Современные технологии диагностики и коррекции слухо-речевых нарушений

ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи РФ»

А.С. Матвеева логопед, нейропсихолог, к.б.н.

Современные технологии диагностики и коррекции слухо-речевых

нарушений

Количество детей, имеющих языковые и речевые нарушения различного генеза, в том числе сочетанные с тяжелыми расстройствами слуховой функции, повсеместно растет с каждым годом. Это обусловлено прежде всего ухудшением качества жизни людей, снижением ответственности родителей за воспитание детей, ограничением возможностей системы народного образования и здравоохранения ввиду их реформирования и реструктуризации, увеличением рождаемости в группах риска, ростом вредных влияний факторов окружающей среды и т. д.

Но вместе с тем, на качественно новый уровень поднялась клинико- педагогическая диагностика патологии слухо-речевой деятельности, в том числе, появились новые и совершенствуются существующие методы обследования, как аппаратные, так и экспериментально-физиологические, позволяющие выявлять речеслуховые нарушения в структуре различных синдромов, врожденных пороков развития, задержек психического развития. Идет постоянное совершенствование приемов и методов речевой терапии, ориентированных как на достижения педагогической науки и практики, так и на данные медицины, физиологии, биологии, психологии.

На современном этапе логопед, проводя обследование ребенка, использует материалы протоколов осмотра, а также данными объективных показателей и параметров исследований мозга, слуховой функции, небно-глоточного аппарата, изучая при этом данные электроэнцефалограммы, заключение по ультразвуковым исследованиям мозга, аудиометрические исследования слуха, исследования по методу вызванных потенциалов, отоакустической эмиссии, эндоскопические исследования небно-глоточного механизма. Такой подход становится возможным в условиях функционирования профессиональной команды специалистов, в которую, помимо логопеда, входят невропатолог, психиатр, сурдолог, психолог.

Планирование и организация речевой терапии проводится с учетом лечебных мероприятий, опирается на проводимое лечение, его воздействие на ребенка, определяется совместимость лечения с приемами речевой терапии.

Коррекция речевых нарушений и формирование речевой функции у детей с тяжелой тугоухостью и глухотой является сложной медико- социальной проблемой, так как не существует действенных методов лечения этих патологических состояний, а использование обычных слуховых аппаратов не является достаточно эффективным у большинства пациентов. Традиционно речевой тренинг у таких детей входит в структуру сурдопедагогической работы, осуществляется в условиях специализированной школы, сурдоцентра. В настоящее время в качестве одного из наиболее перспективных направлений реабилитации людей с нарушениями слуха и прежде всего детей с большими потерями слуха и их адаптации среди слышащих выступает кохлеарная имплантация. Сейчас в мире насчитывается уже более 100000 людей, использующих вживленные кохлеарные протезы.

Кохлеарная имплантация - это один из видов слухопротезирования, при котором происходит преобразование акустических сигналов в электрические импульсы и стимуляция тем самым слухового нерва. Реабилитация и абилитация пациентов после кохлеарной имплантации происходит в течение длительного времени, речевая терапия входит в структуру реабилитации, так как одной из важнейших задач является формирование речевой функции как средства коммуникации. Логопед при этом должен понимать, что эффективность восстановления слухового восприятия и как следствие этого, формирования речепроизводства, зависит от целого ряда факторов, одним из наиболее критичных из них является время потери слуха применительно к речевому развитию – произошла ли потеря слуха в доречевом или речевом периоде или же глухота была врожденной. Значение имеет также стаж глухоты, то есть период времени, прошедший до кохлеарной имплантации. Следует учитывать индивидуальные психофизические особенности пациента, уровень и степень его мотивации к обучению слушать и говорить характеристики самого импланта, а также структуры и эффективности слухоречевой реабилитационной программы

Известно, что в норме у ребенка к двум годам уже формируется фразовая речь, поэтому для ребенка неслышащего, а значит, фактически безречевого, проведение кохлеарной имплантации тем результативнее, чем раньше оно осуществляется. Это позволяет обеспечить условия прежде всего, для создания базы естественного развития слухового восприятия, а, значит, создания предпосылок для развития речи.

Долгое время бытовала точка зрения, что логопедическая работа (речевая терапия) должна быть направлена на развитие у ребенка произношения – то есть на вызывание или постановку звуков речи, развитие произносительных навыков. Однако это направление работы – лишь одно из многих, причем отнюдь не первостепенное. В то время, как сурдопедагог привлекает внимание ребенка к слуховым ощущениям, определяя пороги слухового

восприятия, развивая слуховое восприятие, логопед так же привлекает внимание ребенка к звучной речи, в том числе и при помощи вызывания звуков речи.

Между тем организация результативного слушания – трудная работа, требующая и от пациента, и от реабилитолога максимум усилий, терпения и фантазии, поэтому методы речевой терапии, правильно применяемые, могут быть действительно полезны и результативны. Вот почему особенно важно привлекать к речевой реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации квалифицированных логопедов, имеющих достаточный опыт коррекционной работы с детьми, имеющими тяжелые нарушения речи – задержку речевого развития различного генеза, алалию, дизартрию, ринолалию. Наличие сочетанных слухо-речевых нарушений, как правило, означает наличие задержки речевого развития или вторичного недоразвития речи. Поэтому успешная коррекционная работа по формированию речи при тяжелых слуховых нарушениях должна проводиться только силами профессиональных логопедов, имеющих высокую квалификацию и достаточный опыт работы с детьми, имеющими сочетанные слухо-речевые нарушения

Соответственно, речевая терапия должна быть прежде всего направлена на развитие языковых возможностей ребенка, в том числе и на развитие словаря, грамматических представлений, связной речи, а также, произношения звуков и слов, речевого праксиса, артикуляционных движений.

Развитие языковых возможностей ребенка невозможно без обучения восприятию звуковых сигналов. При помощи кохлеарного импланта или слухового аппарата ребенок получает возможность слышать, но самостоятельно не может разобраться в потоке информации, поступающей

из внешней среды и тем более, не может сразу овладеть пониманием обращенной речи.

Речевая терапия должна в коррекционном процессе органично переплетаться с работой сурдопедагога, направленной на развитие восприятия акустических сигналов, различий между ними. Логопед в своей практике также формирует способность ребенка воспринимать различные акустические сигналы. Особенно эффективно это происходит на материале распознавания резонанса – например, отличия ротового и носового резонирования (ротовых и носовых звуков), гипо- и гиперназальности, характеристик звуков по месту и способу образования, мягкости и твердости, узнавания слов, словосочетаний, фраз и. наконец, понимания речи, просодических признаков.

Критичным для логопеда, организующего речевую терапию с детьми после кохлеарной имплантации, является то, что пациенты способны воспринимать звуки обычной громкости, что позволяет использовать приемы и методы, применяемые при коррекции тяжелых речевых нарушений, таких, как сенсо-моторная алалия, моторная алалия, дизартрия, ринолалия, недоразвитие речи, задержка речевого развития различного генеза. При этом можно использовать обширный стимульный материал, целью этого будет не только добиваться умения прислушиваться к звукам речи и звучащим игрушкам, но и стимулировать ребенка произносить звуки и слова, не требуя на первых порах абсолютной адекватности произношения и ритмического рисунка слова и звукокомплекса.

Целью речевой терапии является также стимуляция у детей звукового отклика, вызывание первичной звуко-речевой реакции на обращенную речь и манипулятивные игровые и предметно-практические действия. Активизация артикуляционной деятельности, привлечение внимания ребенка к артикуляционным движениям происходит на занятиях в связи с

необходимостью формировать условия речепроизводства, создавать базу для восстановления речевого праксиса. Логопед направляет свои усилия на развитие подвижности артикуляционного аппарата, на формирование правильных кинестезичесих ощущений, возникающих при развитии навыков пользования звучной речью.

Речевая терапия предполагает также применение графических символов для закрепления звуковых сигналов и слов, которые используются в процессе работы. Необходимо как можно раньше, насколько это возможно ввиду возраста ребенка, его индивидуальных психофизических возможностей, мотивации к овладению речи, давать ребенку буквенный материал для создания опоры при знакомстве со звуками речи. Графическое сопровождение приемов речевой терапии должно проводиться параллельно со звуковой и речевой работой. Обучение чтению – продуктивное направление речевой терапии, позволяющее не только подняться на более высокий уровень познавательной деятельности - овладеть умением читать и получать дополнительную информацию и опыт, но и способствующее формированию чувства языка – автоматическому применению языковых средств в процессе речевого общения с окружающими людьми. Обучение чтению положительно влияет и на процесс усвоения ребенком лексико- грамматического строя родного языка, активизирует и стабилизирует словарь, помогает преодолевать аграмматизмы, характерные для этапов формирования языковых умений и навыков детей после кохлеарной имплантации и специфические ошибки при организации речевого высказывания, свойственные детям в процессе слухоречевой реабилитации.

Знакомство со звуко-буквенным составом слова позволяет развивать наряду со слуховым восприятием и восприятием речи, фонематическое восприятие, давая ребенку возможность опираться в процессе усвоения языкового материала на обозначения звуковых характеристик.

Стимуляция собственной речи производится на каждом занятии при соблюдении естественной последовательности формирования речевой активности ребенка, основанной на развитии познавательной деятельности в структуре активизации высших психических функций – внимания, памяти, мышления. Ребенок учится совершать артикуляционные движения не сами по себе, а как средство передачи информации, выражения собственных чувств, мыслей.

При этом упор делается не на точное соблюдение артикуляционной позы и артикуляционного уклада, а на продуцирование речевой активности, например, организации активной лепетной цепочки с сохранением правильных модуляций, аморфных узнаваемых слов-корней, устойчивых звукосочетаний, ассоциируемых с конкретным значением предмета, признака, действия. Это дает возможность компенсации продолжительности этапа предречевого развития, который в положенное время у неслышащего ребенка отсутствовал.

Отдельное направление речевой терапии – формирование адекватных голосовых характеристик ребенка. Работа над просодическим компонентом речи также тесно связана с развитием слухового восприятия, слухового сосредоточения. Недостаточность и неадекватность степени сформированности просодического компонента речи оказывают негативное влияние на степень и характер восприятия звучной речи у детей после кохлеарной имплантации.

При организации речевой терапии логопед обязательно взаимодействует с родителями ребенка - естественными учителями ребенка и должны обладать определенными знаниями для создания продуктивных условий воспитания правильной речи своего ребенка. Именно поэтому каждое занятие подробно конспектируется в рабочей тетради ребенка, что дает родителям возможность выполнять домашнее задание и закреплять умения и

навыки, получаемые в процессе речевой терапии. Специальные графические и иллюстративные задания выполняются ребенком в альбоме.

Следует также иметь ввиду, что объем речевой терапии при сочетанных слухо-речевых нарушениях может варьироваться в зависимости от возраста ребенка, его индивидуальных особенностей и возможностей. Дети раннего возраста (до двух лет) нуждаются в большем, по сравнению с детьми более старшего возраста, объеме сурдопедагогической помощи, тогда как по мере взросления детей, должен постепенно увеличиваться объем речевой терапии.

Речевая терапия является структурным звеном в системе слухо-речевой реабилитации, конечная цель которой – овладение ребенком звучной речью. Достижение этой цели возможно только при осуществлении комплексного многокомпонентного подхода при реализации реабилитационной программы, что обеспечивается участием в работе сурдолога, сурдопедагога, логопеда, психолога и целого ряда специалистов медико-педагогического профиля в составе профессиональной команды, реализующих принцип продуктивного взаимодействия.

Речевая реабилитация детей с тяжелой тугоухостью и глухотой является сложной медико-социальной проблемой, так как не существует действенных методов лечения этих патологических состояний, а использование обычных слуховых аппаратов не является достаточно эффективным у большинства пациентов. Обычно работа над речью у таких детей входит в структуру сурдопедагогической работы. Дети посещают специализированные школы,

занимаются в сурдоцентрах. В настоящее время в качестве одного из наиболее перспективных направлений реабилитации людей с нарушениями слуха и прежде всего детей с большими потерями слуха и их адаптации среди слышащих выступает кохлеарная имплантация. Сейчас в мире насчитывается уже более 100000 людей, использующих вживленные кохлеарные протезы. Под термином «кохлеарная имплантация» имеется ввиду процедура вживления электродных систем во внутреннее ухо, что позволяет восстанавливать слуховое ощущение методом непосредственной электрической стимуляции афферентных волокон слухового нерва.

Кохлеарная имплантация - это один из видов слухопротезирования, однако,   но                кохлеарный      имплант     преобразует  акустические   сигналы  в электрические    импульсы,    стимулируя    тем     самым    слуховой    нерв. При нейро-сенсорной тугоухости чаще всего поражены рецепторы улитки (или волосковые клетки), но при этом волокна слухового нерва остаются сохраненными                в    течение          длительного        периода            времени. Реабилитация и абилитация пациентов после кохлеарной имплантации – процесс длительный и многоступенчатый, одной из важнейших его задач является формирование речевой  функции как средства коммуникации. Эффективность восстановления слухового восприятия и как следствие этого, формирования речепроизводства, зависит от целого ряда факторов, одним из наиболее критичных из них является время потери слуха применительно к речевому развитию – произошла ли потеря слуха в доречевом или речевом периоде или же глухота была врожденной. Значение имеет также стаж глухоты, то есть период времени, прошедший до кохлеарной имплантации. Следует учитывать индивидуальные психофизические особенности пациента, уровень        и   степень      его     мотивации  к      обучению   слушать   и               говорить характеристики самого импланта, а также  структуры и эффективности

слухоречевой реабилитационной программы

В настоящее время считается, что оптимальным является проведение кохлеарной имплантации у детей раннего возраста то есть до двух-трех лет, так как этот период наиболее благоприятен для развития слуха и речи. Известно, что в норме у ребенка к двум годам уже формируется фразовая речь, поэтому для ребенка неслышащего, а значит, фактически безречевого, проведение кохлеарной имплантации тем результативнее, чем раньше оно осуществляется. Это позволяет обеспечить условия прежде всего, для создания базы естественного развития слухового восприятия, а, значит, создания предпосылок для развития речи.

Долгое время бытовала точка зрения, что логопедическая работа (речевая терапия) должна быть направлена на развитие у ребенка произношения – то есть на вызывание или постановку звуков речи, развитие произносительных навыков. Однако это направление работы – лишь одно из многих, причем отнюдь не первостепенное. В то время, как сурдопедагог привлекает внимание ребенка к слуховым ощущениям, определяя пороги слухового восприятия, развивая слуховое восприятие, логопед так же привлекает внимание ребенка к звучной речи, в том числе и при помощи вызывания звуков речи.

Между тем организация результативного слушания – трудная работа, требующая и от пациента, и от реабилитолога максимум усилий, терпения и фантазии, поэтому методы речевой терапии, правильно применяемые, могут быть действительно полезны и результативны. Вот почему особенно важно привлекать к речевой реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации квалифицированных логопедов, имеющих достаточный опыт коррекционной работы с детьми, имеющими тяжелые нарушения речи – задержку речевого развития различного генеза, алалию, дизартрию, ринолалию. В основном дети, перенесшие кохлеарную имплантацию – это не только дети с нарушениями произношения, голосоведения, просодики, главным образом, это дети с вторичным недоразвитием речи.

Соответственно, речевая терапия, которая проводится с детьми после кохлеарной имплантации, должна быть прежде всего направлена на развитие языковых возможностей ребенка, в том числе и на развитие словаря, грамматических представлений, связной речи, а также, произношения звуков и слов, речевого праксиса, артикуляционных движений.

Развитие языковых возможностей ребенка невозможно без обучения восприятию звуковых сигналов. При помощи кохлеарного импланта ребенок получает возможность слышать, но самостоятельно не может разобраться в потоке информации, поступающей из внешней среды и тем более, не может сразу овладеть пониманием обращенной речи и речи вообще.

Речевая терапия должна в коррекционном процессе органично переплетаться с работой сурдопедагога, направленной на развитие восприятия акустических сигналов, различий между ними. Логопед в своей практике работы с детьми после кохлеарной имплантации также формирует способность ребенка воспринимать различные акустические сигналы. Особенно эффективно это происходит на материале распознавания резонанса – например, отличия ротового и носового резонирования (ротовых и носовых звуков), гипо- и гиперназальности, характеристик звуков по месту и способу образования, мягкости и твердости, узнавания слов, словосочетаний, фраз и. наконец, понимания речи, просодических признаков.

Критичным для логопеда, организующего речевую терапию с детьми после кохлеарной имплантации, является то, что пациенты способны воспринимать звуки обычной громкости, что позволяет использовать приемы и методы, применяемые при коррекции тяжелых речевых нарушений, таких, как сенсо-моторная алалия, моторная алалия, дизартрия, ринолалия, недоразвитие речи, задержка речевого развития различного генеза. При этом можно использовать обширный стимульный материал,

целью этого будет не только добиваться умения прислушиваться к звукам речи и звучащим игрушкам, но и стимулировать ребенка произносить звуки и слова, не требуя на первых порах абсолютной адекватности произношения и ритмического рисунка слова и звукокомплекса.

Целью речевой терапии у детей после кохлеарной имплантации является также стимуляция у детей звукового отклика, вызывание первичной звуко- речевой реакции на обращенную речь и манипулятивные игровые и предметно-практические действия. Активизация артикуляционной деятельности, привлечение внимания ребенка к артикуляционным движениям происходит на занятиях в связи с необходимостью формировать условия речепроизводства, создавать базу для восстановления речевого праксиса. Логопед направляет свои усилия на развитие подвижности артикуляционного аппарата, на формирование правильных кинестезичесих ощущений, возникающих при развитии навыков пользования звучной речью.

Речевая терапия предполагает также применение графических символов для закрепления звуковых сигналов и слов, которые используются в процессе работы. Необходимо как можно раньше, насколько это возможно ввиду возраста ребенка, его индивидуальных психофизических возможностей, мотивации к овладению речи, давать ребенку буквенный материал для создания опоры при знакомстве со звуками речи. Графическое сопровождение приемов речевой терапии должно проводиться параллельно со звуковой и речевой работой. Обучение чтению – продуктивное направление речевой терапии, позволяющее не только подняться на более высокий уровень познавательной деятельности - овладеть умением читать и получать дополнительную информацию и опыт, но и способствующее формированию чувства языка – автоматическому применению языковых средств в процессе речевого общения с окружающими людьми. Обучение чтению положительно влияет и на процесс усвоения ребенком лексико-

грамматическог строя родного языка, активизирует и стабилизирует словарь, помогает преодолевать аграмматизмы, характерные для этапов формирования языковых умений и навыков детей после кохлеарной имплантации и специфические ошибки при организации речевого высказывания, свойственные детям в процессе слухоречевой реабилитации.

Знакомство со звуко-буквенным составом слова позволяет развивать наряду со слуховым восприятием и восприятием речи, фонематическое восприятие, давая ребенку возможность опираться в процессе усвоения языкового материала на обозначения звуковых характеристик.

Стимуляция собственной речи производится на каждом занятии при соблюдении естественной последовательности формирования речевой активности ребенка, основанной на развитии познавательной деятельности в структуре активизации высших психических функций – внимания, памяти, мышления. Ребенок учится совершать артикуляционные движения не сами по себе, а как средство передачи информации, выражения собственных чувств, мыслей.

При этом упор делается не на точное соблюдение артикуляционной позы и артикуляционного уклада, а на продуцирование речевой активности, например, организации активной лепетной цепочки с сохранением правильных модуляций, аморфных узнаваемых слов-корней, устойчивых звукосочетаний, ассоциируемых с конкретным значением предмета, признака, действия. Это дает возможность компенсации продолжительности этапа предречевого развития, который в положенное время у неслышащего ребенка отсутствовал.

Отдельное направление речевой терапии – формирование адекватных голосовых характеристик ребенка. Работа над просодическим компонентом речи также тесно связана с развитием слухового восприятия, слухового сосредоточения. Недостаточность и неадекватность степени

сформированности просодического компонента речи оказывают негативное влияние на степень и характер восприятия звучной речи у детей после кохлеарной имплантации.

При организации речевой терапии с детьми после кохлеарной имплантации логопед обязательно взаимодействует с родителями ребенка - они являются естественными учителями ребенка и безусловно должны обладать определенными знаниями для создания продуктивных условий воспитания правильной речи своего ребенка. Именно поэтому каждое занятие подробно конспектируется в рабочей тетради ребенка, что дает родителям возможность выполнять домашнее задание и закреплять умения и навыки, получаемые в процессе речевой терапии. Специальные графические и иллюстративные задания выполняются ребенком в альбоме.

Речевая терапия у детей после кохлеарной имплантации является структурным звеном в системе слухо-речевой реабилитации, конечная цель которой – овладение ребенком звучной речью при сформированном слуховом восприятии и готовность ребенка к обучению в общеобразовательной школе по массовой программе. Достижение этой цели возможно только при осуществлении комплексного многокомпонентного подхода при реализации реабилитационной программы, что обеспечивается участием в работе сурдолога, сурдопедагога, логопеда, психолога и целого ряда специалистов медико-педагогического профиля в составе профессиональной команды, реализующих принцип продуктивного взаимодействия.