Розрахунок податку на доходи фізичних осіб при отриманні доходів у формі заробітної плати від двох і більше податкових агентів згідно з підпунктом «є» пункту 176.1 статті 176 розділу I

Реєстраційний номер облікової картки платника податків  

або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про наявність у них права

здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта)                                                             

Тип декларації:

Звітний (податковий) період:

Звітний (податковий) період, що уточнюється:

     Звітна  Звітна нова  

Уточнююча

    рік

                   рік

Код ряд- ка

I. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ЩОДО ОТРИМАНОГО РІЧНОГО ОПОДАТКОВУВАНОГО ДОХОДУ

Сума  

(грн, коп.)  

Сума податку, фактично

утриманого

(сплаченого) податковим

агентом (грн, коп.)  

1

2

3

4

1

Дохід, нарахований (виплачений, наданий) у формі заробітної плати, інших заохочувальних та компенсаційних виплат або інших виплат і винагород, які нараховані (виплачені, надані) у зв'язку з трудовими відносинами та за цивільно-правовими договорами

2

Єдиний внесок на загальнообов'язкове державне соціальне страхування, страхові внески до

Накопичувального фонду, а у випадках, передбачених законом, — обов'язкові страхові внески до недержавного пенсійного фонду

х

3

Податкова соціальна пільга (за наявності)

х

Код ряд- ка

II. РОЗРАХУНОК ПОДАТКОВИХ ЗОБОВ'ЯЗАНЬ З ПОДАТКУ

НА ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ

Сума (грн, коп.)  

4

База оподаткування за ставкою 15 % (граничний розмір доходу, встановлений абзацом першим підпункту «є» пункту 176.1 статті 176 ПКУ)

5

База оподаткування за ставкою 20 % (додатне значення (графа 3 рядка 1 — графа 3 рядка 2 — графа 3 рядка 3 — рядок 4))

6

Розрахункова сума податку на доходи фізичних осіб (рядок 6.1 + рядок 6.2):

6.1

податок за ставкою 15 % (рядок 4  15 %)

6.2

податок за ставкою 20 % (рядок 5  20 %)

7

Сума податку, фактично нарахованого (утриманого) податковими агентами протягом звітного (податкового) року (графа 4 рядка 1)

8

Сума податку, що підлягає сплаті до бюджету (додатне значення (рядок 6 — рядок 7))

9

Сума податку, що підлягає поверненню з бюджету (від'ємне значення (рядок 6 — рядок 7)) (значення вказується без знака «-»)

Фізична особа — платник

податку  

або уповноважена особа

________________ (підпис)

______________________ (ініціали та прізвище)