Подагра. Клиника. Диагностика. Лечение

www.avicenna-med.uz

Воспалительное заболевание периферических суставов, обусловленное отложением солей мочевой кислоты.

Ожирение
Голодание
Интоксикация свинцом

Интоксикация ЛС:
Салицилаты
Диуретики
Пиразинамид
Этамбутол
Никотиновая кислота
Алкоголь

Острая фаза.
Внезапное проявление воспаления сустава
Первая атака –ночью или ранним утром
Достигает пика в течение 24-36 часов
Проходит самостоятельно через несколько дней/недель даже без лечения

Хроническая подагра
Асимптомные периоды становятся все короче и все более суставов вовлекается при прогрессировании заболевания
Со временем появляются персистирующие симптомы: утренняя скованность, деформация суставов и уплотнение синовиальной ткани.
Тофусы
Экстра-суставные проявления: умеренная лихорадка, нефропатия, МКБ почек.

Внезапное начало?
Часто ночные приступы?
Острый артрит или хронический
Явные факторы, обостряющие заболевание
Прием алкоголя и пищи
Операции
Инфекции
Диуретики
Химические вещества(урографин)
Урикозурические лекарства
Применение индометацина в анамнезе.

Наиболее частое поражение метатарзально фалангеального сустава 1 пальца стопы, а также поражаются коленные, стопа и лодыжка.
Во время одной атаки может быть вовлечение более одного сустава
Пораженный сустав отечный и очень напряжен. Кожа над ним гиперемирована, горячая и очень красная. Часто отмечается лихорадка до 39

Для подагры характерны десквамация и зуд в период выздоровления от острого артрита, но не всегда встречается
Тофусы могут быть обнаружены на ушных раковинах, стопах, локтях и препателлярной бурсе. Они появляются только после нескольких атак подагры.

Содержание мочевой кислоты в сыворотке практически всегда повышено (более 7.5 мг%), если только пациент не принимает урикозурические препараты
СОЭ и число лейкоцитов повышено, в период острой атаки
При аспирации тофусов и рассмотрении их под микроскопом видны типичные кристаллы уратов

Острая атака.
Лечение должно быть разделено на раздельное лечение острого артрита в начале и гиперурикемии позднее.
Наиболее частая ошибка – одновременное лечение острого артрита и гиперурикемии.
Внезапное снижение уровня мочевой кислоты вызывает обострение подагры. Поэтому лечение гиперурикемии наиболее безопасно при снижении атаки острого артрита.

1. НПВС.
2. Колхицин.
3. Кортикостероиды.

1. НПВС.

2. Колхицин.

2. Колхицин.
Является эффективным препаратом для лечения острой подагры, но менее предпочтительный, так как 80% пациентов отмечают выраженные спазмы в животе, диарея, тошнота, рвота.
Колхицин ингибирует хемотаксис лейкоцитов и это приводит к уменьшению воспаления обусловленного уратами.
Как только полный хемотаксис развивается колхицин начинает терять свою эффективность. Доза 0.5 -0.6 внутрь каждый час до исчезновения боли или пока не появится тошнота и рвота. Выраженность побочных эффектов при введении 1-2 мг колхицина внутривенно в 20 мл раствора физраствора
Побочные эффекты от внутривенного введения колхицина:
Выраженность токсичность
Локальная боль
Повреждение тканей
Супрессия костного мозга
ДВС СД
Смерть.

3. Кортикостероиды.

Вызывают значительное облегчение болевых симптомов и контролируют многие будущие атаки. Если подагра поражает один сустав, ВСИ (триамценолон 10-40 мг, в зависимости от размера сустава) более эффективны. При полиартрите кортикостероиды можно назначить внутривенно – метилпреднизолон 40 мг/ сут в течение 7 дней или внутрь – преднизолон 40-60 мг в сут в течение 7 дней.

Если подагра поражает один сустав, ВСИ (триамценолон 10-40 мг, в зависимости от размера сустава) более эффективны

5. Постельный режим – должен быть до 24 часов после исчезновения симптомов острого артрита. Ранняя мобилизация может привести к обострению.
6. физиотерапия. При острой атаке мало помогает. Поднятие пораженной ноги, холодный или горячий компресс – меры для уменьшения боли

Избегать
1. Ожирения
2. Злоупотребления алкоголя
3. Дегидратации
4. Диета.
Не употреблять: печень, почки, сладкий хлеб, сардины, анчоусы, отвары мяса

5. Избегать гиперурикемических препаратов.
Диуретики, гидрохлортиазид, фуросемид повреждают выведение почками мочевой кислоты и это приводит к гиперурикемии.
низкие дозы аспирина также вызывают схожий эффект. Никотиновая кислота также вызывает гиперурикемии.
6. Колхицин. Может использоваться для профилактики приступов подагры 0.6 мг х 2 раза в сутки.
Колхицин используется в профилактических целях при назначении урикозурических препаратов.

7. снижение уровня мочевой кислоты.
Урикозурические препараты:
пробенецид 0.5 г/сут начальная доза с постепенным увеличение до 1- 2 г/сут
сульфапиразон 100 мг/ сут начальная доза затем увеличить до 200- 400

Аллопуринол

снижает уровень уратов плазмы и их концентрации и помогает мобилизации тофусов.
Показания:
Частые (более 3 атак/год) и выраженные атаки.
Подагра с тофусами
С уратными камнями почек
У пациентов, с отсутствием эффекта от урикозурических препаратов.
Гиперпродукция мочевой кислоты
Поражение почек. Уратная нефропатия

Продолжайте назначение низких доз НПВС или колхицина в течение 2-12 мес для профилактики обострений
Не назначайте урикозурики, по крайней мере, 1 месяц после острой атаки
До назначения – ОАК, холестерин и уровень мочевины в крови

Аллопуринол

Начальная доза 100 мг/сут в течение недели. Еженедельно прибавляйте 100 мг и доведите дозу до 200 – 300 мг /сут. Некоторым пациентам требуется доза 800 мг/сут
Цель терапии – уровень мочевой кислоты менее 6.5 ммоль/дл

очень важно поддерживать ежедневный диурез 2000 мл и больше
Прием жидкостей более 3 л/сут

Мужчина 54 лет. Страдает подагрой в течение 17 лет. Периодические обострения связывает с употреблением алкоголя и употреблением мяса. Он обратился к вам за помощью по поводу обострения подагры.
Выберите один из четырех препаратов:
Аспирин
Напроксен
Аллопуринол
Пробенецид
Объясните почему вы выбрали этот препарат?

Женщина 61 лет с хроническим подагрическим артритом. Сейчас у нее выявили повышение уровня мочевой кислоты, хотя суставы особенно не беспокоят- она регулярно принимает напроксен. У нее большие тофусы на локтях. Назначьте ей лечение. Опасность какого заболевания у женщины высока при урикозурии