"Сестринский уход при заболеваниях ССС (ревматизм, пороки сердца)".

ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях ССС (ревматизм, пороки сердца) 1 Тема: "Сестринский уход при заболеваниях ССС (ревматизм, пороки сердца)". Ревматизм  –   это   системное   воспалительное   заболевание   соединительной   ткани инфекционно­аллергического типа с преимущественным поражением сердечнососудистой системы, развивающееся у лиц, предрасположенных к нему, вследствие инфицирования бета­гемолитическим стрептококком группы А. Авторское название ревматизма ­ болезнь Сокольского­Буйо. По образному выражению отечественного патологоанатома Абрикосова: «Ревматизм лижет суставы,   а   кусает   сердце».   Ревматизмом   болеют   преимущественно   женщины   молодого возраста (в 3раза чаще, чем мужчины). Причины:  В   настоящее   время   достоверно   считается,   что   возбудителем   ревматизма является   бета­гемолитический   стрептококк   группы   А.   Инфекция   (гемолитический стрептококк группы А): тонзиллит, фарингит как пусковой механизм, а далее активизация аутоиммунного механизма – появления аутоантител к миокарду, формирование иммунных комплексов. Патологические   изменения   протекают   в   течение   полугода   и   состоят   из   4­х   фаз реорганизации соединительной ткани:  мукоидное набухание;  фибриноидное набухание;   Классификация ревматизма (А.Н. Нестеров, 1964). Фаза заболевания (активная 1, 2, 3 степени, неактивная) Клинико­анатомическая характеристика поражения сердца: В активной фазе:   В неактивной фазе:    порок сердца (какой). Клинико­анатомическая  характеристика поражения других органов и систем:    Характер течения:      Состояние кровообращения: недостаточность кровообращения 1, 2, 3 степени. Клиническая картина и диагностические критерии Клинические проявления ревматизма  сгруппированы следующим образом: полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром); хорея, энцефалит, менингоэнцефалит; нефрит, гепатит, ирит, иридоциклит, тиреоидит. острый (до 2­х мес.); подострый (3­6 мес.); затяжной, вялый; непрерывно рецидивирующий; латентный. гранулематоз Ашофф­Талалаева; склероз (образование рубца). ревмокардит первичный (без пороков клапанов); ревмокардит возвратный (с пороком клапана). ревматический  миокардиосклероз; ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях ССС (ревматизм, пороки сердца) 2   симметричностью   их   изменения, ноющая боль в области сердца; сердцебиение; одышка; ощущение перебоев в работе сердца. 1­ая группа – большие критерии  диагностики, к которым относится: Ревматический   полиартрит  развивается   у   40%   пациентов  через   2­3   недели   после перенесенной ангины или скарлатины и характеризуется поражением  крупных и средних суставов,   «летучестью»   болей   в   суставах, доброкачественностью артрита (никогда не оставляет деформаций). Ревмокардит,   который   развивается   одновременно   или   вслед   за   полиартритом. Поражаются все слои сердца, но характерно преобладающее поражение миокарда. При этом отмечается:     Врач при осмотре выявляет увеличение размеров сердца, глухость тонов, ослабление 1­го тона,  мягкий систолический шум. Эндокардит проявляет себя более грубым систолическим шумом. Ревматический  перикардит  встречается   реже,   может   быть   сухим   (фибринозным)   и выпотным (экссудативным). Аннулярная (кольцевидная) эритема представлена в виде плоских безболезненных колец без зуда и шелушения, которые чаще локализуются на коже внутренней поверхности бедер и предплечий.  Могут появляться и исчезать в течение нескольких часов бесследно. Ревматические   узелки  представляют   собой   подкожные   безболезненные   плотные образования   размером   с   горошину.   Чаще   располагаются     вокруг   суставов.   В   области апоневрозов, то есть в местах, богатых соединительной тканью. Малая хорея («пляска святого Витта») является проявлением  васкулита мелких мозговых сосудов   и   обычно   наблюдается   в   детском   возрасте,   проявляясь   гиперкинезами (насильственные движения, гримасы, изменения почерка, эмоциональная лабильность). Поражение остальных органов и систем встречается реже. 2­я группа – малые критерии диагностики:        3­я группа – дополнительные критерии:  указания на перенесенную стрептококковую инфекцию   (высокие   титры   противострептококковых   антител,   антистрептолизинов, антистептокиназы), высева из зева бета­гемолитического стрептококка группы А.  Диагноз считается достоверным при наличии двух больших или одного большого и двух малых   критериев   с   обязательным   подтверждением   предшествующей   стрептококковой инфекции. Лабораторная диагностика. лихорадка; артралгии, ревматизм в анамнезе; увеличение СОЭ; повышение содержания С­реактивного белка; лейкоцитоз; удлинение  интервала PQ на ЭКГ. ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях ССС (ревматизм, пороки сердца) 3   общевоспалительная реакция крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ до 30­ 50 мм/час); острофазовые биохимические реакции (повышение уровня гамма­глобулинов, фибриногена, С­ реактивного белка,  мукопротеинов); повышение титров антистрептолизина, антистрептокиназы, антигиалуронидазы. замедление проводимости по миокарду (удлинение интервала PQ > 0,20 сек.); снижение вольтажа зубцов ЭКГ.  Инструментальная диагностика. Электрокардиография:   Лечение 1. Лечение должно быть стационарным, с постельным режимом весь лихорадочный период. 2.   Проводится   этиотропная   (антибактериальная)   и   патогенетическая   терапия (стероидными гормонами и нестероидными противовоспалительными препаратами). Принципы лечения (схема): Базовое Диета Дополнительно     при воспалении ткани   антибиотики   группы ­ пенициллина   на   2   недели, для борьбы с инфекцией ­ соединительной неспецифические противовоспалительные препараты (аспирин, пироксикам,   индометацин, вольтарен)     ­   ограничение   соли   и углеводов ­   питьевой   режим: жидкости   не   более   1,5 л/сутки, а при выраженной сердечной недостаточности   до   1 л/сутки. Режим   постельный,   при наличии высокой активности патологического процесса       – Проводить   профилактику первичную по предупреждению заболевания   ревматизмом   и вторичную   –   у   лиц   ранее перенесших атаки ревматизма. В осенне­зимний период 2­3 недели противоревматические средства (обычно половинной дозе) в       Профилактика рецидивов  в течение 5­ти лет после перенесенной атаки (круглогодичная, сезонная, текущая) является обязательной.     В   настоящее   время   яркой   клинической   картины   атаки   ревматизма   обычно   не   бывает. Поражение   суставов,   высокая   температура   тела   обычно   отсутствует,   и   болезнь распознается   на   основании   признаков   поражения   сердца   и   данных   лабораторных исследований. После   атаки   ревматизма   может   сформироваться   порок   сердца:   недостаточность митрального клапана – через 0,5 года стеноз левого атриовентрикулярного отверстия – через 1,5­2 года. Профилактика первичная:  улучшение   социальных  условий  (питание,   жилищно­бытовые  условия,   нормализация  режима труда и отдыха) и условий труда; закаливание; санация очагов хронической инфекции (хронический гайморит, тонзиллит); правильное лечение заболеваний вызванных стрептококком (ангина, обострение хронического тонзиллита).    ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях ССС (ревматизм, пороки сердца) 4 Профилактика вторичная: Профилактика рецидивов в течение 5­ти лет после  перенесенной атаки (круглогодичная, сезонная, текущая) является обязательной  (бициллином). Для этого пациентов, перенесших ревматизм, ставят на диспансерный учет в  кардиоревматологических кабинетах районной поликлиники. Уход: Наблюдение За   пульсом,   АД, температурой, кожей, суставами, одышкой, отеками Независимый Зависимый ­ соблюдение и обеспечение постельного   режима   в период атаки ­ рекомендации по диете и контроль   ее выполнением ­   аэрация   и   соблюдение комфортных   условий   в палате пациента за   ­ выполнение введения ЛВ в/мышечно: НСПВП, бициллина. ­ через рот, учитывая особенности дачи НСПВП: принимать только после еды, в   измельченном   виде   с   водой   или холодным молоком. ­   профилактических (бициллином и т. д.)  проведении мероприятий участие   в 5   ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях ССС (ревматизм, пороки сердца) Пороком   сердца  называется   стойкое   патологическое   изменение   в   строении   сердца, нарушающее   его   функцию.   Пороки   сердца  бывают   врожденные   и   приобретенные (последние  встречаются  гораздо  чаще).  Основная  роль  в  формировании  приобретенных пороков   сердца   принадлежит   повреждению   клапанного   аппарата,   чаще   всего воспалительного характера. Если в результате повреждения клапан не прикрывает полностью отверстия, развивается его   недостаточность.   Если   же   отверстие,   которое   прикрывает   клапан,   суживается, формируется стеноз. Недостаточность митрального клапана Недостаточность   митрального   клапана   (НМК)   ­   это   нарушение   функции   клапанного аппарата   сердца,   в   результате   которого   митральный   клапан   не   закрывает   полностью атриовентрикулярное отверстие, и кровь во время систолы левого желудочка, поступает обратно в левое предсердие. Такой обратный ток крови называется регургитацией. НМК ­ наиболее часто встречающийся  порок сердца. Причиной развития этого порока могут быть различные заболевания. В большинстве случаев (около 75%) к НМК приводит ревматизм. Значительно   реже   –   атеросклероз,   септический   эндокардит,   системные   заболевания соединительной ткани, инфаркт миокарда и т. д. Патогенез и изменения гемодинамики  Ревматизм,   инфекционный   эндокардит,   атеросклероз   и   другие   процессы,   поражающие клапанный  аппарат сердца, вызывают  сморщивание  и деформацию створок, укорочение сухожильных   нитей.   В   результате   измененные   створки   клапана   теряют   способность полностью прикрывать артериовенозное отверстие во время систолы. Неполное смыкание створок   митрального   клапана   обусловливает   обратный   ток   крови   из   желудочка   в предсердие во время систолы желудочков. В результате челночного перемещения крови (из желудочка в предсердие и обратно), снижается эффективность работы левого желудочка. Это способствует развитию левожелудочковой сердечной недостаточности.  Вследствие заброса части крови в левое предсердие в нем накапливается большее, чем в норме, количество крови. Избыточное количество крови в левом предсердии растягивает его стенки и во время диастолы кровь в большем, чем обычно, количестве поступает в левый желудочек. Увеличенный приток крови в левый желудочек вызывает его дилатацию и гипертрофию. Левое предсердие также испытывает перегрузку, так как в него поступает увеличенное количество крови. Левое предсердие так же дилатируется и гипертрофируется. Усиленная работа гипертрофированного левого желудочка в течение некоторого времени способна поддерживать   адекватный   сердечный   выброс,   и   тем   самым   нарушения   сердечной гемодинамики   нет.   Рано   или   поздно,   компенсаторные   возможности   левого   желудочка оказываются   исчерпанными,   и   он   теряет   способность   изгонять   из   своей   полости   то количество   крови,   которое   приливает   к   нему   в   диастолу.     В   результате   часть   крови задерживается. Повышение давления в желудочке приводит к повышению давления в предсердии, а затем и в легочных венах.  Давление в малом круге кровообращения значительно возрастает. Это   приводит   к   пропотеванию   жидкой   части   плазмы   в   легочную   ткань   и   развитию симптомов левожелудочковой недостаточности. Повышение давления в малом круге ведет к увеличению нагрузки на правый желудочек, имеющего очень ограниченные возможности к компенсации.  Поэтому при более или менее длительном   существовании   легочной   гипертензии   формируется   и   правожелудочковая недостаточность. Жалобы ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринский уход при заболеваниях ССС (ревматизм, пороки сердца) 6 Пациенты с компенсированными пороками трудоспособны и в медикаментозной помощи не нуждаются.  Роль медсестры  заключается в:      выполнении назначений врача; оказании неотложной помощи при развитии приступа сердечной астмы (см. сердечную астму); контроле за  выполнением пациентом диеты и режима; наблюдении за показателями пульса и АД; обеспечении   пациенту   комфортных   условий   в   палате   (при   госпитализации):   аэрация, оптимальная влажность и т. д.; подготовке к назначенным исследованиям.  Контрольные вопросы: 1. Дайте определение понятия «ревматизм» и расскажите этиологию заболевания. 2. Перечислите основные клинические симптомы ревматизма. 3. Расскажите диагностику и лечение ревматизма. 4. Расскажите меры профилактики ревматизма. 5. Выявите нарушенные потребности и проблемы пациента при ревматизме. 6. Составьте план сестринских вмешательств при ревматизме. 7. Дайте определение понятия « порок сердца» и расскажите классификацию пороков. 8. Расскажите клинику и диагностику недостаточности и стеноза митрального клапана;  недостаточности и стеноза аортального клапана. 9. Перечислите нарушенные потребности и проблемы пациентов при данных пороках  сердца. 10. Составьте план сестринских вмешательств при пороках сердца.