СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА

СИНДРОМ Синдром гипотиреоза – синдром, вызванный длительным недостатком гормонов щитовид- ной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне – артериальная гипотензия; – перикардит Синдром  гиперпролактинемического  гипогонадизма: – аменорея; – галакторея; – вторичный поликистоз яичников Синдром поражения  пищеварительной системы: – гепатомегалия; – дискинезия желчевыводящих путей; – дискинезия толстой кишки; – склонность к запору; – снижение аппетита; – атрофия слизистой оболочки же- лудка; – тошнота, иногда рвота Анемический синдром: – макроцитарная, В 1 Синдром эктодермальных нарушений: – ломкость волос; – выпадение волос, в т.ч. бровей; – медленный рост волос Синдром апноэ во сне. Микседематозная инфильтрация слизистых   и   нарушение  чувствительности дыхательного центра   Гипотермически­обменный синдром: Клинические – увеличение массы тела; – ожирение; – понижение температуры тела Гипотиреоидная дермопатия: – микседематозный отек; – периорбитальный отек; – одутловатое лицо; – большие губы; – язык с отпечатками зубов по латеральным краям; покрово (из- – желтушность кожных гиперкаротинемии); – затруднение носового дыхания (из-за набу- хания слизистой оболочки носа); – нарушение слуха (из-за отека слуховой трубы и органов среднего уха); – охрипший голос (отек и утолщение голо- совых связок); – полисерозит Синдром поражения центральной и периферической нервной системы: – сонливость; – заторможенность; – снижение памяти; – брадикардия; – боли в мышцах; – парестезии; – снижение сухожильных рефлексов; – полинейропатия Синдром поражения сердечно­сосудистой системы: – микседематозное сердце; СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА Эпидемиология Первичный гипотиреоз встречается у женщин чаще, чем у мужчин (соотношение 6:1).   Распространенность   –   1–5%.   Наиболее   часто   встречается   начиная   со среднего возраста, связан с семейным анамнезом аутоиммунных болезней. Причины Недостаточная   продукция   гормонов   щитовидной   железы   может   быть   вызвана заболеванием собственно железы (первичный гипотиреоз), гипофиза (вторичный) и гипоталамуса (третичный). Возможно развитие гипотиреоза на фоне синдрома резистентности к тиреоидным гормонам. Первичный   гипотиреоз,   распространенный   в   Европе   и   Северной   Америке, обычно является результатом аутоиммунного заболевания или предшествующего лечения гипертиреоза с помощью радиоактивного йода (через 10 лет 50% имеют гипотиреоз). В   мире   в   целом   главной   причиной   гипотиреоза   является   дефицит   йода.   Хотя гипотиреоз может быть врожденным, наиболее важными причинами его у взрослых являются. – Аутоиммунные – 2 формы аутоиммунного тиреоидита, которые разделяются между   собой   наличием   (тиреоидит   Хашимото)   или   отсутствием   зоба (атрофический).   В   обоих   случаях   обнаруживаются   аутоантитела.   Члены   семьи могут иметь  указания  на  болезнь  Адиссона,  пернициозную  анемию  и сахарный диабет. Иногда тиреоидит Хашимото начинается с боли в остром периоде и еще реже проявляется преходящим гипертиреозом. –   После   лечения   гипертиреоза:   радиоактивным   йодом,   хирургически, лекарственно. – Дефицит йода – эндемический зоб (например, так называемая «Дербширская шея») является наиболее распространенной причиной гипотиреоза в мире. –   Избыток   йода   –   хронический   избыток   может   вызвать   гипотиреоз   (пример: отхаркивающие средства и амиодарон). Основные клинические черты: – постепенное неспецифическое начало болезни; –   слабость,   летаргия,   запоры,   непереносимость   холода,   мышечная   ригидность, судороги, синдром карпального канала, меноррагии, позднее – олиго­ и аменорея; – замедление интеллектуальной и двигательной активности; – снижение аппетита и увеличение массы тела; – сухая кожа и потеря волос; – глубокий сиплый голос, снижение остроты зрения; – обструктивное апноэ во сне.   спутанные, Микседема  –   тяжелый   гипотиреоз,   при   котором   происходит   накопление гидрофильных мукополисахаридов в коже и других тканях, приводя к утолщению лица и тестовидной индурации кожи. –   «туповатое»,   невыразительное   лицо; периорбитальная припухлость, макроглоссия; – бледная, холодная кожа, тестоватая на ощупь, с грубой поверхностью; – увеличенное сердце (дилатация и выпот в полости перикарда); – мегаколон и обструкция тонкой кишки; – мозжечковая атаксия, психиатрические симптомы: депрессия, психозы; – замедление фазы расслабления глубоких сухожильных рефлексов; – периферическая нейропатия; – энцефалопатия.   редкие   волосы; Субклинический   гипотиреоз  –   повышенный   уровень   ТТГ   при   нормальной концентрации свободных Т3 и Т4. Более 20% лиц старше 65 лет имеют повышенный уровень ТТГ, из этих 20% у 3–5% за год развивается клинически манифестированный гипотиреоз. Гипотиреоз требует лечения если: – уровень ТТГ больше 10 мМЕ/л; – в анамнезе: лечение радиоактивным йодом болезни Грейвса; – в анамнезе: другие орган­специфические аутоиммунные заболевания. В остальных случаях выполняется наблюдение (контроль ТТГ 1 раз в 6–12 мес), начало лечения производится только при появлении симптомов. СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА «Маски» первичного гипотиреоза «Терапевтические»: – ИБС; – нейроциркуляторная дистония; – артериальная гипертония; – артериальная гипотония; – полиартрит; – полисерозит; – миокардит; – пиелонефрит; – гепатит; – гипокинезия желчных – гипокинезия толстой путей; кишки «Хирургические»: – желчекаменная болезнь «Гинекологические»: – поликистоз яичников; – миома матки; – менометроррагия; – опсоменорея; – аменорея; и/или Т 3 – повышение ТТГ Лабораторная Дополнительные: диагностика – повышение общего Основные: – повышение ТГ; – повышение ХС-ЛНП; – повышение КФК; холестерина; – галакторея; – гирсутизм «Дерматологические»: – алопеция «Гематологические»: – железодефицитная гипохромная анемия; – фолиеводефицитная анемия; – В1 -дефицитная анемия «Эндокринные»: – акромегалия; – ожирение; – пролактинома; – задержка полового созревания «Неврологические»: – миопатия «Психиатрические»: – депрессия; – микседематозный делирий; – гиперсомния 4 Осложнения: Принципы лечения: – гипотиреоидная кома – пожизненнаязаместительная гор- монотерапияподконтролем уров- ня ТТГ Оценка функции щитовидной железы: – низкий уровень тироксина (T4) и повышенный уровень ТТГ (при первичном  гипотиреозе); – низкий или нормальный уровень ТТГ (при вторичном/третичном гипотиреозе); – повышение ТТГ при первичном гипотиреозе – наиболее раннее лабораторное отклонение; – если ТТГ превышает 10 мМЕ/л, то диагноз первичного гипотиреоза не подлежит  сомнению, если повышение ТТГ погранично, то целесообразно определение уровня свободного Т4; – уровень Т3 снижается уже после снижения Т4 и поэтому низкий уровень Т3 –  признак тяжелого гипотиреоза; – при подборе дозы заместительной терапии достаточно определение уровня ТТГ. Обследование – Общеклинический анализ крови – возможнопоявление легкой макроцитарной  анемии (относительный объем эритроцитов составляет 95–110 фл). Если уровень  гемоглобина ниже 100 г/л, следует искать иную причину анемии, при этом, если  относительный объем эритроцитов больше 115 фл, эта анемия может оказаться  пернициозной. Если относительный объем эритроцитов менее 85 фл, возможно,  имеет место железодефицитная анемия (с меноррагией в качестве возможной  причины). – Кортизол – для исключения сочетание с гипофункцией надпочечников (болезнь  Адисона или снижение АКТГ при вторичном гипотиреозе). – Антитиреоидные антитела – положительные антитела к пероксидазе и  тиреоглобулину при зобе Хашимото и антитела к рецепторам ТТГ при  атрофическом тиреоидите. – Биохимический анализ крови: повышен уровень холестерина, других фракций  липопротеидов, мышечных ферментов (АСТ и КФК). – ЭКГ – брадикардия, низковольтажные зубец Р и комплекс QRS. Лечение Назначают L­тироксин в начальной дозе 50 мкг в день с последующим подбором  дозы по клиническим и лабораторным данным до 100–150 мкг в день (увеличение  на 25 мкг 1 раз в 4 нед). Более низкие начальные дозы (12,5 мкг в день) могут быть использованы у пожилых больных и лиц с ишемической  болезнью сердца, у которых большие дозы могут спровоцировать  ишемию  миокарда. Цель лечения: достигнуть нормального уровня ТТГ. Затем необходимо  осуществлять контроль  через 2 мес после изменения дозы и 1 раз в год при стабильно нормальном уровне. При вторичном по вромипотиреозе основным  показателем эффективности лечения является свободный Т4.   Кома при  гипотиреозе – редкое осложнение гипотиреоза со смертностью более 50%. Характерные особенности: – должна быть заподозрена у любого больного в коме при наличии гипотермии; – трудноотличима от других причин гипотермии из­за общих факторов риска  (применение седативных средств и т.п.); – жизненно важно начать лечение как можно Раньше (до получения данных об уровне гормонов) с внутривенного введения Т3  (20 мкг, повторяя каждые 6 ч); – так как несостоятельность щитовидной железы может быть связана с  заболеванием гипофиза (подозревается при низком уровне натрия), следует  использовать гидрокортизон (100 мг, повторяя каждые 6 ч) до тех пор, пока не будет установлен точный диагноз; – может понадобиться поддерживающее лечение, включающее согревание с  помощью      грелок и одеял, антибиотики, коррекция  ацидоза.