I. ДОХОДИ ВІД ПРОВАДЖЕННЯ ПІДПРИЄМНИЦЬКОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

N

з/п

Назва виду економічної

діяльності, за

здійснення якого

одержано дохід

Код виду економічної

діяльності

згідно з

КВЕД

Сума одержаного доходу

(грн, коп.)

Вартість документально підтверджених витрат, пов'язаних з господарською діяльністю (грн, коп.), у тому числі

Сума чистого оподатковуваного доходу (грн, коп.)

(графа 4 — графа

5 — графа 6 — графа 7) (грн, коп.) 

вартість

придбаних товарно-

матеріальних

цінностей, що

реалізовані або

використані у

виробництві продукції

витрати на оплату

праці та

нарахування на заробітну плату

інші

витрати,

включаючи вартість

виконаних робіт,

наданих послуг

1

2

3

4

5

6

7

8

Усього

Місяці, протягом яких фізичною особою — підприємцем одержано доходи від провадження підприємницької діяльності

Кількість

Код рядка

II. ПОДАТКОВІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ З ПОДАТКУ НА ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ / ВІЙСЬКОВОГО ЗБОРУ

Сума (грн, коп.) 

1

Розмір середньомісячного річного оподатковуваного доходу 

(графа 8 / кількість календарних місяців, протягом яких отримано такі доходи)

2

Сума перевищення середньомісячного річного оподатковуваного доходу над граничним розміром доходу, встановленим абзацом першим пункту 167.1 статті 167 ПКУ (додатний результат різниці між значенням рядка 1 та граничним розміром доходу, встановленим абзацом першим пункту 167.1 статті 167 ПКУ)

3

Сума податку на доходи фізичних осіб ((15 %  (рядок 1 — рядок 2)

+ 20 %  рядок 2)  кількість календарних місяців, протягом яких одержано такі доходи)

4

Загальна річна сума авансових платежів з податку на доходи фізичних осіб за попередній звітний період (рядок 6 додатка Ф4 попереднього звітного періоду  на кількість кварталів)

5

Розрахунки з бюджетом з податку на доходи фізичних осіб:



5.1

сума податку, що підлягає сплаті до бюджету (додатне значення (рядок 3 — рядок 4))

5.2

сума надмірно сплаченого податку, що підлягає зарахуванню в рахунок майбутніх платежів або поверненню платнику згідно з підпунктом 177.5.3 пункту 177.5 статті 177 ПКУ (від'ємне значення

(рядок 3 — рядок 4)) (значення вказується без знака «-»)

6

Розмір квартальних авансових платежів з податку, що підлягають сплаті до бюджету у наступному за звітним році (рядок 3  25 %)

7

Розрахунки з бюджетом з військового збору:



7.1

Сума військового збору, що підлягає сплаті до бюджету самостійно платником податків за результатами звітного року (загальна сума графи 8 розділу I  на ставку збору (1,5 %))

III. ДОХОДИ ВІД ПРОВАДЖЕННЯ НЕЗАЛЕЖНОЇ ПРОФЕСІЙНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

N

з/п

Назва виду економічної

діяльності, за

здійснення якого одержано

Код виду економічної

діяльності

згідно з

КВЕД

Сума одержаного доходу

(грн, коп.)

Вартість документально підтверджених витрат, необхідних для провадження

незалежної професійної діяльності

(грн, коп.), у тому числі

Сума чистого оподатковуваного доходу (грн, коп.)

(графа 4 — графа

5 — графа 6 — графа 7) (грн,

вартість

витрати на

інші

дохід

придбаних товарно-

матеріальних

цінностей для

використання при

провадженні незалежної

професійної діяльності

оплату

праці та

нарахування на заробітну плату

витрати,

включаючи вартість

виконаних робіт,

наданих послуг

коп.) 

1

2

3

4

5

6

7

8

Усьо

го

Місяці, протягом яких фізична особа, яка провадить незалежну професійну діяльність, одержувала доходи від незалежної діяльності

Кількість

Код рядка

IV. РОЗРАХУНОК ПОДАТКОВИХ ЗОБОВ'ЯЗАНЬ

Сума (грн, коп.) 

8

Розмір середньомісячного річного оподатковуваного доходу 

(графа 8 / кількість календарних місяців, протягом яких одержано такі доходи)

9

Сума перевищення середньомісячного річного оподатковуваного доходу над граничним розміром доходу, встановленим абзацом першим пункту 167.1 статті 167 ПКУ (додатний результат різниці між значенням рядка 8 та граничним розміром доходу, встановленим абзацом першим пункту 167.1 статті 167 ПКУ)

10

Сума податку на доходи фізичних осіб ((15 %  (рядок 8 — рядок 9) +

20 %  рядок 9)  кількість календарних місяців, протягом яких одержано такі доходи)

11

Розрахунки з бюджетом:



11.1

сума податку, що підлягає сплаті до бюджету (додатне значення (рядок 10))

12

Розрахунки з бюджетом з військового збору:



12.1

Сума військового збору, що підлягає сплаті до бюджету самостійно платником податків за результатами звітного року (загальна сума

графи 8 розділу III  на ставку збору (1,5 %))

Фізична особа — платник податку або уповноважена особа

________________

(підпис)

______________________

(ініціали та прізвище)