ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ

ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ Причины задержки роста Генетические:                   Конституциональные: • ахондоплазия; • синдром Турнера; • синдром Дауна Системные заболевания: • болезнь Крона; • язвенный колит; • почечная недоста­            точность • родители низкого роста Эндокринные: • гипопитуитаризм; • гипотиреоз Недостаточное питание: • внутриутробная задержка роста; • кахексия; • квашиоркор; • голодание Антропометрические данные Рост • Карликовость  <150 см  • Гигантизм >190 см  Масса тела ИМТ  Окружность талии  Окружность бедер  • • • • Отношение окруж­ности талии к окружности  бедер  Классификация категорий массы тела и риск заболеваний Категория массы тела ИМТ, кг/м2 Риск заболеваний при окружности талии ≥88 см женщины; ≤88 см женщины; ≤102 см мужчины ≥102 см мужчины Недостаточная Нормальная Избыточная Ожирение I степени Ожирение II степени Ожирение III степени ≤18,5 18,5–24,9 25,0–29,9 30,0–34,9 35,0–39,9 ≥40 – – ↑  ↑ ↑  ↑ ↑ ↑   ↑ ↑ ↑ ↑       Причины ожирения – –  ↑ ↑  ↑ ↑ ↑    ↑ ↑ ↑   ↑ ↑ ↑ ↑       Окружающая среда: • недостаточная физическая актив­ ность; • обилие пищи; • избыточное потребление алкоголя; лекарства (трициклические  антидепрессанты, стероиды);  нищета  • • Заболевания (<1%!): • болезнь Иценко–Кушинга; • гипотиреоз; • поликистоз яичников; • генетические заболевания ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ Совокупность индивидуальных, относительно устойчивых морфологических и функциональных особенностей человека называется конституцией. М.В.   Черноруцкий   предлагал   определять   тип   конституции   по   индексу физического развития Пинье (ИП), определяемого по формуле: ИП = L­(P+T) где L – длина тела в см, P – масса тела в кг, T – окружность грудной клетки в см. Для  астенического   типа  (ИП>30)   характерно   преобладание   продольных размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в длину, над­ и подключичные   ямки   выражены,   межреберные   промежутки   контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, острый эпигастральный угол. У лиц гиперстенического типа (ИП<10) поперечные размеры грудной клетки преобладают   над   продольными,  короткие   шея   и   конечности,  хорошо   развита мускулатура, тупой эпигастральный угол. Нормостенический   тип  (ИП   от   10   до   30)   характеризуется пропорциональностью   основных   размеров   тела,   конической   формой   грудной клетки,   плотным   прилеганием   лопаток   к   грудной   клетке,   прямым эпигастральным углом. Распространенным   методом   характеристики   пропорций   тела   является вычисление отношения длины конечностей и ширины плеч к общей длине тела. По   соотношениям   этих   размеров   обычно   выделяют   3   основных   типа пропорций тела: 1) брахиморфный,   который   характеризуется   широким   туловищем   и короткими конечностями;  2) долихоморфный, отличающийся обратными соотношениями (узким туловищем и длинными конечностями);  3) мезоморфный,   занимающий   промежуточное   положение   между   брахи­   и долихоморфным типами.  Классификация конституциональных типов, предложенная Шелдоном (США) и применяемая   в   настоящее   время,   учитывает   степень   развития   дериватов зародышевых листков. Диагностика производится на основе визуальной оценки описательных   признаков   по   фотографиям   и   измерениям   17   поперечных   и продольных размеров тела:  – эндоморфный;  – мезоморфный;  – эктоморфный.  Успешное   развитие   биохимического   направления   в   современной   медицине привело к выявлению генетических и соматических ферментов, определяющих тип реагирования (по А. Лабори): – тип А – с преобладанием гликолитического цикла (Эмбдена–Мейергофа) и высокой устойчивостью к гипоксии;  – тип Б – с преобладанием цикла Кребса и низкой устойчивостью к гипоксии;  – тип В – сбалансированный, характеризующийся гармоничным соотношением ферментов обоих типов метаболизма.  Биоритмологическая   конституция.  По   активности   циркадного   ритма выделяют «сов» и «жаворонков». По   усвоению   экзогенных   ритмов   (по   Н.Н.   Сиротинину)   подразделяют   на гиперэргический, гипоэргический и нормэргический типы. Все они относятся к срочной («аварийной») реакции организма на изменяющиеся условия среды при непосредственном   контакте   живых   организмов   с   экстремальными раздражителями. В.П.   Казначеев   предлагает   3   вида   индивидуального   реагирования, выраженного в термине «стратегия адаптации»: –   «спринтер»   –   способность   хорошо   выдерживать   воздействие кратковременных   и   сильных   нагрузок,   но   неспособность   противостоять длительно действующим слабым раздражителям; –   «стайер»   –   способность   сохранять   высокий   уровень   устойчивости   при длительном воз­действии слабых раздражителей и крайняя неустойчивость перед сильными кратковременными раздражителями;  – «микст» – способность сочетать в своих реакциях на внешние раздражители черты «спринтера» и «стайера». Ожирение ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ Типы ожирения Абдоминальное ожирение (Центральное, типа «яблока», гипертрофическое) Отношение окружности талии к окружности бедер ≥1,0 (мужчины); ≥0,85 (женщины) Глютеофеморальное ожирение (Периферическое, типа «груши», гиперпластическое) Отношение окружности талии к окружности бедер <1,0 (мужчины); <0,85 (женщины) Окружность талии –  косвенныйпоказатель количества висцерального жира Последствия ожирения АГ  СОАС  Одышка  Рестриктивная ДН  Инсульт  СД 2 типа  • • • • • • • Желчнокаменная болезнь  • • • • • Грыжи  ИБС  Тромбоз глубоких вен  Варикозное расширение вен  Остеоартроз  •     риск Повышенный развития колоректального   рака,   рака   молочной железы,   яичников   и   предстательной железы  Женщины > 80 см Мужчины > 94 см Высокий риск развития заболеваний! нет  сопутствующей  патологии – у 28% пациентов; есть  сопутствующая  патология – у 72% пациентов При ИМТ > 27 кг/м2: Ожирение  –   увеличение   содержания   жировой  ткани   в   организме. Классификация  ожирения осно­вана на  оценке  ИМТ. Избыточная масса тела диагностируется   при   ИМТ   25–29,9   кг/м2.   Превышение   ИМТ   более   30   кг/м2 является ожирением. Этиология  ожирения – в подавляющем большинстве случаев обусловлено избыточным   питанием,   чрезмерным   потреблением   жира   с   пищей,   низкой физической   активностью   на   фоне   наследственной   предрасположенности. Развитию   ожирения   может   способствовать   прием   некоторых   лекарственных препаратов. Эндокринные заболевания являются причиной развития ожирения менее чем в 1% случаев. Классификация ожирения: 1. Первичное (алиментарно­конституциональное) ожирение.  2. Вторичное (симптоматическое) ожирение:  2.1. Установленные генетические дефекты.  2.2. Церебральное (опухоли головного мозга, диссеминация системных заболеваний, психические заболевания). 2.3.Эндокринное   (гипотиреоидное,   гипоовариальное,   при   заболеваниях гипоталамо­гипофизарной системы, надпочечников).  2.4.Ятрогенное (прием ряда лекарственных препаратов).  Важное   значение   имеет   не   только   степень   ожирения,   но   и  тип распределения жировой ткани. Адипоциты разных областей тела обладают различными   свойствами,   следовательно,   и   способностью   влиять   на   обмен веществ. Выделяют 2 типа распределения жира:  –  абдоминальный тип (яблоко)  – в этом случае жир располагается вокруг внутренних органов, а также на животе, груди, лице;  –  глютеофеморальный тип (груша)  – этот тип характерен для женщин, но встречается и у мужчин, жир откладывается на ягодицах и бедрах. Избыточное   отложение   абдоминального   жира   ассоциировано   с   развитием инсулинорезистентности   и   чаще   сопровождается   развитием   сердечно­ сосудистой   патологии   (АГ,   ИБС,   инсульт)   и   сахарного   диабета   2   типа. Окружность   талии  –   важный   антропометрический   показатель, характеризующий   количество   абдоминального   жира.   При   повышении окружности   талии   более   94   см   у   мужчин   и   более   80   см   у   женщин   риск определяется как повышенный, при ОТ более 102 и 88 см соответственно – как высокий.  Жировая   ткань   в   области   бедер   и   ягодиц   относительно   метаболически нейтральна   по   сравнению   с   жировой   тканью   в   области   живота.   Лица   с глютеофеморальным   типом   ожирения   менее   склоны   к   развитию   сахарного диабета,   сердечно­сосудистых   заболеваний,   однако   ожирение   способствует развитию   артрозов,   заболеваний   позвоночника,   варикозного   расширения   вен, дыхательной   недостаточности,   повышает   риск   развития   онкологической патологии, желчно­каменной болезни, панкреатита. При выраженном ожирении (ИМТ более 35 кг/м2  – тип распределения жира утрачивает диагностическое значение, поскольку окружность талии значительно превышает нормальные значения, свидетельствуя о повышенном риске сердечно­ сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа. Лечение 1.Основу   лечения   ожирения   вне   зависимости   от   причины   возникновения составляет умеренное ограничение калорийности питания (примерно на 500–700 ккал   от   исходного   рациона   пациента).   Калорийность   исходного   рациона пациента   оценивается   на   основании   ведения   дневника   питания,   в   котором больной должен записывать все, что он съедает за день, используя маркировку калорийности   продуктов   и  специальные   пищевые   таблицы.  Важным   является строгий подсчет количества употребляемых с пищей жиров (на долю жиров в рационе должно приходиться не более 30% от общей калорийности питания). Например: пациент употреблял до обращения к врачу в среднем 2500 ккал в день. Следует рекомендовать ограничить рацион на 500 ккал, то есть до 2000 ккал   в   день,   причем   жир   в   рационе   должен   составлять   не   более   30%, следовательно, больной должен употреблять не более 600 ккал за счет жиров  (1 г   жира   составляет   9   ккал,   таким   образом,   максимально   допустимым содержанием жиров в рационе у данного больного может быть 67 г жира в день).  2. Модификация   пищевого   поведения,   расширение   ежедневной   физической активности.   Дозированные   аэробные   физические   нагрузки   (не   менее   45   мин через день) – ходьба, плавание, кардиотренажеры.  3. Медикаментозная терапия показана больным c ИМТ 30 кг/м2 и более при снижении   массы   тела   менее   чем   на   5%   от   исходной   в   течение   3   мес немедикаментозного   лечения,   а   также   при   наличии   факторов   риска   и/или ассоциированных   заболеваний   (АГ,   СД   типа   2,   дислипидемия).   У   больных   с абдоминальным типом ожирения лекарства могут применяться при ИМТ  ≥27 кг/м2.  4.Хирургическое   лечение   –   при   неэффективности   консервативной   терапии морбидного ожирения. Синдром снижения массы тела ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ Синдром снижения массы тела Основные причины: Депрессия                                                             Заболевания ЖКТ: Нервная анорексия                                                    – нарушение всасывания; Диета Алкоголь Эндокринные болезни: – воспалительные заболевания кишечника Органная недостаточность: – гипертиреоз; – сахарный диабет Онкология Хронические инфекции: – сердце; – почки; – легкие; – печень – туберкулез; – ВИЧ                                                                              Документируйте снижение массы тела Системное воспаление – ревматоидный артрит;  – васкулит;  – СКВ ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ  Снижение массы тела (недостаточность питания) диагностируется при ИМТ менее 18,5 кг/м2.  Причины снижения массы тела   – недостаточное поступление в организм пищи (например, при недоедании, анорексии, дисфагии, частой рвоте); –   нарушение   процессов   всасывания   пищи   в   желудочно­кишечном   тракте (ЖКТ);  – повышение метаболических потребностей и потеря питательных веществ с мочой, калом или через поврежденную кожу;  – при исчезновении отеков.  Причины   похудания   включают   заболевания   ЖКТ,   эндокринные   заболевания (СД, гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность), хронические инфекции, злокачественные   опухоли,   хроническую   сердечную,   легочную   или   почечную недостаточность, депрессию, нервно­психическую анорексию. Получить   представление   относительно   изменения   массы   тела   можно   с помощью следующих вопросов. – «Как часто вы взвешиваетесь?»  – «Изменилась ли у вас масса тела за последний год? Если да, то как?»  – «Каковы, по­вашему, причины изменения массы тела?»  Следует   выяснить,   насколько   изменилась   масса   тела   больного,   за   какое время, какими симптомами сопровождалось это изменение. В случае снижения массы тела необходимо выяснить, сопровождалось ли оно ограничением в питании или количество потребляемой пищи не изменилось либо   даже   увеличилось.   Похудание   на   фоне   достаточного   приема   пищи свидетельствует о возможном СД, гипертиреозе или нарушении всасывания в кишечнике. Симптомы, сопутствующие похуданию, нередко помогают установить его возможную причину. Важную информацию дает социальный и бытовой анамнез. Нужно подробно расспросить, как питается больной, ограничивает ли он себя в