   важнейшим   приемом   для   выяснения   патологических процессов в кишечнике. Сначала проводят  поверхностную, ориентировочную пальпацию,   для   этого   мягкими   круговыми   движениями   последовательно пальпируют   брюшную   стенку   в   правой   и   левой   подвздошных, параумбиликальных,   затем   в   эпигастральной, околопупочной и надлобковой областях. При этом можно определить локальные болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, наличие грыж, опухолей.   подреберных   областях, При  глубокой методической скользящей пальпации  по Образцову  руку кладут   плашмя   и   слегка   согнутыми   пальцами   стремятся   во   время   выдоха проникнуть до задней брюшной стенки. Достигнув ее или исследуемого органа, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа  или  к его  краю. При ощупывании  кишечника  пальцы  перекатываются поперек кишки, придавливая ее к задней брюшной стенке. Скользящие движения ощупывающих пальцев следует производить не по коже живота, а вместе с ней, т.е.   сдвигая   кожу.   Ощупывание   кишечника   начинают   с   сигмовидной   кишки, затем   переходят   к   слепой,   конечному   отрезку   подвздошной   кишки, поперечноободочной кишке. Сигмовидная   кишка  наиболее   доступна   для  пальпации   и   в   норме прощупывается в левой подвздошной области в форме гладкого плотноватого цилиндра, толщиной с большой палец руки, безболезненная, подвижна на 3–5 см. При   пальпации  слепой   кишки  для   уменьшения   противодействия   на   месте исследования   слепой   кишки   при   напряжении   брюшного   пресса   следует свободной   рукой   надавливать   около   пупка   во   время   исследования.   В нормальных условиях слепая кишка прощупывается в форме гладкого, в два пальца шириной, урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра. Перед пальпацией  поперечноободочной кишки  следует перкуторно определить положение нижней границы желудка. Затем отступив от нее на 2–3 см вниз, немного   разведенные   и   слегка   согнутые   в   суставах   пальцы   правой   руки постепенно погружают в брюшную полость по обеим сторонам от белой линии. Пальпацию можно проводить двумя руками (билатерально). При   глубокой   пальпации   пациентов   с   язвенной   болезнью   желудка   и двенадцатиперстной кишки возможно выявление болевых точек: 1) точки Боаса – в области тела X–XII грудных позвонков; при этом боль слева от позвонков свидетельствует о локализации язвы на малой кривизне, боль справа от них указывает на язву привратника или двенадцатиперстной кишки; 2) точки Гербста – в области поперечных отростков III поясничного позвонка; 3)точки   Опенховского   –   в   области   остистых   отростков   VII–X   грудных позвонков. Для   обнаружения   опухолей   прямой   кишки,   оценки   наличия   признаков желудочно­кишечного кровотечения проводят пальпацию при помощи пальца, введенного per rectum. Перкуссия Перкуссия   по   Менделю   –   определение   чувствительности   брюшной   стенки. Производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, при этом в патологических   случаях   (свежая   язва   желудка   или   двенадцатиперстной кишки)   на   месте   удара   отмечается   болезненность,   иногда   резкая   (за   счет висцеросенсорного   рефлекса   вследствие   повышенной   чувствительности пристеночного   листка   брюшины   в   месте,   соответствующему   поражен­ному органу). Аускультация Возможно выслушивание перистальтических шумов кишечника. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖКТ Ощеклинический анализ кала 1. Макроскопическое исследование: В норме кал коричневого цвета, оформленный без примесей слизи, гноя, крови,  непереваренная клетчатка отсутствует; – при стеаторее – вид «дрожжевого теста»; – при механической желтухе – серовато­белый (ахоличный); – при кровотечении из верхних отделов ЖКТ – дегтеобразный (мелена); – при кровотечении из нижних отделов ЖКТ – алая кровь в кале 2. Микроскопическое исследование: – большое количество непереваренных мышечных волокон – креаторея; – высокое содержание жиров – стеаторея; – избыточное содержание крахмала – амилорея; – возможно выявление цист простейших и яиц глист, эритроцитов, макрофагов Исследование кала на скрытую кровь Бактериологическое исследование ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖКТ 1. Рентгенологическое исследование Обзорный снимок брюшной полости: – наличие свободного газа при перфорации язвы; – расширение участков кишечника за счет скопле­ ния газов с уровнями жидкости в них при кишеч­ной  непроходимости Контрастная рентгенография с взвесью бария: – сужение или расширение различных отделов ЖКТ Ирригоскопия: – контрастное исследование толстой кишки 2. УЗИ 3. Эндоскопические исследования Эзофагогастродуоденоскопия – исследование желудка и двенадцатиперстной кишки Колоноскопия – исследование толстой кишки Ректороманоскопия – исследование прямой и сиг­ мовидной кишок 4. КТ ЭНДОСКОП ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ   МЕТОДЫ.   ИССЛЕДОВАНИЯ   БОЛЬНЫХ   С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ  ЖЕЛУДОЧНО­КИШЕЧНОГО ТРАКТА В результате проведенного физического и инструментального обследования желудочно­кишечного тракта можно выявить: – основные  симптомы  поражения  желудочно­кишечного  тракта:  анорексия, снижение массы тела, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, икота, дисфагия, одинофагия, боли в животе, метеоризм, мелена, поносы, запоры; –основные   синдромы   поражения   желудочно­кишечного   тракта:   желудочно­кишечное   «острый»   живот, диспепсический   синдром, кровотечение, синдром мальабсорбции. Для   установления   точного   диагноза   используют   дополнительные инструментальные методы обследования. Рентгенологическое исследование С   помощью   рентгеноскопии   желудка,   которая   является   динамическим исследованием, можно оценить состояние тонуса, двигательную и эвакуаторную функции   пищевода,   желудка   и   двенадцатиперстной   кишки   (врач   наблюдает прохождение по желудочно­кишечному тракту принятой рентгеноконтрастной бариевой   взвеси   при   помощи   рентгеноскопа).   Выявление   симптома   «ниши» (углубление на ровной поверхности внутреннего контура желудка, заполненное контрастным   веществом)   позволяет   заподозрить   наличие   язвенной   болезни желудка.   Гастроскопия   позволяет   выявить   признаки   рака   желудка, дивертикулов.   Рентгенологическое   исследование   тонкой   кишки   дает возможность   оценить   моторику   тонкой   кишки   и   ее   макроструктуру. Рентгенологическое  исследование  толстой кишки осуществляется с помощью приема   бариевой   смеси   внутрь   или   введения   контрастной   массы   с   клизмой (ирригоскопия). Пероральное заполнение позволяет характеризовать в основном функциональные нарушения.   Ирригоскопия   дает   возможность   получения   информации   о морфологических   изменениях   толстой   кишки,   что   в   плане   диагностики нозологических   форм   представляется   более   ценным.   Ирригоскопия   нередко является   решающим   методом   диагностики   опухолей,   дивертикулов   толстой кишки.   Увеличивает   диагностические   возможности   ирригоскопии   методика двойного контрастирования. Эндоскопические исследования Проксимальные   отделы   тонкой   кишки   могут   быть   осмотрены   во   время гастродуоденоскопии. Еюноскопия – осмотр более глубоких отделов тонкой кишки возможна, но сама процедура   технически   сложна   и   практически   в   клинической   практике   не применяется. Колоноскопия – осмотр толстой кишки путем введения эндоскопа через прямую кишку. Позволяет в 80–90% случаев осмотреть толстую кишку на всем   протяжении.   Ректороманоскопия   –  наиболее   часто   применяемый   метод эндоскопического   исследования   тол­стой   кишки,  когда   с   помощью   жесткого аппарата осматриваются прямая и часть сигмовидной кишки. Биопсия слизистой кишечника Биопсия   тонкой   и   толстой   кишки   дает   возможность   провести гистоморфологическое исследование. Есть два способа получения фрагментов слизистой кишки – с помощью  слепой аспирационной биопсии и прицельной биопсии,  осуществляемой  во   время   эндоскопии.   Показания   для   обоих   видов биопсии   различные   –   слепая   применяется   при   подозрении   на   диффузные поражения   кишки,   прицельная   может   проводиться   и   в   этих   ситуациях,   но особенно   при   подозрении   на   опухоли,   болезнь   Крона,   болезнь   Уиппла, туберкулез. ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Диспепсия – это нарушение пищеварения любой этиологии Классификация 1. Желудочная: – боль в эпигастральной области; – изжога; – отрыжка; – тошнота; – рвота; – изменение аппетита 2. Кишечная: – боли в различных отделах живота; – метеоризм; – поносы; – запоры Изжога – жжение за грудиной и в эпи­ гастральной области, обусловленое забросом желудочного содержимого в пищевод и раздражением его слизистой оболочки Причины: – недостаточность кардиального сфинк­ тера; – замедление опорожнения желудка; – повышение внутрибрюшного давле­ ния; – грыжа пищеводного отверстия диа­ фрагмы; – нарушение пищеводного клиренса Причины диспепсии Органические: 1. Заболевания органов брюшной полости 2. Патологические состояния с вовлечением в процесс ЖКТ: – инфекционные заболевания; – интоксикации; – прием лекарственных препаратов; – сердечная недостаточность и др. Функциональные (отсутствие органической патологии): – язвенноподобная; – дискинетическая; – неспецифическая. Отрыжка – внезапное непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов или небольшого количества желу­ дочного содержимого Варианты: 1. Отрыжка воздухом – при аэрофагии (заглатывании воздуха) 2. Отрыжка без запаха, либо с запахом прогорклого масла – бродильные про­ цессы 3. Отрыжка тухлым – гнилостные про­ цессы 4. Отрыжка кислым – при гиперсекре­ ции 5. Отрыжка горьким (желчью) – при дуодено­гастральном рефлюксе ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ К числу   наиболее   распространенных   жалоб   среди   больных   с   патологией желудочно­кишечного тракта относят диспепсические расстройства, среди них 33–40% случаев вызваны органическими причинами, а большая часть (60–67%) связана с развитием функциональной диспепсии. Корганическим причинам диспепсии относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной   кишки,   ГЭРБ,   желчнокаменная   болезнь,   хронический панкреатит, злокачественные опухоли и др. Если   в   результате   проведенного   обследования   выявить   заболевания пищеварительного   тракта   не   удается,   но   у   больного   присутствуют   боли   и дискомфорт   в   эпигастрии   около   12   нед   в   течение   года,   не   связанные   с дефекацией и изменением характера стула (то есть отсутствует синдром раз­ драженной   кишки),   то   говорят   о  синдроме   функциональной   (неязвенной) диспепсии, которая клинически может протекать в виде: – язвенноподобной диспепсии – проявляется болями в эпигастрии; – дискинетической диспепсии – преобладают чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, быстрое насыщение; – неспецифическая диспепсия – сочетание всех указанных жалоб без четкого преобладания. Основная   причина   развития   синдрома   функциональной   диспепсии   – нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие   следующих  симптомов   тревоги  делает   сомнительным   диагноз функциональной диспепсии: • немотивированное снижение массы тела; • железодефицитная анемия; • желудочно­кишечное кровотечение; • затруднение и болезненность глотания; • язвенная болезнь или операции на желудке в анамнезе; • повторная рвота; • желтуха; • пальпируемое образование в эпигастрии; • применение НПВС; • развитие симптомов в возрасте старше 45 лет.  Для лечения функциональной диспепсии применяют ингибиторы протонной помпы (особенно эффективны при язвенноподобном варианте), блокаторы H2­ гистаминовых рецепторов, антацидные препараты. Согласно Маастрихтскому соглашению III (2005), функциональная диспепсия является относительным показанием для проведения эрадикационной терапии. ИЗЖОГА. ОТРЫЖКА ГЭРБ  –   это   эпизодический   или   постоянный  заброс   (рефлюкс) гастродуоденального   содержимого   в   пищевод,   приводящий   к   появлению симптомов   и/или   повреждений   (эритема,   эрозии,   язвы).   Изжога   и   отрыжка являются самыми распространенными симптомами ГЭРБ. Диагностика ГЭРБ: 1) жалобы пациента на изжогу, отрыжку. Отрыжка чаще усиливается после приема   пищи   и   употребления   газированных   напитков,   иногда   сочетается   со срыгиванием пищи, особенно при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа; 2) анамнез заболевания; 3)эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – выявление эзофагита, определение его степени тяжести. Отрицательные результаты ЭГДС не исключают наличие ГЭРБ, так как возможен эндоскопически негативный вариант ГЭРБ; 4) суточная Ph­метрия (оценка продолжительности рефлюкса, сопоставление рефлюкса и симптомов); 5)пищеводная   манометрия   (измерение   давления   нижнего   пищеводного сфинктера). Лечение ГЭРБ Немедикаментозная терапия состоит в следующем: – не переедать; – не злоупотреблять спиртными и газированными напитками, ограничить прием молочных коктейлей и «шипучих» вин; – уменьшить употребление кофе, шоколада и мяты; – избегать употребления таких блюд, как оладьи, бисквит, суфле и взбитые сливки; – отказаться от курения; –снизить избыточную массу тела (убедительных данных улучшения течения ГЭРБ при снижении массы тела нет); – отказаться от применения ЛС с выраженным побочным действием на ЖКТ; – избегать наклонов туловища, горизонтального положения тела сразу после еды; – есть и пить небольшими порциями, не есть непосредственно перед сном, постараться спать с приподнятым головным концом кровати (15–20 см). Медикаментозная   терапия  назначается   в   целях  уменьшения   частоты   и интенсивности   желудочно­пищеводного   рефлюкса,   снижения   повреждающих свойств рефлюктата. Препараты выбора – ингибиторы протонной помпы. ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Рвота – сложный рефлекторный процесс, в результате которого происходит заброс содержи­ мого желудка через пищевод в глотку и извержение его через рот Причины: 1. Раздражение рвотного центра центрального генеза – локализация патологического про­цесса в головном мозге (опухоль мозга, внутричерепная гипертония, инфаркт мозга) 2. Раздражение рвотного центра висцерального генеза – раздражение рефлексогенных зон слизистой оболочки   желудка,   желчного   пузыря,   глотки,   брюшины   при   заболеваниях   орга­нов   брюшной полости 3. Токсическое   воздействие   непосредственно   на   рвотный   центр   (при   уремии,   алкогольной интоксикации,   кетоацидозе,   токсикозе   беременных,   циррозе   печени,   приеме   лекарствен­ных препаратов и др.) Характер рвотных масс: 1. Примесь крови, вид «кофейной гущи» – признак желудочно­кишечного кровотечения 2. Каловый запах – непроходимость кишечника 3. Рвота кислым содержимым в утренние часы – ночная гиперсекреция 4. Рвота в утренние часы натощак слизью – хронический гастрит, при хронической алко­гольной интоксикации 5. Рвота пищей, съеденной 1–2 дня назад, с гнилостным запахом – застой пищи в желудке при стенозе привратника Происхождение рвоты и ее особенности: Желудочная рвота: – обильная; – возникает через 1–1,5 ч после еды; – приносит облегчение; – уменьшается боль Рефлекторная   рвота,   или   рвота централь­ного генеза (возникает на высоте цереб­ральных   расстройств   –   головная боль, высокое АД и др.): – необильная; –   возникает   внезапно,   без   предшеству­ ющей тошноты; – не приносит облегчения 4.3.2.РВОТА При расспросе следует обратить внимание на продолжительность симптомов, время  появления   рвоты  по  отношению  к  приему  пищи, взаимосвязь  рвоты  и боли, запах и содержимое рвотных масс. Инфекции   ЖКТ,   отравления,   прием   некоторых   лекарственных   средств, травмы   головы   приводят   к   остро   возникающей   рвоте,   как   правило, сопровождающейся абдоминальной болью. Повторяющиеся   эпизоды   тошноты   и   рвоты   развиваются   при   механической обструкции ЖКТ, нарушениях моторики ЖКТ (гастростаз на фоне язвенной болезни,   рубцовых   деформаций,   рака,   атрофического   гастрита,   сахарного диабета,   гипотиреоза,   дуоденостаз,   запор,   дискинезия   тонкой   кишки), повышении внутричерепного давления, а также психогенных расстройствах. Рвота через час и позже после еды характерна для обструкции выходного отдела   желудка   или   его   моторных   расстройств   (диабетический   и постваготомический гастропарез). Рвота   непосредственно   после   приема   пищи   обычно   встречается   при психогенных нарушениях, реже – при язве канала привратника. Тошнота и рвота натощак в утренние часы характерна для больных после гастрэктомии, при уремии, при алкоголизме, при повышенном внутричерепном давлении, при беременности. Рвота, приносящая облегчение болевого синдрома, характерна для язвенной болезни, и не характерна для хронического панкреатита и заболеваний желчных путей. Рвота   кровью   или   кофейной   гущей   –   признак   кровотечения   из   верхних отделов ЖКТ. Переваренная   пища   в   рвотных   массах   указывает   на   стеноз   привратника, высокую кишечную непроходимость, гастропарез. Рвота свежей непереваренной пищей предполагает патологию пищевода. Рвота   желчью   характерна   для   нарушения   моторики   желчного   пузыря, недостаточности привратника. Самыми грозными осложнениями рвоты являются: • электролитные   нарушения   (гипокалиемия,   гипохлоремия,   метаболический алкалоз); • обезвоживание   и   потеря   массы   тела.   Необходимые   инструментальные исследования при появлении рвоты: – эзофагогастродуоденоскопия; – колоноскопия; – рентгенологические методы обследования ЖКТ; – консультация невролога, реже – психиатра. Принципы лечения рвоты Нередко лишь симптоматическая терапия. При преходящей рвоте – отмена приема лекарств в течение 24 часов и более (в зависимости от выраженности симптомов)   и   голодание.   Впоследствии   щадящая   диета,   6­разовое   питание малыми порциями. При тяжелом состоянии и упорно сохраняющихся симптомах – установка назогастрального зонда с целью декомпрессии. Для предотвращения развития дегидратации  – употребление значительного количества   жидкости.   При   продолжении   рвоты   и   нарастании   при­знаков дегидратации   показано   внутривенное   введение   плазмозамещающих   солевых растворов. Специфическая лекарственная терапия. По   показаниям   назначаются   блокаторы   М­холинорецепторов,   прокинетики, бензодиазепины,   блокаторы   Н1­рецепторов   гистамина, кортикостероиды,   селективные   антагонисты   центральных   и   периферических серотониновых рецепторов.   фенотиазины, ЗАПОРЫ Запоры – нарушение процесса опорожнения кишечника Причины: – замедление перистальтики; – механические препятствия; – алиментарные факторы (недоста­ ток клетчатки в питании, голода­ ние, недостаточное употребление жидкости) Виды запоров 1. Спастические: – заболевания толстой кишки (коли­ ты, синдром раздражения толстой кишки); – висцеро­висцеральные рефлексы при заболеваниях других внутрен­ них органов (язвенная болезнь, холециститы); – заболевания прямой кишки (геморрой, трещины заднего про­ хода, проктиты) – резкое повыше­ ние тонуса анальных сфинктеров; – отравления ртутью, свинцом; – психогенные факторы 2. Атонические: – скудное питание; – недостаток в пище растительной клетчатки; – сухоедение; – неправильный ритм питания; – малоподвижный образ жизни 3. Органические: – опухоли кишечника; – спайки; – мегаколон; – долихосигма Клинические особенности запоров 1. Спастические запоры: – приступообразные спастичес­ кие боли, четко локализованные, интенсивного характера; – испражнения типа «овечьего кала»; – пальпация: спастически сокра­ щенные и болезненные отделы толстой кишки 2. Атонические запоры: – тупые длительные распирающие боли дистензионного характера по ходу толстого кишечника; – метеоризм; – пальпация: увеличение размеров ободочной кишки, плотные кало­ вые массы 3. Механическая непроходимость: – прогрессивно ухудшающееся состо­ яние; – интоксикация; – бурная перистальтика (при развитии перитонита и пареза кишечника; – ослабление или полное отсутствие перистальтики ЗАПОРЫ Запор  –  это  синдром,  характеризующий  нарушение  процесса  опорожнения кишечника (дефекации): увеличение интервалов  между актами дефекации по сравнению   с   индивидуальной   физиологической   нормой   или   систематическое недостаточное   опорожнение   кишечника.   Запором   также   следует   считать затруднение   акта   дефекации   (при   сохранении   нормальной   периодичности стула). В   основе   развития   запора   можно   выделить   3   основных  патогенетических механизма: 1) повышенное всасывание воды в толстой кишке; 2)замедленный транзит каловых масс по толстой кишке; 3) неспособность пациента произвести акт дефекации. Выделяют   следующие  разновидности   хронических   запоров  (по классификации J.E. Lannard­Jones): 1) связанные с образом жизни; 2)  связанные с воздействием внешних факторов; 3) связанные с эндокринными и метаболическими нарушениями; 4) связанные с неврологическими факторами; 5) связанные с психогенными факторами; 6) связанные с гастроэнтерологическими заболеваниями; 7) связанные  с  патологией  аноректальной зоны. Патогенез   функциональных   запоров   в   рамках  синдрома   раздраженного кишечника  связан   с   изменением   перистальтической   активности   стенки кишечника.   Запоры   носят   характер   спастических,   когда   тонус   какого­то участка кишки повышен и каловые массы не могут преодолеть это место. Кал приобретает   вид   «овечьего».   Согласно   Римским   критериям   II функциональным запором считается проявление по крайней мере в течение 12 мес (постоянно или дискретно) следующих симптомов: – затруднение при более 25% дефекаций; – вздутие живота или твердый кал при более 25% дефекаций; – чувство незавершенности эвакуации при более 25% дефекаций; –мануальная помощь при осуществлении более 25% дефекаций («мануальная эвакуация»); – менее 3 дефекаций в неделю. Обследование больного с запорами: тщательный расспрос и осмотр больного, оценка образа жизни, сбор «лекарственного» анамнеза, пальце­вое исследование per rectum, исследование общего и биохимического анализа крови, копрограмма, проведение   инструментальных   методов   обследования   (ректороманоскопия, колоно­ или ирригоскопия, ЭГДС и УЗИ для оценки состояний других органов брюшной полости). Основным принципом лечения запоров должно быть проведение этиотропной терапии, устранение причины, приводящей к нарушению функции опорожнения кишечника.   Так   как   весьма   часто   единственной   причиной   нарушения нормальной   перистальтической   активности   кишечника   у   жителей   развитых стран   служит   недостаток   в   пище   пищевых   волокон,   а   также   снижение двигательной   активности,   первым   шагом   в   лечении   запоров   должны   быть мероприятия, направленные на соблюдение здорового образа жизни. Основные  принципы немедикаментозной коррекции  функции   кишечника включают в себя: 1) употребление пищи с высоким содержанием пищевых волокон; 2) регулярный прием пищи (особенно важным является прием завтрака); 3) достаточное употребление жидкости (желательно – до 2 л в 1 сут); 4) следование   правилу   регулярного   опорожнения   кишечника.   Не   следует игнорировать   позывы   на   дефекацию,   так   как   вследствие   этого   может наблюдаться снижение порога возбудимости рецепторов прямой кишки; 5) ежедневную   физическую   активность   (способствует   повышению перистальтической активности кишечника). При отсутствии или недостаточной эффективности этиотропной терапии и немедикаментозных   способов   восстановления   стула   прибегают   к симптоматической  терапии запора: повышение перистальтической  активности кишечника при помощи слабительных средств. ДИАРЕЯ Диарея – жидкий неоформленный стул, часто сочетающийся с учащением дефекации Клинические особенности диареи 1. Энтерическая: – частота стула до 4–6 раз в 1 сут; – обильные испражнения с остатками непе­ реваренной пищи; – стеаторея; – боли вокруг пупка 2. Колитическая: – частота стула до 10–15 раз в 1 сут; – тенезмы (болезненные позывы к дефека­ ции); – скудные испражнения; – примесь слизи и крови 3. Ахилическая: – частота стула до 4–6 раз в 1 сут; – испражнения темного цвета с остатками непереваренных мышечных волокон; – гнилостный запах испражнений; – чувство переполнения и тупые распира­ ющие боли дистензионного характера в эпигастрии 4. Панкреатическая: – частота стула до 4–6 раз в 1 сут; – обильные испражнения; – стеаторея; – гнилостный запах испражнений; – боли в верхней половине живота, иногда опоясывающего характера; – метеоризм; – снижение массы тела Патогенез: – усиление перистальтики; – нарушение всасывания жидкости в кишечнике; – увеличение патологической секреции жидкости в кишечнике при его воспале­ нии Причины: – воспаление слизистой тонкого кишечника (энтериты); – воспаление слизистой дистальных отделов толстого кишечника (колиты); – снижение секреторной функции желудка (ахилия) с нарушением переваривания белков и быстрой эвакуацией содержимо­ го желудка; – снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы Классификация 1. Острая диарея (внезапное учащение стула более 3 раз в 1 сут с изменением его консистен­ ции): – острые кишечные инфекции или парази­ тарные инвазии; – пищевые токсикоинфекции; – отравления ядами (ртуть, мышьяк) или лекарственными препаратами; – нервно­психические нарушения; – эндогенные интоксикации 2. Хроническая диарея (учащение стула более 3 раз в 1 сут на протяжении более 1 мес); – воспалительные заболевания кишечни­ ка (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); – злоупотребление слабительными; – злокачественные опухоли ЖКТ; – системные заболевания (СПИД, гиперти­ реоз и др.); – энзимопатии (глютеновая, лактазная недостаточность); – функциональные нарушения моторики (синдром раздраженной толстой кишки) ДИАРЕЯ Выделяют следующие основные типы диареи.  Секреторная  –   отмечается   при   кишечных   инфекциях,   терминальном илеите, синдроме укороченной кишки, после холецистэктомии. Гиперосмолярная  –  встречается   при   глютеновой   энтеропатии,  болезни Уиппла,   амилоидозе,   лимфомах,   первичной   лимфангиоэктазии,   общей вариабельной гипогаммаглобулинемии. Гиперэкссудативная  – при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона. Гиперкинетическая  –   при   синдроме   раздраженного   кишечника, эндокринных дискинезиях. Грозным   осложнением   диареи   является   обезвоживание.   Клиническая оценка степени обезвоживания организма: –  легкая   (дефицит   жидкости   <5%)   –   легкая   жажда,   АД   в   пределах нормальных   значений,  ЧСС   несколько   повышена,  слизистые   влажные,  диурез несколько снижен; – средняя (дефицит жидкости 5–10%) – умеренная жажда, постуральная гипотония, умеренная тахикардия, слизистые сухие, олигурия; –  тяжелая   (дефицит   жидкости   >10%)   –   сильная   жажда,   низкое   АД, тахикардия, пересохшие слизистые, анурия.  Лечение диареи включает следующие основные направления. Общетерапевтические меры 1.  Диета. Ее  задачи – торможение перистальтики, уменьшение секреции воды и электролитов в просвет кишки, механическое и химическое щажение. Этим требованиям практически полностью отвечает диета №4б по Певзнеру, ее назначают в период обострения диареи. Диета физиологическая с ограничением поваренной соли до 8–10 г в 1 сут, умеренным ограничением механических и химических   раздражителей   желудочно­кишечного   тракта,   исключением продуктов,  усиливающих   диарею,  брожение   и  гниение   в  кишечнике,  а  также сильных стимуляторов желудочной секреции. Все блюда готовятся на пару и употребляются   протертыми.   В   ряде   случаев   показано   назначение элиминационных диет (аглутеновая, алактозная и др.) 2.   Антибактериальная   терапия.  Цель   –   восстановление   эубиоза кишечника.   При   острых   диареях   бактериальной   этиологии   применяются   противомикробные   средства   из   группы   хинолонов, антибиотики, фторхинолонов,   сульфаниламидные   препараты,   производные   нитрофурана   и антисептики. 3.   Бактериальные   препараты.  Некоторые   бактериальные   препараты можно   назначать   при   диарее   различного   происхождения   в   качестве альтернативной терапии. К ним относятся бактисубтил, линекс, энтерол, хилак­ форте. 4. Симптоматические средства.  К этой группе относятся адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты.  Особенности лечения в зависимости от типа диареи 1.   При   секреторной   диарее  –   регидратация,  холестирамин,   ингибиторы секреции (октреотид). 2. При гиперосмолярной диарее – стимуляторы всасывания (октреотид, риодипин,   анаболические   гормоны),   пищеварительные   ферменты   (креон, тилактаза), комплексная метаболическая терапия. 3.   При   гиперэкссудативной   диарее   –   сульфасалазин,   месалазин, кортикостероиды. 4. При гиперкинетической диарее – модуляторы моторики (лоперамид), психотерапия, лечение основного заболевания.