ПНЕВМОНИЯ

ПНЕВМОНИЯ По условиям возникновения По распространенности По этиологии Классификация 1. Анатомическая (Rokitansky, 1842): – очаговая (бронхопневмо­ ния); – долевая (крупозная, плевро­ пневмония) 2. Описательная (Roentgen, 1895): – долевая; – сегментарная; – полисегментарная; – субсегментарная; – интерстициальная 1. Бактериальная Типичные возбудители (30–50%): – Str. pneumoniae Редкие возбудители (3–5%): – Haemophilus influenzae; – Staphylococcus aureus; – Klebsiella pneumoniae Атипичные возбудители (8–30%): – Mycoplasma pneumoniae; – Clamydophila pneumoniae; – Legionella pneumophila – Другие 2. Вирусная (грипп А и В, параг­ рипп, аденовирус) и состоянию иммунитета 1. Внебольничная (домашняя, амбулаторная) Наиболее вероятные возбу­ дители: – Str. рneumoniae; – Haemophilus influenzae; – Mycoplasma pneumoniae; – Chlamydophila pneumoniae; – Legionella pneumophila; – вирус гриппа 2. Внутрибольничная (возни­ кает спустя более 48 ч после госпитализации) Наиболее вероятные возбу­ дители: – Грам­положительные: Str. pneumoniae, Staphylococcus aureus (MRSA) –  Грам­отрицательные  палоч­ки, анаэробы.           3.Аспирационная Klebsiella,               E. Coli          4.При иммунодефиците  Наиболее вероятные возбудители внебольничной пневмонии Ранее здоровые взрослые          Пациенты с хроническими заболеваниями Str. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae H. Influenzae Вирусы Staphylococcus aureus Legionella pneumophila Другие органов дыхания, пожилые и ослабленные Str. pneumoniae H. Influenzae Staphylococcus aureus Klebsiella и другие грам­отрицательные            палочки – лихорадка; – тахипное; – кашель (с мокротой или без); – ослабленное везикулярное дыхание; – бронхиальное дыхание; Клиническая картина: – влажные звонкие хрипы; – крепитация; – плевральные боли; – плевральный выпот (40%) ПНЕВМОНИЯ Пневмония  –   острое   инфекционно­воспали­тельное   заболевание, протекающее с поражением паренхимы легких с наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмонии различаются по условиям возникновения, по этиологии, по   объему   поражения   легочной   ткани,   тяжести   клинических   проявлений.   В клинической практике наиболее оправданным является деление пневмоний на вне­ и внутрибольничные. Внебольничные пневмонии Частое   заболевание,   распространенность   составляет   1–3   случая   на   1000 населения  и   не  отличается   частотой   встречаемости   среди   мужчин  и  женщин (исключение   –   пневмонии,   вызванные   легионеллой,   чаще   встречаются   среди мужчин). Заболеваемость увеличивается с возрастом. Этиология Наиболее  вероятные  возбудители   определяются  в  зависимости   от  возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. Выделение из   мокроты   микроорганизмов,   для   которых   не   характерно   развитие бронхолегочного воспаления (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.), свидетельствует скорее всего о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. Патогенез Причинами   развития   могут   быть   как   снижение   защитных   механизмов макроорганизма   (анатомические   особенности   верхних   дыхательных   путей, снижение мукоцилиарного клиренса, угнетение кашлевого рефлекса, снижение механизмов   неспецифического   и   специфического   иммунитета   под   действием факторов   внешней   среды,   табакокурения),   так   и   массивность   дозы микроорганизмов   и/или   их   повышенная   вирулентность.   Главный   путь инфицирования – аспирация содержимого ротоглотки, возможные механизмы – вдыхание   распространение микроорганизмов   из   внелегочного   очага   инфекции   (например,   при инфекционном  эндокардите), непосредственное  распространение  инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени). Клинические проявления   микробного   гематогенное аэрозоля,   Лихорадка,   кашель   вначале   непродуктивный,   затем   с   мокротой.   При вовлечении   в   процесс   плевры   могут   появляться   боли   в   грудной   клетке, усиливающиеся   при   глубоком   вдохе,   кашле.   Одышка   характерна   для распространенного   поражения   легочной   паренхимы.   Пневмония,   вызванная атипичными   возбудителями,   часто,   но   необязательно   может   сопровождаться системными   симптомами   –   головной   болью,   заторможенностью,   дисфорией, миалгиями.   Также   для   нее   характерен   более   длительный   продромальный период. Внутрибольничные пневмонии Классификация внутрибольничных пневмоний: • ранняя, возникающая  в течение первых 5 дней  с  момента госпитализации, для которой характерны определенные возбудители, чаще – чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам, имеющая более благоприятный прогноз;  • поздняя,   развивающаяся  не   ранее   6   дня   госпитализации,   которая характеризуется   более  высоким   риском   наличия   полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом.  Факторы риска: • пожилой возраст;  • курение;  • заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, грипп), тяжелые   сопутствующие   заболевания   (сахарный   диабет,   почечная недостаточность, алкоголизм), операции;  • кома, иммобилизация;  • метаболический ацидоз;  • любой очаг инфекции в организме, являющийся потенциальным источником гематогенного распространения, в том числе плохая гигиена полости рта;  • длительная госпитализация;  • ИВЛ (вентилятор ­ ассоциированная пневмония – летальность 70%);  • медикаментозная   терапия   (седативные   лекарственные   средства, миорелаксанты, антациды, H2­блокаторы, иммуносупрессивная терапия);  • наличие желудочного зонда и питание через него;  • использование венозных катетеров.  Особенности этиологии и течения:  • большинство   случаев НП  имеет  полимикробную  этиологию   и вызывается аэробными грам(­) бактериями (P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter.) и грам(+) кокками (S. aureus);  требуются антибиотики широкого спектра действия;  высокая смертность при наличии сопутствующей патологии.  • • ПНЕВМОНИЯ Долевая пневмония Жалобы: – острое начало; – повышение температуры тела более 39 °C с ознобами; Очаговая пневмония Жалобы: – постепенное начало – умеренное повышение температуры тела – кашель с мокротой слизистого, гной­ ного характера – кашель с мокротой (гнойная, «ржавая»); Пальпация: усиление голосового дрожа­                   – выраженная одышка; – «плевральные» боли Осмотр: – цианоз, гиперемия лица, herpes labialis; – отставание  пораженной  половины грудной клетки при дыхании Пальпация:  усиление голосового дрожания ния (±) Перкуссия: притупление перкуторного звука Аускультация: ослабленное везикулярное или жесткое дыхание                   Перкуссия: тупой перкуторный звук пичными возбудителями: Особенности пневмонии, вызванной ати­ Аускультация: 1. Стадия прилива: ослабленное вези­ кулярное дыхание, крепитация; 2. Стадии опеченения: бронхиальное дыхание, влажные звучные хрипы; 3. Стадия разрешения:  ослабленное везикулярное дыхание, крепитация;             Во все стадии может выслушиваться шум трения плевры Лабораторная диагностика: – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; – повышение СОЭ; – повышение С­РБ; – в мокроте увеличение числа лейкоци­ тов, макрофагов; – посев мокроты: выявление возбудите­ ля и его чувствительности к антибио­ тикам; – серология:  определение  антител  к микоплазме, хламидиям, легионелле – Mycoplasma pneumoniae; – Clamydophila pneumoniae; – Legionella pneumoniae Клиническая картина: 1. Легочные проявления 2. Внелегочные проявления: – миалгии; – артралгии; – лимфоаденопатия; – диарея Рентгеновское  исследование:  усиление легочного рисунка, реже инфильтрация легочной ткани Осложнения: – экссудативный плеврит; – деструкция легочной ткани (абсцесс); – острая дыхательная и легочно­сердеч­ ная недостаточность; – респираторный дистресс­синдром; – бактериально­токсический шок; – коллапс ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПНЕВМОНИЕЙ Подтверждение  диагноза  –   расспрос,   объективный   осмотр,   клинический анализ крови и рентгенография грудной клетки в 2 проекциях. Диагноз пневмонии считается определенным при наличии: 1) очаговой инфильтрации на рентгенограмме;  2) двух и более клинических признаков:  – температура тела более 38°С;  – кашель с мокротой;  –  физические   признаки (укорочение   перкуторного   звука,  крепитация  и/или мелкопузырчатые влажные звучные хрипы, жесткое, бронхиальное дыхание); – лейкоцитоз более 10_109 л­1 и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.  Выяснение этиологии – микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (для предварительной оценки возбудителя: Грам­положительный или Грам­отрицательный);  – посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;  –   серологические   тесты   (при   подозрении   на   атипичную   микрофлору   – определение   титров   антител   к  Mycoplasma  pneumoniae,  Chlamidophila pneumoniae, Legionella pneumoph­ila, в динамике);  – при подозрении на внутрибольничную пнев­монию – посевы венозной крови двукратно.   Правила сбора мокроты: 1)мокроту следует собирать утром до приема пищи;  2)перед сбором мокроты нужно почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой;  3)затем нужно глубоко откашляться и собрать мокроту в стерильную банку; 4)материал должен быть исследован в течение 2 часов с момента сбора.  Оценка   тяжести  согласно   утвержденным   критериям   при   тяжелой пневмонии. Выявление осложнений  – рентгенография, КТ,  бронхоскопия. Возможные осложнения: плевральный выпот, эмпиема плевры, ателектаз (обтурация бронха мокротой   или   компрессия   плевральным   выпотом), абсцедирование.   пневмоторакс, Дифференциальная диагностика проводится с: – инфарктом легкого (кровохарканье, одышка, температура тела нормальная или незначительно повышенная);  – отеком легкого  (температура  тела нормальная, при аускультации сердца выслушивается III тон), при аускультации лёгких – многочисленные влажные хрипы, тахикардия, гипотония, кашель с пенистой мокротой);  – васкулитами (сочетание симптомов со стороны верхних дыхательных путей с высыпаниями на коже, поражением почек);  –   эозинофильным   инфильтратом   –   эозинофилия   в   крови,   повышение иммуноглобулина E (IgE);  –   системными   заболеваниями   соединительной   ткани   (множественные системные проявления – сыпь, артропатия и др.);  –   острым   аллергическим   альвеолитом   (двусторонние   изменения   на рентгенограмме, возникающее через 4–6 ч после воздействия);  – туберкулезом (синдром полости на рентгенограмме, стертая клиническая картина);  –   патологией   брюшной   полости   (плевритические   боли   в   нижних   отделах грудной полости при отсутствие изменений на рентгенограмме). ПНЕВМОНИЯ: ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ, ЛЕЧЕНИЕ Балльная система для оценки факторов риска и прогнозирования исхода при  внебольничной пневмонии (шкала PORT) Характеристика Демографические факторы Сопутствующие заболевания Физические признаки Лабораторные и рентгенологические данные Возраст, мужчины Возраст, женщины Пребывание в домах ухода Опухоли Заболевания печени Застойная сердечная недостаточность Цереброваскулярная болезнь Заболевания почек Нарушение сознания Частота дыхания > 30/мин Систолическое АД < 90 мм рт.ст. Температура тела < 35 °С или > 40 °С Пульс > 125 в 1 мин рН артериальной крови < 7,35 Мочевина крови > 10,7 ммоль/л Натрий крови < 130 ммоль/л Глюкоза крови > 14,0 ммоль/л Гематокрит < 30% рО2 < 60 мм рт.ст. Плевральный выпот Баллы = возраст (годы) = возраст – 10 + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10 Маркеры тяжелого течения пневмонии 1. Клинические: – острая дыхательная недостаточность (ЧДД>30/мин, сатурация O2<90%); – гипотензия (САД<90 мм рт.ст., ДАД<60 мм рт.ст.); – двух­ или многодолевое поражение; – спутанность сознания; – внелегочный очаг инфекции (менин­ гит, перикардит и др.) 2. Лабораторные: – лейкопения <4_109 л­1; – гипоксемия (сатурация O2<90%, pO2 <60 мм рт.ст.); – гемоглобин <100 г/л; – гематокрит <30%; – ОПН (анурия, креатинин >177 мкмоль/л, мочевина > 7 ммоль/л) Принципы лечения: 1. Антибактериальная терапия – эмпирическая: с учетом наиболее вероятной этиологии; – коррекция антибиотика с учетом результатов посева мокроты; – «ступенчатая терапия»: вначале назна­ чение препарата в/в, а затем – внутрь; 2. Муколитическая терапия 3. Противовоспалительные препараты 4. Дезинтоксикационная терапия ПНЕВМОНИЯ: ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ, ЛЕЧЕНИЕ Прогноз Пневмония   может   протекать   в   тяжелой   форме,   летальность   при   которой высока (15%, у пожилых – до 30%). Для оценки прогноза возможного летального исхода   и   показаний   к   госпитализации   используется   шкала   оценки   исходов пневмонии   (англ.  Pneumoniae  Outcomes  Research  Team,  PORT),   в   которой учитываются   возраст   больного,   сопутствующие   заболевания,   физические   и лабораторные показатели.  На   основании   выполненных   исследований   устанавливается   индекс   тяжести пневмонии (англ. pneumonia severity index, PSI): • класс I – отсутствие предикторов неблагоприятного исхода,   летальность 0,1%;  • класс II – <70 баллов, летальность 0.6%;  • класс III – 70–91 балл, летальность 2,8%;  • класс IV – 91–130 баллов, летальность 8,2%;  • класс V – >130 баллов, летальность 29.2%. Пациенты с индексом тяжести пневмонии I и II лечатся амбулаторно, III–V – показана   госпитализация,   причем   при   наличии   более   91   балла   необходимо рассмотреть возможность лечения пациента в условиях отделения реанимации. Существуют   и   более   простые   шкалы   для   оценки   тяжести   состояния   и необходимости госпитализации.  Согласно   шкале   CRB­65 (от   начальных   букв   ключевых   слов   английского оригинала:   Confusion,   Respiratory   rate,   Blood   pressure)   оценивают   следующие симптомы и признаки: – наличие нарушения сознания;  – ЧДД 30 в 1 мин и выше;  – САД менее 90 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) менее 60 мм рт.ст.;  – возраст 65 лет и старше. Отсутствие   данных   симптомов   позволяет   проводить   амбулаторное   лечение. Присутствие хотя бы одного признака требует госпитализации пациента, причем наличие 1–2 баллов соответствует летальности 8,15%,  3–4 баллов повышает этот показатель до 31%. Лечение 1. Общие мероприятия: – инфузионная терапия;  – кислородотерапия;  – физиотерапия.  2. Антибактериальная терапия Лечение   пневмонии   должно   начинаться   сразу   после   установления   диагноза. Нерациональный выбор антибактериального препарата на 1­м этапе или позднее начало   лечения   (отсрочка   даже   на   несколько   часов)   приводят   к   серьезным последствиям – к развитию осложнений, тяжелому течению пневмонии. Выбор   антибиотика   вначале   производят   эмпирически   с   учетом   данных   о предполагаемом возбудителе. Следует   помнить,   что   никакие   диагностические   исследования   не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии! Антибактериальная   терапия   должна   начаться   не  позднее   первых  4­х   часов после   установления   диагноза.     При   выборе   антибактериального   средства учитывают   также   возраст   больного,   тяжесть   течения   пневмонии,   наличие сопутствующих   заболеваний,   эпидемиологическая обстановка;   то,   где   больной   лечится   –   в   амбулаторных   условиях   или   в стационаре (в общем отделении или в реанимации), находится ли больной на ИВЛ, в какие сроки от начала ИВЛ развилась пневмония.   особенно   легочных,   Внебольничная пневмония – обычно назначают  ­лактамные антибиотики, при подозрении на атипичную флору – в сочетании с макролидами. Альтернативой являются «респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин). В тяжелых случаях предпочтительны цефалоспорины II–III поколения. β Внутрибольничная пневмония  – назначают антибиотики широкого спектра действия,   в   том   числе   активные   в   отношении   нозокомиальных   штаммов,   в частности, синегнойной палочки. Эмпирическая терапия ранней (≤5 дней) внутрибольничной пневмонии любой степени   тяжести   у   пациентов   без   факторов   риска   наличия полирезистентных   возбудителей:  цефтриаксон,   цефотаксим,   цефепим  или амоксициллин/клавуланат   моксифлоксацин, ципрофлоксацин или эртапенем. левофлоксацин,     или Эмпирическая   терапия   поздней   (>5   дней)   внутрибольничной   пневмонии любой   степени  тяжести  или   внутрибольничной  пневмонии   у  пациентов  с факторами   риска   наличия   полирезистентных возбудителей:   меропенем   или антисинегнойный   цефалоспорин   или   имипенем, цефоперазон/сульбактам плюс фторхинолон с антисинегнойной активностью или амикацин   плюс   линезолид   или   ванкомицин   (при   наличии   факторов   риска MRSA).   В   дальнейшем   после   получения   результатов   посева   мокроты   и   выделения возбудителя назначают этиологическую терапию с учетом чувствительности.