СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА

СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА Холестаз – нарушение оттока желчи из внутри­ и внепеченочных желчных протоков Клинические проявления: – интенсивный кожный зуд; – желтуха; – следы расчесов; – темная окраска мочи (цвет пива, кока­колы); – обесцвечивание стула При длительном холестазе: – ксантомы и ксантелазмы; – признаки витаминной недоста­точности (нарушение всасыва­ния жирораст­ воримых витами­нов А, D, Е, К): – «куриная слепота»; – остеомаляция; – кровоточивость Принципы лечения: –   лечение   основного   заболевания (устранение причины); – урсодезоксихолиевая кислота; – холестирамин; – фенобарбитал Этиология: – обтурация желчных путей; –   первичный   склерозирующий холангит; –   опухоль   головки   поджелудоч­ной железы; – первичный билиарный цирроз; – лекарственный гепатит; – аутоиммунный гепатит; – вирусный гепатит; – сепсис Течение: – острый; – хронический; – желтушный; – безжелтушный Данные лабораторных исследований: – повышение активности щелоч­ной  фосфатазы в сыворотке крови; –   повышение   прямого   (конъюги­ рованного) билирубина; – повышение ГГТП; –   повышение   холестерина   в   сыво­ротке крови; – антимитохондриальные анти­тела  (первичный билиарный цирроз) СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА Холестаз  –   это   уменьшение   поступления   компонентов   желчи   в двенадцатиперстную   кишку,   при   этом   выделение   билирубина   может   не нарушаться.   Холестаз   характеризуется   уменьшением   объема   секретируемой желчи, накоплением желчи в гепатоцитах и желчевыводящих путях, задержкой компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина). Длительно сохраняющийся   холестаз   (в   течение   месяцев,   лет)   при­водит   к   развитию билиарного цирроза. Холестаз разделяется на вне­ или внутрипеченочный. Внутрипеченочный холестаз развивается вследствие нарушения образования жечных   кислот,   повышения   проницаемости   печеночных   капилляров,   выхода жидкости   из   них,   сгущения   желчи.   Застой   желчи   приводит   к   вторичным дистрофическим   нарушениям   гепатоцитов,   что   усугубляет   клинические проявления. Внепеченочный   холестаз  обусловлен   затруднением   оттока   желчи   из­за обтурации главных желчных протоков – печеночного и общего желчного. При его   относительно   длительном   существовании   также   развиваются   вторичные нарушения   деятельности   гепатоцитов.   Любой   патологический   процесс   в пределах печени (с поражением гепатоцитов и/или желчных канальцев) может сопровождаться   холестазом.   В   одних   случаях   этиологические   факторы холестатичес­кого поражения печени известны (лекарства, вирусы, алкоголь), в других   –   нет   (первичный   билиарный   цирроз,   первичный   склерозирующий холангит). Клинические проявления:  кожный зуд, желтуха и нарушение всасывания. Зуд   кожи,   желтуха   наблюдаются   при   значительном   нарушении   экскреторной функции гепатоцитов (более 80%) и не всегда являются ранними признаками холестаза. Маркерами хронического холестаза являются ксантомы (плоские или возвышающиеся образования, мягкие, желтого цвета, обычно вокруг глаз, а  также  в  ладонных   складках,  под  молочными   железами,  на  шее,  груди  или спине), отражающие задержку липидов в организме. Недостаточное содержание ЖК   в   просвете   кишечника   сопровождается   нарушением   всасывания   жиров, развитием стеатореи, похудания, дефицита жирорастворимых витаминов (А, D, К, Е). В сыворотке крови повышается уровень всех компонентов желчи, прежде всего   жирных   кислот.   Уровень   билирубина   сыворотки   (конъюгированного) повышается в течение первых 3 нед холестаза. Маркерами холестаза являются щелочная   фосфатаза   и   гамма­глутамилтранспептидаза.   При   хроническом холестазе повышается уровень липидов: холестерина, фосфолипидов, ТГ, ЛП. В периферической   крови   возможно   появление   мишеневидных   эритроцитов (вследствие   накопления   холестерина   в   мембранах   и   увеличения   площади клеточной поверхности). Принципы лечения Если   известен   причинный   фактор   холестаза,   возможно   этиологическое лечение: удаление камня, резекция опухоли, своевременная отмена лекарства, абстиненция, дегельминтизация и др. Диетические   ограничения   включают   уменьшение   животных   жиров   в   диете (при   наличии   стеатореи).   При   необходимости   заместительная   терапия витаминами. Препаратом   выбора   при   необструктивном   холестазе   является урсодезоксихолевая кислота в дозе 10–15 мг на 1 кг в сутки, которая вытесняет токсичные   желчные   кислоты   из   энтерогепатической   циркуляции   (путем конкурентного ингибирования всасывания в подвздошной кишке), предупреждая их   повреждающее   действия   на   мембраны.   Кроме   того,   урсодезоксихолевая кислота   способна   непосредственно   встраиваться   в   мембраны   гепатоцитов, оказывая   цитопротективное   действие.   Препарат   принимают   длительно (постоянно). Для лечения зуда используют фенобарбитал и рифампицин, в основе действия которых   лежит   индукция   микросомальных   ферментов   печени.   При   зуде эффективнен холестирамин, связывающий соли желчных кислот, препятствуя их   реабсорбции   и   способствуя   выведению   с  фекалиями;   препарат   назначают коротким   курсом   в   минимальных   дозах,   позволяющих   контролировать   зуд, учитывая   возможное   ухудшение   всасывания.   При   рефрактерном   зуде используют плазмаферез, трансплантацию печени.