Сестринская история болезни (дисбактериоз)

ГПОУ «Краснокаменский медицинский колледж»

 

 

 

 

 

Сестринская учебная история болезни

 

Ф.И.О. студента Тюкавкин Никита Алексеевич

№ группы _304Б  Специальность 34.02.01 Сестринское дело базовая подготовка очная форма обучения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата _________________

Оценка _______________

Подпись методического руководителя __________________________

      Сестринская история болезни

 

I этап сестринского процесса:

Субъективное обследование

Ф.И.О. медицинской сестры__Иванова Мария Степановна_______________________

Ф.И.О. лечащего врача__Захаров Владимир Семёнович__________________________

Наименование стационара___ГУЗ «ККИБ» г. Чита______________________________

Отделение_кишечное______ № палаты_3______________________________________

Дата поступления 28.07.2020 время поступления__14:30____________________

 

Паспортные данные:

Дата, год рождения 21.09.1979 пол жен

Профессии бухгалтер должность старший помощник

Адрес и телефон пациента г.Чита Ул. Центральная .д2.кв 4 тел. 89143841955

Группа крови II Rh+

Характер госпитализации (плановая, экстренная) Экстренная

Предположительный врачебный диагноз:  Бактериальное пищевое отравление неуточненное

Источники информации пациент

Внутренняя картина болезни Сенситивный уровень

 

История развития медико-психологических проблем

(История болезни)

 

Считает себя больной с 16:30 27.07.2020 года, когда после еды в столовой

внезапно почувствовала тупые и ноющие боли в околопупочной области живота,

тошноту, слабость, началась рвота, был многократный водянистый стул до 8 раз.

Температура тела поднялась до 37,5°С. Самостоятельно приняла 2 таблетки

лоперамида. Обратилась к врачу по месту жительства, открыт больничный лист.

28.07.2020 года опять прием 2 таблетки лоперамида. 28.07.2020 года последний прием

2 таблеток лоперамида, непрекращающийся многократный (до 8 раз) жидкий стул без

патологических примесей, температура 37,5°С. Вызвана бригаду СМП, доставлена в

приѐмное отделение ГУЗ «ККИБ» с диагнозом «гастроэнтерит предположительно

инфекционной этиологии».

 

История жизни:

 

Место рождения г. Чита

Образования среднее профессиональное

Социальный статус (замужем, женат, разведён, вдовец, дети, отношения в семье) замужем

С кем проживает в настоящее время с супругом и детьми

Условия труда безопасная

Профессиональные вредности нет

Отношения к интоксикациям:

1. Алкоголь отрицательное  
2. Наркотики отрицательное
3. Табакокурение отрицательное
4. Злоупотребление кофе положительное
5. Токсикомания отрицательное
6. Злоупотребление лекарственными препаратами отрицательное

 

 

Заболевания, перенесенные в течение жизни ветрянка , пневмония, ангина

 

 

_____________________________________________________________________________

Наследственность (наличие у кровных родственников АГ, сахарный диабет, ИБС, инсульт, онкологические заболевания, ожирения и т. п.)

Бабушка- сахарный диабет, Отец- ИБС

 

Эпидемический анамнез:

1.  Туберкулез отрицает
2. Гепатит А, В, С  отрицает
3. Инфекции, передающиеся половым  путем   отрицает 
4. Наличие  контакта с инфекционными больными   отрицает
5. Жидкий стул, повышенная температура тела  потверждает
6. Инъекции и гемотрансфузии в течение 6 месяцев до госпитализации _отрицает
7.  Выезд за пределы области и РФ в течение последних 3 мес.отрицает__

 

Аллергологической анамнез:

1.  Непереносимость пищи нет_______________________________________________
2.  Лекарственных препаратов арбидол ______________________________________
3.  Предметов бытовой химии нет_____________________________________________
4. Другие аллергены нет ____________________________________________________
5.  Варианты проявления симптомов сыпь_____________________________________

 

Гинекологический анамнез  (для женщин):

Менструальная функция:

·        с какого возраста 13 лет

·        Периодичность 28 дней 

·        Длительность 5 дней

·        Болезненность да 

·        Обильность  да  

беременности__2_______________________________________________________________

роды (год, вес детей) 2 родов , 2002год вес 3.500, 2003 год, вес  3.400

аборты, выкидши__нет_________________________________________________________

гинекологические заболевания нет

 

 

Объективное обследование

жизненно-важных потребностей:

 

Сестринский осмотр пациента:

Общее состояние больного: средней тяжести

Состояние сознания: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: правильное.

Конституция: нормостеническая.

Осанка: нормальная.

Походка: обычная

Рост: 163 см.

Вес: 55 кг.

Температура тела: 37°С.

Осмотр лица:

 выражение лица: спокойное.

 форма носа: правильная.

- Носогубные складки симметричны;

 Осмотр глаз и век: веки отечные.

- Темной окраски век, птоза не выявлено..

- Конъюнктивы бледно-розовые, склеры белые.

- Сосуды склер не расширены.

- Зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена. 

Осмотр головы и шеи:

- Форма и размер головы соответствуют норме, пропорциональны телу.

- Движения головы в полном объѐме, изменений движения головы не наблюдается

- Шея имеет обычную форму, пропорциональную телу.

- Искривления шеи не выявлено

Кожные покровы:

-цвет кожных покровов: чистые, обычной окраски, влажности умеренной;

-тургор кожи: снижен;

-эластичность: сохранена;

-пигментации и депигментации, не выявлено; 

 -кровоизлияний не выявлено;

-трофических изменений (язв, пролежней), видимых опухолей (ангиомы,

атеромы) не выявлено.

Видимые слизистые:

- слизистая конъюнктивы розового цвета, влажная, патологических изменений

не выявлено;

- слизистая преддверия полости носа влажная, красного цвета, со слизистым

отделяемым, патологических элементов на слизистых (энантема) не выявлено;

- слизистая полости рта розового цвета, сухая, патологических изменений не

выявлено.

Подкожно-жировая клетчатка: - Развита умеренно и равномерно.

- Распределение жирового слоя по телу равномерное.

- Местные отеки конечностей, пастозность отсутствуют.

Лимфатические узлы:

Подчелюстные, подмышечные, и паховые лимфатические узлы эластичные,

безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью, 0,5 см в

диаметре; затылочные, околоушные, подбородочные, шейные в переднем и заднем

шейном треугольнике, надключичные, подключичные, локтевые, подколенные

лимфатические узлы не пальпируются;

Изменений кожи над лимфатическими узлами не выявлено.5

Мышечная система:

 степень развития удовлетворительная,

тонус снижен,

 сила мышц достаточная, симметричная.

- Болезненности и уплотнений при пальпации не обнаружено.

 

1.  Оценка потребности:

ДЫШАТЬ

 

Имеются ли проблемы с дыханием (да, нет)__нет__________________________________

Характер дыхания___свободное _____________________________________________

•  Глубокое, поверхностное
• Ритмичное, аритмичное
•  Свободное
•  Затрудненное, шумное, обычное (нужное подчеркнуть)

 Дышит через нос или рот___нос_________________________________________________

 Одышка (характеристика)____нет_____________________________________________

 Пользуется ли ингалятором (как часто)_нет______________________________________

 Требуется ли кислород (да, нет)__________________________________________________

ЧДД__18 в мин_______ кашель___нет___________ характер  мокроты__нет_________

Форма и  симметричность грудной клетки нормостеническая грудная клетка

Характеристика пульса:

 Ритмичность___________аритмичен _______ частота_________60 ударов в мин_________

Наполнение__________70_________________ напряжение_________110_____________

 Симметричность________симметричен ________ дефицит пульса_____нет________

АД (на правой руке) _______120__________ на левой  ___80_____________________

 Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)__нет_____________________

 

2. Оценка особенностей:

ЕСТЬ И ПИТЬ

 

 Рост____163________________ Вес___55___________________

ИМТ___20,70______________________________________________

 Телосложение___нормостеническое______________________________________________

 Регулярность приема пищи____3 раза в день ________________________________

 Аппетит__в норме ________________________________________________

 Диета______________________________________________________________

 Необходимость обращаться к диетологу (да,   нет)

 Тонус мышц____в норме __________________________________________________

 

 Осмотр слизистых:

  Цвет_____бледный________ влажность___влажен _____________ тургор_сохранен ___

 Слизистые полости рта  и зева______в норме _________________________________

 Глотание (свободное, затрудненное)___________________________________________

 Язык (чистый, обложен, сухой, влажный)___________________________________ подкожно-жировой слой (выраженность)________________________________________

 Имеются ли съемные зубные протезы (да, нет)

 Может ли самостоятельно питаться, пить или нужна помощь

самостоятельно_____________________________________________________

Рвота___есть__характер    желудочным содержимым, без патологических примесей

Живот (мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в дыхании, наличие свободной жидкости в брюшной полости)_________________________________________________

___________________________________________________________________________

Симметричность__симметричен________________________________________________

 

 

3. Оценка потребности:

ВЫДЕЛЯТЬ

 

 Стул__жидкий____________характер водянистый с кусочками непереваренной пищи

Регулярность  до 8 раз в сутки__________

 Патологические примеси___отстуствуют ______________________________________

Мочеиспускание (свободное, затрудненное, катетер, частота)________________________

____________________________________________________________________________

 Болезненность____безболезненный_____________ цвет____желтый _______________

 Отеки (есть, нет):

-скрытые

-явные

-общие/местные

Водный баланс (выпито, выделено)___3 литра, выделено 3 литра __________________

 Использование слабительных (какие указать)_-__________________________________

 Наличие колостомы, цистостомы (да, нет)

постоянный катетер__нет________________________________________

 Недержание мочи (да, нет)

 Недержание кала (да, нет)

 

 

 

4. Оценка потребности:

ДВИГАТЬСЯ

 

 Зависимость (да, нет)

 Применения приспособлений при ходьбе___нет__________________________________

 Опорно-двигательный аппарат:

-суставы: болезненность суставов при  движении, отечность, припухлость, ограничение при движениях и т. п.

________________________________________________________________________

- кости: деформация, болезненность и т. п.

_болезненность коленных суставов_______________________________________________

Как далеко может передвигаться

___1-2 км ______________________________________________________________

 

5.Оценка потребности:

СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ

 

Сон (продолжительность, встаёт ли ночью) 8 часов, ночью не встает

Снотворные__не принимает _________________________________________________

Засыпание__не затруднено _________________________________________________

Нуждается ли в дневном отдыхе__нуждается _____________________________________

 

6. Оценка потребности:

ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ И БЫТЬ ЧИСТЫМ

 

Самостоятельно (да, нет)_____________________________________________________

Какие имеются трудности_нет_________________________________________________

Тремор (рук, головы, выраженность)_нет______________________________________

Гигиеническое состояние (нуждается в мытье, чистота белья и т. п.)

_не нуждается _____________________________________________________________

Состояние кожных покровов (расчесы, сып37ь и т. п.)_Кожа бледная, высыпаний, расчесов, шелушений нет

Способность к самоуходу (требуемая помощь)_не требуется__________________________

Риск развития пролежней_нет______________________________________________

 

7.Оценка потребности:

ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

 

Температура тела___37°С_______________________________________________

Замечания____нет__________________________________________________________

 

8.Оценка потребности:

ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ

 

Поведение: обычное, спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Слух___в норме____________________________________________________________

Зрение_в норме________________________________________________________________

Ориентировка в месте, времени __в норме_________________________________________

Риск получения травмы___нет________________________________________________

Трудности в понимании_нет____________________________________________________

9.Оценка потребности:

ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ, РАБОТАТЬ

 

Трудоспособность_да __________________________________________

 Потребность в работе, учебе__потребность в самовыражении _____________________

 Есть ли удовлетворение от работы, учебы   есть___________________________________

 Возможность отдыха_  отдых в перерывах на обед _______________________

 Предпочтительный вид отдыха    пассивный отдых _________________________

 Возможность самореализации_нет _________________________________________

 

 

10. Оценка потребности:

ОБЩАТЬСЯ

 

 Разговорный язык_Русский ______________________________________________

 Психическое состояние собственной личности (может назвать имя, возраст и т.п.) _может назвать имя, возраст, адрес проживания, телефоны родственников

 Желание участвовать в беседе есть

 Настроение беспокойное

 Память долговременная

 Внутренняя картина болезни болевая сторона болезни

 Отклонения от нормы в поведении нет

 Образ жизни, круг интересов больного прогулка

Верования,  потребность в соблюдении обрядов   нет

 

 

 

 

 

II этап сестринского процесса

СЕСТРИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА

 

№ п/п	Настоящие проблемы	Потенциальные проблемы
1	Нарушение пищеварения: рвота, диарея, боли в животе	Риск развития обезвоживания
2	Дискомфорт из-за тошноты, метеоризма	Риск развития интоксикации организма
3	Гипертермия, вялость, снижение  аппетита из-за интоксикации	Риск развития колита
4	Затруднения в соблюдении правил личной гигиены	Риск развития специфических осложнений: трещины заднего прохода,  обострение геморроя
5	Тошнота, слабость, жажда, жидкий стул	Риск развития воспалительных заболеваний жкт, желчного пузыря и печени

 

 

 

 

Приоритетные проблемы:

 

№ п/п
1	Трещины заднего прохода
2	На  Геморрой
3	Панкреатит
4	Обезвоживание

 

 

 

 

III этап сестринского процесса: ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОГО УХОДА