Сестринский уход при заболеваниях гортани и трахеи

Лекция №6.  Сестринский уход при заболеваниях гортани и трахеи

План:

1.Актуальность проблемы.

2. Клиническое значение анатомических особенностей строения гортани раннего детского возраста: маленький в виде «свернутого лепестка» надгортанник, рыхлая, легко травмируемая клетчатка в подслизистом слое подскладочного пространства.                                                   3.Острый ларингит. Клиническая классификация острого ларинготрахеита у детей.        4.Формы гортанного стеноза.                                                                                                                   5.Стенозирующий ларинготрахеит: причины возникновения, механизм развития стеноза гортани, клинические проявления, возможные осложнения, особенности течения заболевания у детей раннего возраста.

6. Принципы организации и способы оказания сестринской помощи при стенозирующем ларинготрахеите.

Острые воспалительные заболевания гортани и трахеи  являются самой распространенной ЛОР-патологией среди работоспособного населения на территории РФ и за рубежом. Чаще всего катаральное воспаление гортани является продолжением течения острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Осложнения катаральных форм ларингита встречаются реже (17% от числа всех госпитализированных в ЛОР-стационар пациентов) однако, нередко при присоединении вторичной инфекции, развиваются состояния, сопровождающиеся отеком гортани, которые требуют срочной госпитализации в специализированный стационар.

Рак гортани занимает первое место среди злокачественных заболеваний головы и шеи, составляя 2,6 % в общей структуре распространенности злокачественных новообразований человека.

Распространенность среди злокачественных новообразований верхних дыхательных путей рака гортани достигает 50-70 %. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения РФ рак гортани составляет 2,8 %, женского - 0,16 %.

Клиническое значение анатомических особенностей строения гортани раннего детского возраста: маленький в виде «свернутого лепестка» надгортанник, рыхлая, легко травмируемая клетчатка в подслизистом слое подскладочного пространства.       

Гортань. Расположена выше, чем у взрослых, поэтому ребенок, лежа на спине, может глотать жидкую пищу. Гортань имеет воронкообразную форму. В области подсвязочного простанства отчетливо выражено сужение. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм и увеличивается с возрастом медленно – к 14 годам составляет 1 см. Узкий просвет гортани, легко возникающие отек подслизистого слоя, спазм гладкой мускулатуры из-за обилия нервных рецепторов в подсвязачном пространстве могут привести при респираторной инфекции к стенозу (сужению) гортани.

Трахея. У новорожденного ребёнка относительно широкая, поддерживается незамкнутыми хрящевыми кольцами и широкой мышечной мембраной. Сокращение и расслабление мышечных волокон изменяют её просвет. Трахея очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей приводит к её спадению на выдохе и является причиной эспираторной одышки или грубого хрипящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора исчезают к двум годам, когда хрящи становятся более плотными.

Трахея (tracheae) - это полая цилиндрическая трубка, являющаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6). Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и простирается до уровня тел IV-V грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина трахеи составляет в среднем 10-13 см. Стенка трахеи состоит из 16-20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соединены соединительнотканной мембраной - перепончатой частью стенки-

трахеи (paries membranaceus tracheae). Эта перепонка имеет в своем составе эластические и коллагеновые волокна, а в более глубоких слоях - продольные и поперечные гладкие мышечные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пределах 10- 22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи (cartilagines trachealis) связаны между собой посредством кольцевидных связок (lig. annularia). Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой,покрытой цилиндрическим мерцательным эпителием. В подслизистом слое расположены смешанные железы, которые вырабатывают белково-слизистый секрет. С внутренней стороны трахеи в месте ее разделения на два главных бронха образуется выступ полулунной формы - место соединения медиальных стенок главных бронхов - трахейная шпора (carina trachea).                                                                                                                               Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15°, его длина 3 см; левый - под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продолжением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.

Сестринский процесс в послеоперационном периоде

(на примере больного после трахеостомии).

1этап сестринского процесса: сбор информации.

Принимая пациента, поступившего из операционной, медсестра заводит на него

сестринскую историю болезни (при экстренной операции) или продолжает историю,

начатую в предоперационном периоде (плановая операция). Необходимо перенести в

сестринскую историю болезни данные об анестезиологическом пособии, с указанием:

характера, объёма и продолжительности хирургического вмешательства (от этого зависят

особенности ведения пациента в послеоперационном периоде). Трахеотомию производят,

как правило, под местной инфильтрационной анестезией. Следовательно, больной

находится в сознании.

2 этап сестринского процесса: сестринская диагностика.

Возможные сестринские диагнозы после трахеотомии:

-Затрудненное дыхание

-Беспокойство

-Скопление мокроты

-Застой в бронхах (и как следствие – трахеобронхит)

-Засорение вкладыша трубки сгустками мокроты или сухими корочками

-Мацерация кожи вокруг трубки

-Крепитация и припухлость тканей передних и боковых отделов шеи

-Сильный кашель

-Трудности в образовании голоса

-Скованность при общении с другими больными

3 этап сестринского процесса: планирование сестринского ухода.

План сестринских вмешательств зависит от диагностики. Наиболее частым

осложнением после трахеотомии бывает выпадение трубки, кровотечение или засорение

трубки слизью, а в последствии, густым отделяемым и корочками.

Сестринский диагноз: засорение вкладыша трубки сгустками мокроты.

План ухода: вытащить вкладыш. Убедиться, что без него больной дышит свободно через

основную трубку; если этого не происходит, необходима замена трахеотомической

трубки. Заменить внутренний вкладыш стерильным. Очистить вкладыш и обработать.

4 этап сестринского процесса: выполнение запланированных манипуляций.

Исходя из запланированной последовательности, проводятся манипуляции.

5 этап сестринского процесса:оценка эффективности сестринских вмешательств.

Свободное дыхание через замененный вкладыш трубки.

Острый ларингит. Клиническая классификация острого ларинготрахеита у детей. 

Острый ларингит встречается как самостоятельное заболевание или наблюдается при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). В этиологии решающее значение принадлежит местным факторам, например, охлаждение, перенапряжение голоса и др. Не резко выраженные общие симптомы, местные – отсаднения, жжения в начале заболевания до осиплости и афонии, сухой кашель с мокротой в конце. Продолжительность 7-10 дней. Ведущее значение в диагнозе – данные ларингоскопии: гиперемия слизистой оболочки гортани, наиболее заметная в области истинных голосовых складок (в норме – белые). При фонации складки неплотно смыкаются. Лечение: устранение причин, вызывающих заболевание, голосовой покой, согревающий компресс на шею, ингаляции, внутригортанные вливания растительных масел (абрикосового, оливкового, персикового и др. ).

Хронический ларингит - чаще всего следствие повторяющихся острых заболеваний. Ларингит обусловлен действием курения, патологическими процессами в ВДП.      

Симптомы менее заметные, чем при остром ларингите – беспокоит осиплость, быстрая утомляемость голоса. Истинные голосовые складки серо-розовые, по свободному краю утолщены, на них могут быть ограниченные утолщения, вызывающие хрипоту. Лечение – начинается с санации ВДП, восстановления носового дыхания. Гортань смазывают 1-2% раствором ляписа, назначают УВЧ, диатермию, щелочные и масляные ингаляции.                                                                                                     

 Клиническая классификация острого ларинготрахеита у детей:                                                                                                                     I.Вид острой респираторной вирусной инфекции:                                                                                                              1)Грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторносинтициальная инфекция-                                             2)ОРВИ – указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс диагностики.                                                                                                                                                                                             II. Форма и клинический вариант:                                                                                                                                                 Первичная форма.                                                                                                                                                                    Рецидивирующая форма.                                                                                                                                                                                  1-й вариант – внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ-                                                                                   2-й вариант – внезапное начало на фоне ОРВИ-                                                                                                                               3-й вариант – постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ.                                                                                                               III. Течение: 1) непрерывное                                                                                                                                                                                                   2) волнообразное.                                                                                                                                                          IV.Стадия стеноза гортани:                                                                                                                                1)компенсированная                                                                                                                                                               2)неполной компенсации                                                                                                                               3)декомпенсированная-                                                                                                                                                   4)терминальная.                                                                                                                                              Формы гортанного стеноза:                                                                                                                                                              1. Молниеносная – стеноз развивается в течение секунд, минут (аспирация инородного тела).                                                                                                                                                                                           2. Острая – стеноз развивается в течение нескольких часов до суток (ожог, отек, поскладочный ларингит, гортанная ангина).                                                                                                                                              3. Подострая – стеноз развивается в течение нескольких суток до недели (дифтерия гортани, травма гортани, внегортанные параличи обоих возвратных нервов и др. ).                                                                    4. Хроническая – стеноз развивается в течение нескольких недель и дольше (опухоли, инфекционные гранулемы, рубцовые мембраны гортани и др. ).                                                          

Острый подскладочный ларингит (стенозирующий ларинготрахеит). Болеют дети до 3-5 лет (чаще с различными аллергическими заболеваниями), в связи с отеком рыхлой подслизистой клетчатки в подголосовой полости. Иногда болезнь является проявлением ОРВИ, кори, скарлатины. Возбудители заболевания:

- вирусы (парагриппа, кори, рино- и аденовирусы);

- гемолитический стрептококк группы А;

- коринебактерии.

Заболевание развивается остро, нередко с ринита, ринофарингита. Ночью наступает затруднение дыхания, оно становится шумным, появляются осиплость голоса, инспираторная отдышка, «лающий кашель». Приступ длится от нескольких минут до получаса и может в течение ночи повториться. При ларингоскопии под неизмененными или слегка воспаленными истинными голосовыми складками видны идущие параллельно им валики, суживающие просвет гортани.

Предрасполагающие факторы развития острого ларинготрахеита:

- анатомо-физиологические особенности гортани: узость просвета дыхательных путей, быстрое развитие отека слизистой, рыхлость клетчатки и подсвязочного аппарата гортани;

- склонность детей раннего возраста к ларингоспазму;

- фоновые состояния (аллергический диатез).

Механизм развития заболевания.

Вследствие острого воспаления, отека, инфильтрации голосовых связок, подсвязочного пространства и возникаю¬щего за этим спазма мускулатуры, закрывается голосовая щель, развивается картина стеноза - сужения гортани (ост¬рый ларингит).Воспалительный процесс может распростра¬няться на трахею (острый ларинготрахеит)и бронхит. На-рушение вентиляции легких приводит к ОДН.

Острый ларинготрахеит, протекающий при ярко выра¬женных явлениях стеноза, носит еще название крупа или острого стенозирующего ларинготрахеита.

 4 степени стеноза гортани:

1 степень (компенсированная).

2 степень (субкомпенсированная).

3 степень (декомпенсированная).

4 степень (асфиксия).

Клинические признаки острого стенозирующего ларин¬готрахеита:

Возникает чаще ночью внезапно, характеризуется триа¬дой симптомов:

- грубым кашлем (лающим, каркающим);

- изменением голоса (осиплостью, дисфонией);

- шумным стенотическим дыханием (с участием вспомо¬гательной мускулатуры).

 При 1 степени:

- кашель сухой, навязчивый, переходящий в лающий;

- осиплость голоса;

 При 2 степени:

- состояние ухудшается, выражено беспокойство ребенка, чувство страха, потливость;

- голос осипший, кашель лающий;

- дыхание стенотическое, инспираторная одышка при нагрузке.

При 3 степени.

- состояние ребенка тяжелое, периоды беспокойства сме¬няются периодами адинамии, заторможенности;

- нарастают признаки дыхательной недостаточности: акроцианоз в покое, переходящий в генерализо¬ванный, при аускультации - дыхание ослаблено:

- изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: та¬хикардия, снижение АД.

4. При асфиксии:

- крайне тяжелое состояние ребенка, адинамия, затормо¬женность, сонливость, выраженная бледность;

- аритмичное поверхностное или парадоксальное («ры¬бье») дыхание;

- изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: АД резко снижено, брадикардия.

-периодически возникают судороги.

Сестринский процесс при остром стенозирующем ларинготрахеите. Выявление настоящих и потенциальных проблем, нару­шенных потребностей больного ребенка и членов его семьи.

Возможные проблемы пациента:

• нарушение дыхания;
• дефицит жидкости из-за гипервентиляции легких и недостаточного потребления;
• нарушение сна, аппетита;
• неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания, тяжелая реакция на госпитализацию;
• страх перед манипуляциями и др.;
• риск возникновения тяжелых осложнений;
• угроза для жизни.

Возможные проблемы родителей:

• страх за ребенка;
• дефицит знаний о заболевании и уходе;
• психоэмоциональное напряжение;
• неадекватная оценка состояния ребенка.

Сестринское вмешательство. Информировать родителей о причинах развития стенозирующего ларинготрахеита, клинических проявлениях, профилактике, возможном прогнозе. Убедить родителей в необходимости срочной госпитализации ребенка для ока­зания неотложной квалифицированной медицинской по­мощи и обеспечения благополучного исхода заболевания, оказать помощь в госпитализации.

Вовлекать родителей в планирование и реализацию сестринского ухода. Обучить их уходу за больным ребен­ком. Создать спокойную обстановку, по возможности обеспечить удлиненный сон, избегать громких звуков, яр­кого света.

Постоянно оценивать жизненно важные функции: ЧДД, ЧСС, АД, сознание, цвет кожных покровов и пр. Своевре­менно выполнять назначения врача и оценивать эффектив­ность проводимой терапии.

Уметь оказать неотложную помощь при развитии приступа ложного крупа:

• срочно вызвать врача;
• успокоить ребенка и родителей;
• обеспечить доступ свежего воздуха или подачу увлажненного теплого кислорода;
• применить методы отвлекающей терапии: горячие ручные и ножные ванны (начать с температуры 38°С и довести до 39,5°С) или горчичники на область передней грудной клетки (при отсутствии аллергии).

Научить родителей различным методам увлажнения воздуха в помещении (аэроионизатором, влажными про­стынями, травяными аэрозолями). Своевременно саниро­вать дыхательные пути (промывать носовые ходы физиологическим раствором, отсасывать содержимое из носа резиновым баллончиком), несколько раз в день проводить паровые ингаляции с бронхо- и муколитиками, чаще давать теплое щелочное питье (молоко пополам с Боржо­ми) и отхаркивающие настои из трав.

Заранее готовить ребенка к манипуляциям и дополнительным методам обследования (инъекциям, ингаляциям, взятию мазков из зева и носа, исследованию крови) с помощью терапевтической игры, учитывая возраст ребенка, любые процедуры проводить только тогда, когда ребенок спокоен.

Обеспечить ребенка легко усвояемой полужидкой пи­щей в соответствии с его возрастом и состоянием, давать ча­ще витаминизированное питье (отвар шиповника, сладкие фруктовые соки, разведенные водой, компоты).

Оказывать психологическую поддержку родителям и предоставлять интересующую информацию на разных стади­ях развития заболевания.

После выписки из стационара рекомендовать родителям продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром. Вне обострения заболевания посоветовать родителям, проводить ребенку общеукрепляющие мероприятия: организовать длительные прогулки на свежем воздухе, продолжить комплексы массажа и дыхательной гимнастики, постепенно начать закаливающие процедуры, придерживаться гипоаллергенной диеты и пр.