Сестринский уход при заболеваниях ЛОР ¬- органов у детей, взрослых, пациентов пожилого и старческого возраста

Лекция №2  Сестринский уход  при заболеваниях ЛОР­- органов у детей, взрослых, пациентов пожилого и старческого возраста

План:

1. Актуальность проблемы.

2. Организация оториноларингологической помощи в РФ:

- кабинеты (взрослые, детские) общего лор приёма,

 -специализированные (фониатрические, сурдологические, слухопротезирования),

- лор стационары (взрослые, детские, смешанные).

3. Задачи и обязанности медицинской сестры в обеспечении полноценной деятельности этих подразделений.

4. Возрастные особенности  пациентов с заболеваниями лор органов. Роль среднего медицинского работника при оказании плановой или срочной оториноларингологической помощи взрослым и детям.

Заболевания уха, горла и носа - самые распространенные болезни человека, начиная с его рождения до глубокой старости. Они имеют ряд особенностей: кроме большой их распространенности, они редко непосредственно являются основной причиной смерти человека, но являются началом тех болезней, которые приводят к преждевременной смерти человека. Хронические заболевания ЛОР-органов становятся привычными для человека. Затрудненное носовое дыхание замещается нефизиологическим ротовым, глухота на одно ухо компенсируется здоровым ухом. Но в то же время формируется угроза смертельного внутричерепного осложнения или хронические заболевания легких, которые могут приводить к смерти человека. Болезни ЛОР-органов имеют четкую взаимосвязь с возрастом человека.

Связь человека с внешней средой - абсолютный факт, и на здоровье человека влияет вся внешняя среда во всех ее проявлениях. Наиболее тесный контакт и наибольшее влияние оказывает воздушная среда. С первого вдоха новорожденного начинается контакт с воздушной средой, и верхние дыхательные пути осуществляют защиту человека от вредных факторов и формируют иммунную защиту слизистой оболочки дыхательных путей и всего организма. Одной из важных физиологических функций верхних дыхательных путей является функция информации организма об антигенной структуре воздушной среды и выработка на основании этой информации адаптивного иммунитета. От качества этой защиты во многом зависит вся дальнейшая жизнь человека, его здоровье, длительность жизни и ее качество.

Организация медицинской помощи по любой специальности должна осуществляться на основе четкого представления, к чему мы должны стремиться. Работа начинается с учета распространенности той или иной патологии. На основании общего уровня заболеваемости и удельного веса отдельных нозологических форм планируются структура медицинских учреждений, материальная база и кадровый состав. Создается так называемый «Порядок» оказания медицинской помощи. Именно это - первый шаг к современной организации ЛОР-помощи. В соответствии с этим порядком проводится организационная и клиническая работа.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология"

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1)      амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

2)      в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

3)      стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Амбулаторно-поликлиническая помощь населению является важным разделом городского и ведомственного здравоохранения. В такой помощи нуждаются почти все больные (или пациенты) острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), заболеваниями верхних дыхательных путей и особенно больные с обострениями хронических ЛОР-заболеваний. Большинство из обратившихся больных (до 90%) начинают и заканчивают лечение в амбулаторных условиях. Большая обращаемость за ЛОР-помощью обусловливает значительные нагрузки на врачей во время амбулаторного приема. Кроме того, оториноларингологи принимают участие в профилактических и диспансерных осмотрах и в других мероприятиях (беседы, чтение лекций, участие в конференциях и пр.).

Все это требует рациональной организации труда врача-оториноларинголога, медицинской сестры  в ЛОР-кабинете или медпункте.

Организация оториноларингологической помощи в РФ: кабинеты (взрослые, детские)  общего ЛОР приёма и специализированные (фониатрические, сурдологические и слухопротезирования)- ЛОР стационары (взрослые, детские, смешанные).

ЛОР-кабинет или отделение — одно из структурных подразделений амбулаторно-поликлинического учреждения. Его возглавляет наиболее квалифицированный специалист. Контроль за работой ЛОР-кабинета (отделения) осуществляется руководством медицинского подразделения. Врачи-оториноларингологи в своей деятельности руководствуются положением о ЛОР-кабинете (отделении) в соответствии с существующими нормативными документами по организации врачебной помощи населению как в целом, так и в частности (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и др.

Основными задачами оториноларингологической службы амбулаторно-поликлинического учреждения (АПУ) являются профилактика ЛОР-заболеваний, раннее их выявление и эффективное лечение заболевших в условиях поликлиники и на дому.

Оториноларингологическое отделение (кабинет) должно иметь необходимые помещения в соответствии с установленными санитарно-гигиеническими нормами и требованиями, а также медицинское оборудование, инструментарий и инвентарь. Согласно штатному расписанию в поликлиниках на каждые 10 тыс. населения планируется 0,5 ставки ЛОР-врача, при этом ставка врача-оториноларинголога обеспечивается ставкой медицинской сестры. Если в кабинете или отделении работают четыре врача, то вводятся должности заведующего и старшей медицинской сестры. Поскольку оториноларингология — специальность хирургического профиля, о чем объявляют приказы Минздрава РФ № 42 (1991 г.), за ЛОР-кабинетом должна быть закреплена санитарка даже при наличии только одного оториноларинголога. Если прием ведут одновременно несколько ЛОР-врачей, то на каждых трех оториноларингологов выделяется одна ставка санитарки.

Оториноларингологи работают в тесном контакте с врачами других специальностей, что предусматривает участие ЛОР-врача в консультативной работе. Для проведения санитарно-просветительской работы врачу выделяется 4 ч ежемесячно. В нее входят: чтение лекций, проведение тематических бесед, выпуск санитарных бюллетеней, подготовка статей на санитарно-гигиенические темы и т.д. лечебного учреждения в зависимости от конкретных условий и требований.

Оснащение кабинета осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным Приложением n 3 к порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология",утвержденному настоящим приказом, кабинет осуществляет следующие основные функции:

–        оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с заболеваниями лор-органов;

–        отбор и направление больных в оториноларингологические отделения;

–        выявление больных с признаками заболевания голосового аппарата, нарушения слуховой функции,онкологических и профессиональных заболеваний лор-органов;

–        участие в отборе больных с заболеваниями лор-органов для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, а также учет лиц, ожидающих и получивших высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "оториноларингология";

–        проведение мероприятий по профилактике, предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний лор-органов, социально значимых заболеваний и профессиональных факторов риска среди взрослых и детей;

–        проведение реабилитационных мероприятий больным с заболеваниями лор-органов;

–        осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

–        проведение диспансерного наблюдения больных с заболеваниями лор-органов;

–        санитарно-гигиеническое просвещение больных и их родственников;

–        внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных с заболеваниями лорорганов;

–        ведение учетной и отчетной документации и предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством российской федерации.

Организации деятельности стационарного оториноларингологического отделения

1. Настоящие правила устанавливают порядок организации деятельности стационарного оториноларингологического отделения (далее - отделение), которое является структурным подразделением медицинской организации.

2. Структура и штатная численность отделения утверждается руководителем медицинской организации, в составе которой создано отделение, в зависимости от объема проводимой лечебно-диагностической работы и коечной мощности с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением n 8 к порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология".

3. Оснащение отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением n 9 к порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология", утвержденному настоящим приказом.

4. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации, в составе которой оно создано. 5. На должность заведующего отделением назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом министерства здравоохранения и социального развития российской федерации от 7 июля 2009 г. N 415н по специальности "оториноларингология".

6. Отделение осуществляет следующие функции:

–        оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным по профилю "оториноларингология";

–        осуществление реабилитации больных с заболеваниями лор-органов, в том числе с заболеваниями голосового аппарата и заболеваниями, связанными с нарушением слуха;

–        оказание консультативной помощи врачам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных с заболеваниями лор-органов;

–         освоение и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики, лечения заболеваний лорорганов, профилактики их осложнений и реабилитации больных;

–        разработка и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы в отделении и снижение больничной летальности от заболеваний лор-органов;

–        проведение работы по санитарно-гигиеническому обучению больных и их родственников; ведение учетной и отчетной документации и предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством российской федерации.

7. Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности всех лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой оно организовано. 8. Отделение может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций.

Организация оториноларингологической помощи в РФ: кабинеты (взрослые, детские)  общего ЛОР приёма и специализированные (фониатрические, сурдологические и слухопротезирования)- ЛОР стационары (взрослые, детские, смешанные).

Деятельность медицинской сестры направлена на оказание квалифицированной сестринской помощи пациентам и членам их семьи, включая укрепление здоровья, профилактику заболеваний, уход в период болезни и реабилитации.

Медицинская сестра должна знать:

–                 философию сестринского дела, понимать его сущность и социальную значимость;

–                 четко знать границы своих полномочий и своей ответственности;

–                 нравственно-этические и правовые нормы, регулирующие отношения человека к человеку, обществу, окружающей природной среде в сфере профессиональной деятельности;

–                 функции, правила и средства общения, методы обучения и консультирования взрослых;

–                 основные закономерности развития и жизнедеятельности человека в разные возрастные периоды, сущность физиологических и патологических процессов, происходящих в организме, их влияние на образ жизни;

–                 анатомофизиологические и психологические особенности, универсальные потребности человека в разные возрастные периоды;

–                 систему организации медицинской помощи и принципы бюджетно-страховой медицины в России;

–                 структуру медицинских учреждений, функциональные обязанности, принципы организации и оплаты труда медицинского персонала, сертификации, лицензирования и контроля качества медицинской помощи;

–                 основы здорового образа жизни, формы и методы санитарно-просветительной работы;

Медицинская сестра должна уметь:

–        обеспечить высокий уровень профессионального общения;

–        подготовить рабочее место, рационально организовать свой труд в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ);

–        планировать работу и анализировать показатели, свидетельствующие о результативности собственной деятельности;

–        обеспечить безопасную среду для пациента и персонала;

–        обеспечить инфекционную безопасность пациента и персонала (соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима);

–        выполнять стандартизированные сестринские технологии (профилактические, лечебные и диагностические манипуляции и мероприятия)-;

–        осуществлять все этапы сестринского процесса в период повседневной жизнедеятельности, болезни и реабилитации пациента;

–        осуществлять сестринское консультирование и обучение пациента и/или его семьи;

–        оказывать больным и пострадавшим неотложную доврачебную медицинскую помощь при травмах, отравлениях, острых состояниях и в очагах катастроф в соответствии с государственными стандартами;

–        вести учет и анализ демографической и социальной структуры населения на участке, осуществлять медико-социальный патронаж;

–        осуществлять пропаганду здорового образа жизни и вести санитарно-просветительскую работу;

–        оформлять учетно-отчетную медицинскую документацию;

–        координировать свою профессиональную и общественную деятельность работой других сотрудников и коллективов в интересах пациента;

–        соблюдать технику безопасности и меры по охране здоровья персонала;

–        самостоятельно получать дополнительные профессиональные знания и умения.

Функциональные обязанности медицинской сестры оториноларингологического кабинета (отделения):

1. Подготовка к работе инструментария, медикаментов и документации.

2. Во время приёма больных осуществлять по указанию врача следующие диагностические манипуляции: а) исследование слуха шепотной и разговорной речью- б) ольфактометрию- в) измерение температуры тела- г) взятие мазка из носа, зева, наружного слухового прохода.

3. Активное участие в лечении больных: а) вливание капель в нос и ухо- б) смазывание слизистой оболочки носа и глотки- в) вдувание лекарственного порошка в ухо, полость носа- г) туалет ушей- д) введение в ухо турунд с лекарственными веществами- е) удаление серных пробок промыванием наружных слуховых проходов- ж) продувание ушей по Политцеру- з) массаж барабанных перепонок (с помощью пневматической воронки Зигле)- и) введение антибиотиков в верхнечелюстную (гайморову) пазуху методом перемещения- к) промывание лакун небных миндалин- л) наложение согревающего полуспиртового компресса.

4. По назначению врача выполнять перечисленные ниже процедуры: а) заполнение различной медицинской документации (направления на лечение, обследование, статистические талоны и др. )- б) выписывание листка нетрудоспособности- в) регистрация операций и заполнение операционного журнала- г) учёт диспансерных больных.

5. По окончании работы медсестра должна провести обработку инструментария, убрать медикаменты, привести в порядок медицинскую документацию.

Риногенные и тонзиллогенные осложнения.

Больные с этими заболеваниями являются одними из наиболее тяжелых в оториноларингологических отделениях и нуждаются в интенсивной терапии и тщательном уходе. Основными формами внутричерепных отогенных и риногенных осложнений являются абсцесс мозга, менингит и тромбоз мозговых венозных синусов. Таких больных рекомендуется помещать в небольшие палаты, оградить от шума и яркого света, так как у них отмечается повышенная реакция на внешние раздражители.

Особенно строго медицинская сестра должна следить за выполнением назначений, которые, как правило, расписываются врачами по часам.

У больных с внутричерепными осложнениями даже после произведенной операции в любой момент может наступить ухудшение, вызванное нарастающим отеком головного мозга или генерализацией инфекции. Грозными симптомами, на которые медицинская сестра должна обращать особое внимание, являются такие, как появление спутанного сознания, усиление головной боли, рвота, озноб, кашель и боль в груди (метастатическая абсцедирующая пневмония). При появлении вышеуказанных симптомов медсестра информирует врача. После операции такие больные доставляются из палаты в перевязочную обязательно на каталке.

Поступление в оториноларингологический стационар больных происходит, как правило, в различные сроки с момента появления первых признаков осложнения. Тяжесть состояния их усугубляется, главным образом, степенью распространения внутричерепного осложнения и нарушением психики. У многих больных наблюдается двигательное беспокойство, что вообще исключает возможность хирургического вмешательства без наркоза. Вместе с тем эффективность лечения больных с внутричерепными осложнениями в большинстве случаев зависит от своевременно произведенного хирургического вмешательства.

За последние годы, с ростом и улучшением специализированной лечебной помощи, , с внедрением новых химиопрепаратов и антибиотиков для лечения среднего уха и придаточных пазух носа, а также высокой точности диагностических аппаратов (компьютерный томограф, эмпидансометрия), использованием эндовидеообследования, частота внутричерепных осложнений резко снизилась (и даже практически исчезла), изменились клиническое течение и исход.

В нашей стране существует развитая сеть сурдологических кабинетов (отделений, центров), которых насчитывается свыше четырехсот. Именно здесь дети с нарушенным слухом проходят всестороннее комплексное медико-психолого-педагогическое обследование. В ходе этого обследования устанавливается медицинский диагноз, решаются вопросы о возможных лечебных мероприятиях, о слухопротезировании, о методах и организационных формах обучения и профиле детского дошкольного или школьного учреждения.

Слуховая функция ребенка исследуется комплексно: проводятся отоларингологическое, аудиологическое и педагогическое обследования с привлечением различных методов. Полученные данные сопоставляются и, при их согласованности, устанавливается диагноз. В случаях несовпадения медицинских и педагогических данных предпринимаются повторные исследования до получения стабильных повторяющихся результатов, что является свидетельством их достоверности.

У детей, имеющих сложную структуру дефекта (поражение не только слуха, но сочетание двух, трех или более аномалий), как правило, результаты восприятия на слух речи не совпадают с данными тональной аудиометрии. Наиболее информативными при обследовании слуха этой категории детей следует считать аудиометрические данные.

Судьба ребенка с нарушенным слухом во многом зависит от результатов обследования в сурдологическом кабинете и адекватности осуществляемого педагогического воздействия.

Одни дети после обследования направляются в специальный детский сад или школу, и работники сурдологического кабинета в дальнейшем встречаются с ним лишь во время ежегодных диспансерных осмотров.

Другие дети, обучаясь в массовых учреждениях, нуждаются в систематической педагогической помощи специалистов-дефектологов.

Для третьих педагогические занятия в сурдологическом кабинете являются основным путем обучения. Это – дошкольники разного возраста, по состоянию здоровья или в силу других причин воспитывающиеся дома, в семье.

Большого внимания требуют глухие и слабослышащие дети раннего возраста (с рождения до 2-3 лет), которые еще не могут быть приняты в специальный детский сад.

Особую категорию составляют дети, внезапно потерявшие слух, до того нормально слышавшие и говорившие. Независимо от возраста, они нуждаются в индивидуальных занятиях по восстановлению устного общения с окружающими.

Таким образом, детский контингент сурдологического кабинета крайне неоднороден, в связи с чем сурдопедагогическая помощь, в которой нуждаются дети и которая должна быть им оказана, весьма разнообразна. 

Медицинская сестра сурдологического (аудиологического) кабинета должна уметь проверять слух шепотной и разговорной речью, камертонами, проводить тональную аудиометрию, воспроизводить ее на специальных бланках - аудиограммах. Перед обследованием сестра должна объяснить больному, что ему следует делать, как вести себя в процессе исследования. Если больной не слышит, надо написать задание на бумаге. Лишь после того, как сестра убедиться, что ее поняли, можно выполнять обследование. Аккуратность, внимание - основные качества, облегчающие труд медицинской сестры на этом посту.

Как поступать, если показания аудиограммы расходятся с результатами осмотра и теста камертоном? Возможно, аудиологическое оборудование уже давало ошибочные результаты в последнее время? Оба ли наушника исправны? Правильно ли тестирующий пользуется камертонами? Понял ли пациент указания медицинской сестры? Возможно, у пациента замедленное восприятие. Необходимо просмотреть (если это возможно) старые аудиограммы для сравнения.

Все пациенты с потерей слуха должны пройти медицинское освидетельствование, прежде чем приобретать слуховой аппарат. Часто пациентам с нарушением слуховой проходимости может помочь консервативное или хирургическое лечение.

Пациент с внезапной потерей слуха из-за травмы или инфекции или с асимметричной потерей слуха должен пройти обследование с применением слуховых тестов.

При таких симптомах, как шум в ушах, чувство заложенности, головокружение или травма уха – обязательная консультация оториноларинголога - сурдолога.

Слухопротезирование – мероприятие, позволяющее улучшить слух человека с помощью применения слуховых аппаратов или других приспособлений.

Сегодня для восстановления слуха врачи могут предложить следующие решения:

–        кохлеарная имплантация;

–        реконструктивная хирургия на наружном и среднем ухе;

–        протезирование с применением звукоусиливающих средств.

Слухопротезирование рекомендовано уже с того момента, когда нормальное общение становится затрудненным из-за снижения уровня восприятия звуков. Использование СА на ранних этапах проблем со слухом – это хорошая профилактика, которая не допускает усугубления ситуации. Их использование способствует восстановлению нормального взаимодействия ассоциативных связей между подкорковыми слуховыми центрами и речевыми центрами коры головного мозга. Поэтому вовремя назначенное слухопротезирование может затормозить возрастное снижение слуха и, что важнее всего, старение мозга.

Показание к проведению акустической коррекции дает врач-сурдолог. СА подбирают с учетом данных аудиометрии, полученных в результате обследований уровня слухового дискомфорта, степени помехоустойчивости и разборчивости разговорной и шепотной речи. Подборку и настройку аппарата должен проводить специалист. У врачей нашей клиники богатый опыт решения таких вопросов.

Слухопротезирование предпочтительно проводить на оба уха, так удается достичь эффекта объемного звука, приближенного к естественному слуху. При протезировании только одного уха звук становится плоским. Есть модели СА с функцией сопряжения друг с другом, они дают качественный звук, сохраняют объемный эффект и пространственную ориентацию звука. Ограничений по возрасту для назначения электроакустической коррекции нет.

Сестринский процесс при заболеваниях уха, горла, носа у особых категорий больных

Сестринский уход за детьми с заболеваниями уха, горла и носа имеет отличительные черты, обусловленные особенностями психологии детей. Уход за больным ребенком требует помимо хорошей профессиональной подготовки большого терпения, умения и любви к детям. При уходе за больным ребенком необходимо учитывать особенности его возраста.

У часто болеющих детей, особенно в раннем возрасте, обнаруживают задержку психического и физического развития. У детей дошкольного и младшего школьного возраста нередок страх (фобии) темноты, одиночества, белых халатов, невротические реакции - недержание мочи, кала. Медицинская сестра, работающая с детьми, должна постоянно проявлять заботу, внимание и в какой-то степени компенсировать отсутствие родителей. При этом важно объяснить ребенку в доступной для него форме суть его заболевания.

Ребенок в силу особенностей психики не всегда точно определяет свое состояние, иногда возникают упорные мысли о тяжести заболевания, о невозможности излечения. Важно установить с ребенком эмоциональную связь, чтобы он ощутил заботу, внимание, сочувствие. При этом улучшится психическое состояние ребенка, что позволит медицинской сестре качественно выполнить необходимые манипуляции.

Многие заболевания у людей пожилого и старческого возраста протекают атипично, вяло, без выраженной температурной реакции, с тяжелыми осложнениями.

Часто у них отмечают повышенную чувствительность к изменениям температуры окружающей среды, питанию, светового и звукового режима, к лекарственным препаратам.

С этим связана и подверженность инфекционно-воспалительным заболеваниям. Помимо этого характерны психические отклонения - эмоциональная неустойчивость, при сосудистых заболеваниях мозга - значительное снижение памяти, интеллекта, самокритики, беспомощность и неопрятность, требующие особого внимания, терпения и тщательного гигиенического ухода. Пожилые люди склонны к застойным явлениям, вследствие чего возникает пневмония, поэтому рекомендуют в пределах допустимого поддерживать их активность, использовать массаж, дыхательную гимнастику.