pv00052

            Форма

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства праці та соціальної політики України
від 27 серпня 2004 р. N 192

        Власник підприємства, установи, організації або уповноважений ним орган (навчальний
заклад) _____________________________________________________________________________________
або фізична особа-підприємець ________________________________________________________________
                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові)

Місцезнаходження _____________________________________ тел. _________________________________
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ ______________________________________________________________
або реєстраційний номер з РДПАУ _____________________________________________________________
ДПІ _______________________________________________________________________________________
                                                                        (за місцем реєстрації)

Видана гр. __________________________________________________________________________________
про те, що він /вона/ справді працює /навчається/ у ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________,
форма працевлаштування (навчання) ___________________________________________________________
                                                                               (зазначити основне, за сумісництвом, інше; навчання - платне/безплатне)

займає посаду _______________________________________________________________________________
ідентифікаційний номер _______________________________________________________________________

Місяці
20__ року

Нарахована заробітна плата, в т. ч. у натуральній формі (грн..)

Інші нарахування, в т. ч. у натуральній формі (грн.)

Сплачені аліменти
(грн.)

Усього:

Загальна сума доходу за період з ______________ 20__ р. по ______________ 20__ р. за винятком аліментів становить ___________________________________________________________________
                                                                                                           (сума літерами)
_____________________________________________________________________________ гривень.

Довідка видана для подання до органів праці та соціального захисту населення для оформлення соціальної допомоги (житлової субсидії).

        За відсутності у фізичної особи - підприємця печатки додається копія свідоцтва про державну реєстрацію.

_______________________________________
(суб'єкт підприємницької діяльності - фізична особа або
посада керівника юридичної особи)

/______________/

М. П.

Головний бухгалтер (бухгалтер)

/______________/

"___" ____________ 200_ р. N ________