I. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

1

Тип декларації:

                 Звітна    Звітна нова      Уточнююча

2

Звітний (податковий) період: Звітний податковий період, що уточнюється

Інформація про платника податку

3

Прізвище, ім'я, по батькові платника податку:

 ______________________________________________________________________ 

Реєстраційний номер облікової картки платника податків                   або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про наявність у них права здійснювати будь-які платежі за серією та номером

паспорта)                                                                              

4

Податкова адреса (місце проживання) платника податку:

Область: ____________________________________________ Район: ______________________________________________ Місто (селище, село):

 ______________________________________________

Вулиця: __________________________________________ Номер будинку: Корпус: Номер квартири:

Поштовий індекс:

 __________________________

Контактні телефони:² _________________

E-mail:²

5

Найменування контролюючого органу, до якого подається декларація:

6

Резидентський статус платника податку:

 резидент  нерезидент

7

Декларація заповнена:

 самостійно платником податку  уповноваженою на це

особою

8

Категорія платника:

громадянин

особа, яка провадить незалежну професійну діяльність

підприємець

Інформація про особу, уповноважену на заповнення декларації

9

Прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи:

 __________________________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податку уповноваженої особи:        або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про наявність

у них права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта)                                                             

Код ряд- ка

II. ДОХОДИ, ОТРИМАНІ ПРОТЯГОМ ЗВІТНОГО

(ПОДАТКОВОГО) РОКУ

(інформація в таблиці наводиться при отриманні зазначених доходів та заповненні відповідних додатків)

Сума доходів (грн, коп.)  

Сума податку/збору (грн, коп.)  

утриманого

(сплаченого) податковим агентом

що підлягає сплаті самостійно

податок на

доходи

фізичних осіб

військовий

збір

податок

на доходи

фізичних осіб

військовий

збір

1

2

3

4

5

6

7

10

Доходи, які включаються до загального річного оподатковуваного доходу, в тому числі: (рядок 10.1 + рядок

10.2 + рядок 10.3 + рядок 10.4 + рядок 10.5 + рядок 10.6 +

рядок 10.7 + рядок 10.8 + рядок 10.9)

10.1

Дохід, нарахований (виплачений, наданий) у формі заробітної плати, інших заохочувальних та компенсаційних виплат або інших виплат і винагород, які нараховані (виплачені, надані) у зв'язку з трудовими відносинами та за цивільно-правовими договорами

10.2

Доходи від операцій з продажу (обміну) об'єктів рухомого та/або нерухомого майна

10.3

Дохід від надання майна в лізинг, оренду (суборенду), житловий найм (піднайм)³

10.4

10.5

Інвестиційний прибуток (додаток Ф2)

Вартість успадкованого чи отриманого у дарунок майна

10.6

Доходи, одержані (нараховані) з джерел за межами України (додаток Ф3)

10.7

Доходи, отримані фізичною особою — підприємцем від провадження господарської діяльності, крім осіб, що обрали спрощену систему оподаткування (додаток Ф4)

10.8

Доходи, отримані фізичною особою, яка провадить незалежну професійну діяльність (додаток Ф4)

10.9

Інші доходи

11

Доходи, які не підлягають оподаткуванню, у тому числі:

11.1

Доходи, отримані від провадження господарської діяльності за спрощеною системою оподаткування протягом звітного

(податкового) року

12

Загальна сума річного доходу (рядок 10 + рядок 11):

Код  ряд- ка

III. РОЗРАХУНОК СУМИ ПОДАТКУ, НА ЯКУ ЗМЕНШУЮТЬСЯ ПОДАТКОВІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ З ПОДАТКУ НА

ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ У ЗВ'ЯЗКУ З ВИКОРИСТАННЯМ ПРАВА НА ПОДАТКОВУ ЗНИЖКУ ЗГІДНО ІЗ СТАТТЕЮ 166 РОЗДІЛУ IV ПОДАТКОВОГО КОДЕКСУ УКРАЇНИ (грн, коп.)  

13

Категорії витрат*:

1

2

3

4

5

6

7

8

14

Загальна сума фактично здійснених протягом звітного податкового року витрат

15

Сума нарахованої заробітної плати, зменшена на суму єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування, страхових внесків до Накопичувального фонду, а також на суму податкової соціальної пільги за її наявності

16

Сума (вартість) витрат платника податку — резидента, дозволених до включення до податкової знижки (рядок 14, але не більше рядка 15)

17

Сума податку, на яку зменшуються податкові зобов'язання у зв'язку з використанням права на податкову знижку (значення вказується без знака «-») (графа 4 рядка 10.1 — (рядок 15 — рядок 16)    на ставки податку, визначені пунктом 167.1 статті 167 розділу IV ПКУ)

____________

* Категорії витрат: 1. Частина суми процентів, сплачених платником податку за користування іпотечним житловим кредитом (стаття 175 розділу IV ПКУ). 2. Сума коштів або вартість майна, переданого платником податку у вигляді пожертвувань або благодійних внесків неприбутковим організаціям (підпункт 166.3.2 пункту 166.3 статті 166 розділу IV ПКУ). 3. Сума коштів, сплачених платником податку на користь закладів освіти для компенсації вартості здобуття середньої професійної або вищої освіти такого платника податку та/або члена його сім'ї першого ступеня споріднення, який не одержує заробітної плати (підпункт 166.3.3 пункту 166.3 статті 166 розділу IV ПКУ). 4. Сума коштів, сплачених платником податку на користь закладів охорони здоров'я (підпункт 166.3.4 статті 166 розділу IV ПКУ)⁴. 5. Сума витрат платника податку на сплату страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та пенсійних внесків (підпункт 166.3.5 пункту 166.3 статті 166 розділу IV ПКУ). 6. Сума витрат платника податку на оплату допоміжних репродуктивних технологій та на оплату вартості державних послуг, пов'язаних з усиновленням дитини, включаючи сплату державного мита (підпункт 166.3.6 пункту 166.3 статті 166 ПКУ). 7. Сума коштів, сплачених платником податку у зв'язку із переобладнанням транспортного засобу, що належить платникові податку, з використанням у вигляді палива моторного сумішевого, біоетанолу, біодизеля, стисненого або скрапленого газу, інших видів біопалива (підпункт 166.3.7 пункту 166.3 статті 166 розділу IV ПКУ). 8. Сума витрат платника податку на сплату видатків на будівництво (придбання) доступного житла, визначеного законом, у тому числі на погашення пільгового іпотечного житлового кредиту, наданого на такі цілі, та процентів за ним (підпункт 166.3.8 пункту 166.3 статті 166 розділу IV ПКУ).

Код рядка

IV. ПОДАТКОВІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ З ПОДАТКУ НА ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ

/ ВІЙСЬКОВОГО ЗБОРУ

Сума (грн, коп.)  

18

Загальна сума податкових зобов'язань з податку на доходи фізичних осіб (графа 6 рядка 10)

19

Сума податку, на яку зменшуються податкові зобов'язання з податку на доходи фізичних осіб у зв'язку з використанням права на податкову знижку та/або при перерахунку доходів згідно з підпунктом «є» пункту 176.1 статті 176 ПКУ (рядок 17 + рядок 9 додатка Ф1)

20

Сума податку на доходи фізичних осіб, що підлягає поверненню у зв'язку з невчиненням нотаріальної дії щодо посвідчення договору купівлі-продажу, міни об'єкта нерухомості відповідно до пункту 172.6 статті 172 ПКУ

21

Сума надмірно сплаченого податку від провадження підприємницької діяльності, що підлягає зарахуванню в рахунок майбутніх платежів або поверненню платнику згідно з підпунктом 177.5.3 пункту 177.5 статті 177 ПКУ (рядок 5.2 додатка Ф4)

22

Сума податків, сплачених за кордоном, на яку зменшуються податкові зобов'язання згідно з підпунктом 170.11.2 пункту 170.11 статті 170 ПКУ (графа 7 додатка Ф3, але не більше значення рядка 18)⁵

23

Розрахунки з бюджетом з податку на доходи фізичних осіб:



23.1

Сума податку на доходи фізичних осіб, що підлягає сплаті до бюджету (додатне значення (рядок 18 — рядок 19 — рядок 20 — рядок 21 — рядок 22))

23.2

Сума податку на доходи фізичних осіб, що підлягає поверненню з бюджету (від'ємне значення (рядок 18 — рядок 19 — рядок 20 — рядок 21 — рядок 22)) (значення вказується без знака «-»)

24

Розрахунки з бюджетом з військового збору:



24.1

Сума військового збору, що підлягає сплаті до бюджету самостійно платником податків за результатами звітного року (графа 7 рядка 10)

Код рядка

V. РОЗРАХУНОК ПОДАТКОВИХ ЗОБОВ'ЯЗАНЬ У ЗВ'ЯЗКУ З

ВИПРАВЛЕННЯМ САМОСТІЙНО ВИЯВЛЕНИХ ПОМИЛОК У ПОПЕРЕДНІХ ЗВІТНИХ ПЕРІОДАХ

Сума (грн, коп.)  

податку на доходи

фізичних осіб

військового збору

25

Сума податку та/або збору, які підлягали перерахуванню до бюджету, за даними звітного (податкового) періоду, в якому виявлена помилка

26

Уточнені суми податкових зобов'язань за звітний (податковий) період, у якому виявлена помилка

27

Розрахунки у зв'язку з виправленням помилки:



27.1

збільшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету (рядок 26 — рядок 25, якщо рядок 26 > рядка 25)

27.2

зменшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету ((рядок 26 — рядок 25, якщо рядок 26 < рядка 25)) (значення вказується без знака «-»)

28

Сума штрафу, яка нарахована платником податку самостійно у зв'язку з виправленням помилки, __ % (рядок 27.1  3 або 5 %)

29

Сума пені, яка нарахована платником податку самостійно відповідно до підпункту

129.1.2 пункту 129.1 статті 129 розділу II ПКУ

VI. Реквізити банківського рахунку для перерахування коштів у разі повернення надміру утриманих (сплачених) сум податку

30

Реквізити банківського рахунку для перерахування коштів у разі повернення надміру утриманих (сплачених) сум податку, у

тому числі при застосуванні права на податкову знижку:

Номер рахунку: _________________________________________________________________

Найменування установи банку: ___________________________________________________________________

 МФО банку:                                                            

VII. ВІДОМОСТІ ПРО ВЛАСНУ НЕРУХОМІСТЬ ТА/АБО НЕРУХОМІСТЬ, ЯКА НАДАЄТЬСЯ В ОРЕНДУ

(СУБОРЕНДУ), ЖИТЛОВИЙ НАЙМ (ПІДНАЙМ)

Код рядка

Категорії об'єктів*

Місцезнаходження об'єкта (країна, адреса)

Рік набуття у власність

Загальна площа

(кв. м)

Частка в загальній площі (десятковий дріб)

Відмітка про надання майна в оренду

(суборенду), житловий найм

(піднайм)**

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

VIII. ВІДОМОСТІ ПРО ВЛАСНЕ РУХОМЕ МАЙНО ТА/АБО РУХОМЕ МАЙНО, ЯКЕ

НАДАЄТЬСЯ В ОРЕНДУ (СУБОРЕНДУ)

Код рядка

Категорії об'єктів*

Марка, модель, характеристика

Рік випуску

Відмітка про надання майна в

оренду

(суборенду)**

1

2

3

4

5

1

2

3

Доповнення до податкової декларації (заповнюється і подається відповідно до пункту

46.4 статті 46 глави 2 розділу II ПКУ)

N

з/п

Зміст доповнення

Фізична особа — платник податку або уповноважена особа

 ___________________ (підпис)

___________________________ (ініціали та прізвище)

Ця частина декларації заповнюється посадовими особами контролюючого органу

   Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності »___» ____________ 20__ року

(посадова особа контролюючого органу (підпис, ініціали та прізвище))

За результатами камеральної перевірки декларації (потрібне позначити):

           порушень (помилок) не виявлено                                                  складено акт від «___» ____________ 20__ року № 

(посадова особа контролюючого органу (підпис, ініціали та прізвище))