Страницы истории самых востребованных хирургических инструментов: эволюция нити и иглы

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Кущёвский медицинский колледж»

Утверждаю

зам. директора по УР

_______ Руденко И.П.

«___» _________  2024 г­

Страницы истории самых востребованных хирургических инструментов: эволюция нити и иглы

Методическая разработка

студенческой научно-теоретической конференции

МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Специальность: Сестринское дело

                          курс – III – IV

ст-ца Кущёвская

2024 г.

Мотивация

Хирургия... В буквальном переводе с древнегреческого этот термин (hiros – рука, urgos – действие) обозначает не много ни мало - «искусство рукодействия». Тем не менее ассоциативные образы, возникающие при произнесении слова «хирургия», в различных слоях общества могут иметь совершенно противоположную окраску. С каким же общим действием ассоциируется проведение хирургических операций? Если мы зададим этот вопрос простому обывателю, то получим, очевидно, ответ-ассоциацию «РЕЗАТЬ». Если же аналогичным вопросом зададутся хирурги, то ответ, очевидно, будет принципиально иной – «ШИТЬ». 

Актуальность нашей СНТК в том, что в профессиональном хирургическом мире символом операции в большей степени являются проходящие через ткань игла с нитью, как восстановление разрушенного, а значит – выздоровление пациента.

В ходе нашей конференции мы попытаемся выделить ведущие этапы эволюции нити и иглы,  их историю. Если вы будете внимательно слушать наших докладчиков, то легко сможете ответить на наши вопросы и получить сладкие призы.

Цели конференции

1. Образовательные:

-  систематизировать знания истории хирургических нити и иглы;

-  подчеркнуть важность изучения предмета;

-  привлечь внимание медицинской сестры к системности изучения МДК 02.01.

2. Воспитательные:

-  воспитывать познавательный интерес студентов, стремление применять полученные знания на практике;

-  воспитывать любовь к медицинской профессии.

3. Развивающие:

-  развивать умение пользоваться научной литературой для повышения профессионального роста;

-  прививать навыки самостоятельного мышления, обобщения данных, полученных из разных источников СМИ;

-  стимулировать профессиональный интерес к истории хирургии;

-  развивать умения устанавливать связь рассматриваемого материала с имеющимися знаниями по другим дисциплинам;

-  активизировать познавательную деятельность у студентов.

4. Методическая:

-  помочь преподавателю в организации открытого внеаудиторного мероприятия с привлечением НИРС.

5. Методы организации и осуществления учебно-познавательной деятельности студентов

5.1. Перцептивные методы:

-  словесные: доклад;

-  наглядные: демонстрация.

5.2. Логические методы:

-  аналитико-синтетический, индуктивный, дедуктивный.

5.3. Гностические методы:

-    проблемно - поисковый.

5.4. Методы стимулирования и мотивации обучения

5.4.1. Методы формирования интереса к учению:

-    анализ жизненных ситуаций;

-    доказательное разъяснение.

5.4.2. Методы развития долга и ответственности в учении:

-   метод убеждения студентов в общественной и личной значимости учения.

6. Продолжительность конференции – 60 минут.

7. Место проведения: аудитория.

Карта межпредметных связей

Карта внутрипредметных связей

Карта наглядных пособий и ТСО

План конференции

Хронокарта

Ход конференции

Мы никогда не узнаем, когда для сведения краев раны впервые были применены игла и нить. Мы можем лишь предположить, что их история во многом синхронная с историей хирургии. При этом задача закрытия ран, очевидно, возникла значительно раньше задачи удаления патологического очага. Любопытный парадокс: за много веков своего существования при бесспорном прогрессе оперативной хирургии самые часто используемые и потому самые востребованные хирургические инструменты не претерпели в своей сути существенных изменений.

Актуальность нашей СНТК в том, что в профессиональном хирургическом мире символом операции в большей степени являются проходящие через ткань игла с нитью, как восстановление разрушенного, а значит – выздоровление пациента.

В ходе нашей конференции мы попытаемся выделить ведущие этапы эволюции нити и иглы,  их историю. Если вы будете внимательно слушать наших докладчиков, то легко сможете ответить на наши вопросы в завершении конференции и получить призы.

Первые сведения о применении иглы и нити. О них нам расскажет 1_________

Веды – древнейшие священные тексты, лежащие в основе философско-религиозной системы индуизма. Это 6 – 2-е тысячелетия до н. э. Аюрведа (IX – III в. до н. э.) представляла собой огромную энциклопедию медицинских знаний, где причинами болезней признавались не только гнев богов, но и изменения климата, нарушения диеты, правил личной гигиены. Подробнее об этом нам расскажет 2___

История древних иглы и нити не может обойтись без упоминания о методике соединения краев раны в древнем Китае, о чём мы услышим из доклада 3________

Безусловно наивысшего расцвета медицина и хирургия Древнего мира достигла в греко-римский период. Об этом нам расскажет 4 ____________________

Традиции греко-римской хирургической школы нашли свое продолжение и развитие в трудах хирургов Византийской империи, о чём сейчас мы услышим из доклада 5 _______________________________________________________________

Тем не менее, традиции греко-римских хирургических школ, достижения хирургии Византийской империи, наряду с работами хирургов Древней Индии и Древнего Китая, послужили основанием для расцвета хирургии Ближнего и Среднего Востока. Доклад читает 6 _______________________________________

Бесспорно, наивысшего расцвета научная медицинская мысль во времена средневековья достигла в трудах выдающегося ученого и мыслителя Авиценны. Доклад читает 7 _________________________________________________________

Эпоха Возрождения, помимо расширения теоретических основ хирургии усилиями Леонардо да Винчи, Андреаса Везалия, Уильяма Гарвея, принесла немало технических нововведений, о чём подробнее нам расскажет 8 ____________

Достижения хирургии XVIII века.  Доклад читает 9 _______________________

Трудно спорить с некоторыми исследователями, утверждающими, что базис современной хирургии был заложен именно мыслителями и операторами XVIII – первой половины XIX века. Тем не менее, хирургия Века просвещения, при всем блеске вольтеровской эпохи, явилась лишь предтечей «серебряного века хирургии» - хирургии второй половины XIX века. Об этом нам подробнее 10 ______________

Хирурги продолжали повсеместно применять шелк и кетгут до середины 20 века, когда химическая промышленность дала новые синтетические материалы, о чём в своём докладе нам читает 11 _________________________________________

Даже мимолетный взгляд на хирургическую иглу позволяет легко понять, что данное изделие – гораздо больше, чем просто заточенный отрезок металлической проволоки. Логично предположить, что инструмент, призванный для консолидации разрушенных тканей и, в конечном счете, для сохранения здоровья и жизни, соединил в себе не меньше конструктивных и высокотехнологичных решений, чем изделия, направленные на принципиально противоположный результат – клинки штыков, сабель, шпаг и кинжалов. О том, что на острие хирургической иглы и в прямом и в переносном смысле сконцентрирован колоссальный объем инженерной мысли, подробнее нам расскажет 12 ___________

Завершая краткое описание основных свойств хирургических нитей и игл, хотелось бы еще раз заметить, что несмотря на невероятное многообразие нитей, игл и технических способов закрытия ран, в своей сути процедура формирования хирургического шва, очевидно, являясь ровесницей самой хирургии, на протяжении веков не изменилась и сегодня в своей сущности повторяет процедуру, выполнявшуюся еще врачевателями эпохи египетских фараонов и римских императоров: врач, пользуясь хирургической иглой, проводит нить через ткани, сопоставляет их, и, завязывая узел, формирует хирургический шов.

Если вы внимательно слушали наших докладчиков, то легко сможете ответить на наши вопросы. Внимание, первый вопрос –

1. Когда возникли и начали развиваться три хирургических направления –асептика с антисептикой, анестезиология и учение о борьбе с кровопотерей и переливании крови?

Ответ: конец XIX и начало ХХ века

2. Кто создал первые труды о различных аспектах хирургии, ставшие своеобразными учебниками для его последователей?

Ответ: Гиппократ.

3. Что стало наиболее важным событием в развитии медицины Эпохи Возрождения?

Ответ: Открытие в 1628 г. Уильямом Харвеем (1578-1657) законов кровообращения.

4. Кому принадлежат слова: «Судьба науки уже не в руках оперативной хирургии... благоприятный исход операции зависит не только от умения хирурга, а и от счастья»?

Ответ: Н.И. Пирогову.

5. Кто проповедовал принцип чистоты рук врача?

Ответ: Гиппократ

6. Кто предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной известью?

Ответ: Земмельвейс.

7. Кто вошёл в историю хирургии как основоположник антисептики?

Ответ: Листер.

8. Кому принадлежат слова «Вооружённый антисептическим методом, я готов делать операцию в железнодорожной уборной»?

Ответ: Фолькману.

9. Кому принадлежат слова «Теперь чистыми руками и чистой совестью малоопытный хирург может достичь лучших результатов, чем раньше самый знаменитый профессор хирургии»?

Ответ: Теодору Бильроту.

10. В какой день ежегодно отмечают как день анестезиолога?

Ответ: 16 октября.

На этом мы закончим нашу СНТК и желаем вам всегда быть внимательными и любознательными.

Список литературы

1. Балалыкин, Д. А. История медицины: учебное пособие в трех книгах. / Д. А. Балалыкин, Н. П. Шок Н, М. С. Сергеева М.С. [и др.]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – Кн. 2. Практикум. – 432 с. – ISBN 978-5-9704-4073-5. – Текст: непосредственный.

2. Лисицын, Ю. П. История медицины: учебник / Ю. П. Лисицын. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 400 с. – ISBN 978-5-9704-3925-8 . – Текст: электронный // ЭБС "Консультант студента": [сайт]. – URL: https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970439258.html (дата обращения: 2.11.2023). – Режим доступа: на договорной основе.

3. Мирский, М. Б. История медицины и хирургии / М. Б. Мирский. – 2-е издание, стереотипное. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 528 с. – Текст: непосредственный.

4. Степин, В. С. История и философия медицины. Научные революции в медицине XVII - XXI вв. / В. С. Степин, А. М. Сточик, С. Н. Затравкин. – М.: Академический Проект, 2020. – 375 с. (Университетский учебник). – ISBN 978- 5-8291-3034-3 – Текст: электронный // ЭБС "Консультант студента": [сайт]. – URL: https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785829130343.html (дата обращения: 1.11.2023). – Режим доступа: на договорной основе.

Приложение 1

Первые сведения о применении иглы и нити

Первые сведения о применении иглы и нити при производстве хирургических операций мы находим в древнеегипетских папирусах, датируемых серединой второго тысячелетия до нашей эры. В папирусах Smith и Ebers (XVII – XVI век до нашей эры) имеются указания на то, что древнеегипетские жрецы, последователи врачевателя Имхотепа, вполне дифференцированно подходили к лечению ран, предоставляя мелкие дефекты покровных тканей самостоятельному заживлению, более существенные сводили с помощью прообраза пластыря, а значительные раневые дефекты ушивали с помощью медной иглы и хлопковой нити. Кроме того, в том же источнике описаны факты остановки кровотечения лигированием крупных сосудов нитью.

В 1862 году папирус был куплен Эдвином Смитом на рынке в Луксоре и получил его имя. Только спустя многие годы артефакт попал к Джеймсу Генри Брэстеду, профессору египтологии в университете Чикаго. Перевод папируса Эдвина Смита был опубликован в 1930 году, спустя 68 лет после его прибытия в Америку.

Папирус является примером самой ранней научной медицинской литературы древнего Египта. Он состоит из 22 листов и в нем описано 48 разных травм. Причем каждой травме дано описание и приложена инструкция по ее лечению. Текст четко структурирован и в нем детально расписаны методы лечения и прогнозы на выздоровление.

Папирус Эдвина Смита оказался настоящим прорывом в медицине древних греков. Он был написан за 200 лет до начало правления фараона Аменхотепа Третьего, который очень заботился о своем здоровье и благосклонно относился к медицинским познаниям.

Приложение 2

В дошедших до наших дней строках индуизма

В Аюрведе описаны признаки 150 болезней, 760 лекарственных растений и продуктов животного происхождения. При назначении их учитывали время года, тип телосложения больного, пол, возраст, характер болезни.

В дошедших до наших дней строках Аюрведы (IX век до нашей эры) описаны сшивание ран льняными, пеньковыми, сухожильными нитями, а также конским волосом.

Сушрута, индийский врач, сегодня считается «отцом медицины» и, что еще более удивительно, «отцом пластической хирургии». Живя в Каши, древнем городе на севере Индии, известном сегодня как Варанаси, он написал одну из самых ранних медицинских и хирургических книг в 6 веке до нашей эры.

На протяжении веков «Сушрута-самхита» была источником информации об операциях и методах, а также главным источником знаний о хирургии в Индии. Вся эта книга была написана на санскрите и за 600 лет до Иисуса она легла в основу индийской медицины, известной как аюрведа. Эта книга считается одним из трех текстов «Великой трилогии аюрведической медицины» и, возможно, величайшим из трех.

Сушруту мог выполнять чрезвычайно сложные процедуры, такие как восстановление порезанных мочек ушей, пирсинг мочки ушей, фиксацию порезанных губ и пересадку кожи. Он использовал древние инструменты для проведения всех этих операций, большая часть оборудования была изготовлена им самим.

В IV веке нашей эры выдающийся врач-энциклопедист Сушрута описал оригинальный способ соединения краев кожной раны и раны кишечной стенки с помощью челюстей гигантских черных муравьев: после того, как муравей сжимал края раны своими челюстями, его декапитировали и голову с челюстями удаляли после заживления раны. Тем не менее, основным способом соединения тканей, согласно текстам Сушруты, являлось формирование нитяных швов.

Приложение 3

Методика соединения краев раны в древнем Китае

В древнем Китае методика соединения краев раны с помощью шва стала известной уже во II веке до нашей эры. В то время в качестве шовного материала использовали нити джута и жилы животных. Позднее, в эпоху Хань (II-III век нашей эры) для формирования хирургического шва применялись шелк, нити конопли, жилы телят, ягнят и тигров. Уже в VII веке китайскими хирургами были освоены методики кишечного шва при проникающем ранении передней брюшной стенки с выпадением в рану петли тонкой кишки: «Если оба конца разорванной кишки внутри, то их можно соединить. Для этого быстро сшивают их иглой с нитью и смазывают место соединения куриной кровью с тем, чтобы содержимое кишки не вытекало наружу и немедленно вправляют ее в полость живота».

Хуа Го (145–208 н. э.) жил в конце периода правления восточной династии Хань. Он считается первооткрывателем анестезирующих средств, благодаря которым он провёл ряд операций. Описан случай, как однажды он разрезал кишечник пациенту, удалил поражённые ткани, очистил внутренности и зашил операционный разрез. Пациент находился без сознания несколько дней, до тех пор, пока не прошла боль, а затем быстро пошёл на поправку.

Приложение 4

Хирургия Древнего мира в греко-римский период

Достижения хирургии этого периода традиционно связывают с именами Гиппократа и Галена. В Corpus Hippocraticus собраны многочисленные рекомендации по пропедевтике хирургии и лечению пациентов с хирургической патологией. Основополагающий принцип школы Гиппократа емко сформулирован в максиме “Natura sanat – medicus curat mobos“, что указывает на необходимость использования собственного потенциала организма к излечению (заживлению). Так, в учении «О ранах» можно найти лишь единичное упоминание о шве нитями растительного происхождения; почти всегда раны лечились консервативно, под повязками.

Позднее, в эпоху эллинизма Эразистратом и представителями александрийской школы были объединены в одно целое бескровная греческая хирургия и индийская хирургия, которой были знакомы сложные операции. При проведении сложных операций на почке, печени и селезенке, ампутациях конечностей, лапаротомиях при завороте кишок Эразистат для соединения тканей использовал прямые металлические иглы с льняными нитями и жилами животных. Последователем Эразитрата являлись прославленные представители древнеримской хирургии Авл Корнелий Цельс и Клавдий Гален. В своем классическом труде «О медицине» (I век нашей эры), являвшемся настольным руководством не только для врачей Древнего Рима, но для врачей европейского средневековья (переиздан в 1478 г. во Флоренции), Цельс давал исчерпывающие для того времени наставления и по вопросам лечения ран покровных тканей, и по вопросам проведения операций по поводу проникающих ранений живота с повреждением кишок: «После остановки кровотечения следует заживить рану, наложив шов иглой с нитью или зажимы, которые стянули бы края, но не слишком сильно, чтобы впоследствии рубец был менее широк»; «При выпадении из раны поврежденной тонкой кишки помощь невозможна, при ранении толстой кишки ее нужно попытаться сшить».

Клавдий Гален, основатель анатомического подхода в хирургии, при рассмотрении вопросов лечения ран выделял раны, нуждающиеся в закрытии швами, и раны с признаками инфицирования, требующие открытого лечения. Для наложения швов и перевязки сосудов Галеном применялись шелковые и нитяные лигатуры, а также тонкие металлические струны. Имя Клавдия Галена в контексте изучения истории шовного материала ассоциируется с первым опытом применения кетгута. Именно Гален в качестве шовного материала животного происхождения, способного к исчезновению из раны через определенный срок, использовал нити, скрученные из подслизистого слоя кишки овец. Этимология термина «кетгут» относится к понятиям kitgut или kitstring, обозначавшим шнурок, закрывавший ранец римского легионера. Что заставило Галена применить принципиально новый шовный материал? Возможно – лучшие манипуляционные свойства и меньшее воспаление вокруг нити по сравнению с жилами животных. Возможно (и это предположение представляется нам более правильным) – способность кетгута к биодеградации, отсутствовавшая у шелка и льна.

Приложение 5

Хирургия Византийской империи

Традиции греко-римской хирургической школы нашли свое продолжение и развитие в трудах хирургов Византийской империи, наибольшую известность из которых получили работы Павла Эгинского (VI век нашей эры). Любопытно описание техники обработки шейки грыжевого мешка при грыжесечении, принадлежавшее перу Павла: «… берут большую иглу со вдетой в нее шелковой ниткой, сложенной в десять раз и затем еще вдвое, и прокалывают ею посередине у конца брюшины. После этого, отрезав нитку у иглы, получаем четыре конца ниток, которыми грыжевой мешок перевязывается крестообразно. Тогда концы ниток еще раз обматывают и завязывают узлом, дабы не оставить ни одного питательного сосуда; через это предотвращается воспаление». Как известно, с падением Византийской империи в Европе началось время научной и культурной стагнации, именуемое сейчас «мрачным средневековьем». Как известно, в этот период господства схоластики и умозрительности хирургия была выведена из медицины и предоставлена в качестве дополнительного приработка цеху цирюльников.

Приложение 6

Хирургия  Ближнего и Среднего Востока

Наибольшей известностью среди арабских хирургов пользовался Альбукасис (Аз-Захрави) из Кордовы (X-XI век). Среди различных разделов оперативной хирургии Альбукасис особое внимание проблеме хирургического шва. Альбукасис указывал, что формирование шва является манипуляцией, универсальной для всех областей тела. Между тем он выделял, как минимум, два способа наложения швов. Вот первый способ закрытия раны: «Отступив от конца разрыва на толщину мизинца, пропусти одну иглу без нитки изнутри через оба края кожи и оба края брюшины, проткнув ее с одного конца в другой. Этим ты соединишь вместе оба края кожи и оба края брюшины, составляющие четыре слоя. Затем накрути двойную нитку вокруг иглы и туго стяни с обеих сторон так, чтобы два края раны были полностью сведены. Затем снова отступи на расстояние в толщину мизинца, пропусти вторую иглу и свяжи ее с ниткой, как это ты сделал с первой иглой. И так проделай эту операцию, пока не закончишь обработку всей раны». Вторым универсальным способом закрытия раневых дефектов Альбукасис считал следующий: «Стяни швом все четыре края – два края кожи и два края брюшины – в одно и то же время при помощи иглы, в которую вдета двойная нитка средней толщины. Затем, когда игла прошла через эти четыре края, вытяни ее обратно точно в то место, откуда ты начал, так, чтобы нитка могла перекреститься поверх раны. Расстояние между каждым стежком должно быть в мизинец». Именно Альбукасис, ссылаясь на тексты Галена,  первым начал широкое использование кетгутовых нитей, доказав их способность к биодеградации.

Приложение 7

Времена средневековья

Две книги Ибн-Сины «Канона врачебной науки» целиком посвящены диагностике хирургической патологии и принципам лечения хирургических больных. При этом значительную часть этих книг занимали вопросы лечения ран. Анализируя опыт Гиппократа и Галена, Авиценна предложил несколько собственных методик закрытия ран, прежде всего случайных и оперативных ран брюшной стенки. Одним из вариантов шва являлся кожно-мышечный матрацный шов с промежуточными стежками через брюшину. Другим вариантом являлся непрерывный матрацный восьмиобразный шов. Кроме того, упоминался и шов, при котором «сметывают все четыре края», то есть формируют современный узловой шов.

Заключая повествование о хирургическом шве Древнего мира и начала средневековья, необходимо отметить, что этот самый важный элемент хирургической операции уже в те далекие времена обладал вполне современными нам свойствами. Для формирования шва использовались металлические иглы с вдетыми в них нитями. В качестве шовного материала использовались нити растительного и животного происхождения (прежде всего – шелк и кетгут), а также металлическая проволока. Хирурги различали нити с постоянной прочностью и нити, способные к рассасыванию. Наконец, были разработаны методики одиночных и непрерывных швов, техника сопоставления раневых поверхностей, определены критерии возможности закрытия раны.

Эпоха средневековой Европы, закономерно ассоциирующаяся с царствованием инквизиции и упадком научной мысли, тем не менее обогатила хирургию целым рядом практических приобретений. В 1230 году Роланд Капулетти из Пармского университета разработал методику лигирования пересеченной артерии с прошиванием. В 1300 году Гвидо Ланфранк из Милана в своей “Chirurgia parva” описал способ сшивания поврежденного нерва, а также указал на возможность образования вентральной грыжи после ушивания раны брюшной стенки. В 1320 году Генри де Мондевиль из Парижа аргументированно доказал необходимость наложения швов на свежие раны для ускорения заживления и предотвращения инфицирования. В 1360 году Ги де Шолиак из Авиньона впервые предпринял попытки формирования непрерывного кишечного шва.

Приложение 8

Эпоха Возрождения

Чего только стоит предложенная в XV веке семьей Бранко и усовершенствованная в XVI веке Тальякоцци методика замещения дефектов носа перемещенным лоскутом, ныне именуемая как «итальянская пластика». В том же XVI веке известный Парацельс, урождённый как Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, оспаривал бытовавшее тогда мнение о необходимости заживления ран через нагноение и призывал к раннему закрытию раневого дефекта швами для обеспечения первичного заживления.

Принято считать, что наибольший вклад в развитие оперативной хирургии Европы средних веков внес выдающийся Амбруаз Паре, всю свою жизнь пытавшийся соединить медицину и хирургию. Так, например, Паре первым предложил производить прошивание и перевязку сосуда на протяжении с использованием специально им разработанной трехгранной хирургической иглы. Более того, Паре первый применил лигирование сосуда нитями на прокладках: «…завяжи концы нити, положив предварительно между узлом нити и стенкой сосуда маленький компресс из полотна толщиною в палец, чтобы нитка не перерезала сосуда».

Приложение 9

Достижения хирургии XVIII века

Достижения хирургии века просвещения – и первой половины XIX века связаны с именами Жан-Луи Пети, Пьер Жозеф Дезо, Лаврентия Гейстера, П. Потта, Д. Хантера, Г. Дюпюитрена, Д. Ларрея, Ж. Лисфранка, О. Нелатона, Э. Купера, И. Диффенбаха, Б. Лангенбека. Эти имена до сих пор звучат в повседневной хирургической речи в знак глубокого уважения к ученым, открывшим целый ряд топографо-анатомических образований, описавшим множество клинических симптомов, апробировавшим целый ряд оперативных приемов и оригинальных хирургических инструментов, многие из которых до сих пор находятся в арсенале хирургии.

И в Российских анналах хирургической науки имеются материалы по интересующему нас вопросу хирургического шва, датированные еще началом XVIII века. В 1710 году в Москве было издано «Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре». Его автор, один из основоположников отечественной хирургии, основатель Гошпиталя на Яузе Николай Бидлоо сумел объединить иностранный и российский опыт по клинической и оперативной хирургии и представить его в виде практического руководства. Нам представляется целесообразным привести выдержки из главы «О швах» данных «Наставлений…», чтобы вы сопоставили их с представлениями нашего времени.

«Шов – это соединение разъединенной кровоточащей части человеческого тела посредством нити и иглы…Для наложения швов необходимы три инструмента: игла, нить, окончатые канюли – применяются при невозможности захватить кожу большим и указательным пальцем, чтобы проколоть ее. Игла должна быть острой, отполированной, гладкой, легкой, трехгранной, прямой, или согнутой, или плоской. Изготавливается из стали, или из серебра, или из позолоченного серебра. Нить должна быть ровной, без узлов, отрезанной, мягкой, круглой, не слишком тонкой, хорошо скрученной. Когда же она слишком тонкая, то прорезывается кожа и разрываются швы. Если же слишком толстая, то сдавливаются части и причиняется боль. Далее, должна быть навощенной, дабы не разрывалась от вытекающей жидкости и не гнила. Нить делают из крашеного шелка, но лучше пусть будет из льна или стеблей, так как к краске иногда добавляют какой-либо яд, который очень вреден для ран.»

Приложение 10

«Серебряный век хирургии»

Именно во второй половине XIX века количество накопленных предшествующими поколениями знаний создало объективные предпосылки к целому ряду научных открытий, позволивших качественно изменить возможности хирургии. Анатомо-физиологическое направление в хирургии, разработанное Н.И. Пироговым, интраоперационноая анальгезия, предложенная У. Мортоном, Д. Уорреном и Дж. Симпсоном, антисептический метод Дж. Листера и методология асептики Э. Бергмана, К. Шиммельбуша и К. Рейера открыли возможности для возникновения абдоминальной и торакальной хирургии, оперативной гинекологии, нейрохирургии, хирургической эндокринологии.  В контексте проблемы хирургического шва наиболее значимым нововведением этого времени явилось внедрение методов антисептики Джозефом Листером, а именно – обеззараживание нитей кетгута в растворе карболовой кислоты. Дж. Листер в шовном материале вполне справедливо усматривал один из источников инфицирования области операционной раны, поэтому считал принципиально важной антисептическую обработку шовного материала наряду с обработкой операционного поля, инструментов и рук хирурга. Многократное снижение раневых гнойных осложнений, как известно, доказало правомочность суждений Листера. По своей эффективности и значимости внедрение в хирургическую практику стерильного абсорбируемого материала кетгута можно приравнять к открытию и применению сульфаниламидных препаратов. Идеи Дж. Листера поддержал один из создателей методологии асептики Эрнст фон Бергманн, стерилизация шовного материала паром, Теодор Кохер, стерилизация шелка, чем, очевидно, и определил приоритет этого шовного материала в хирургии на многие десятилетия. Следует заметить, что сам факт стерилизации хирургических нитей и, разумеется, хирургических игл явился принципиально важным качественным изменением шовного материала.

Прогресс хирургии второй половины XIX начала XX века ассоциируется с освоением абдоминальной хирургии. Сейчас насчитывается около 300 методик формирования швов желудочно-кишечного тракта, большинство с  применением нити и иглы. В основе кишечного шва легли эксперименты М. Биша, который показал, что соединение и герметизация стенки кишки идет за счет склеивания серозной (наружной) оболочки. В 1824 году А. Жобер предложил одиночный сквозной шов кишечной стенки, а в 1826 году А. Ламбер продемонстрировал преимущества неинфицированного серозно-мышечного шва. Объединив преимущества швов Жобера и Ламбера (механическая прочность и физическая герметичность у первого и биологическая герметичность у второго) в 1867 году Е. Альберт предложил формирование двухрядного шва, а Н.И. Пирогов несколько изменил методику, изобрёл серозно-мышечно-подслизистый шов, что увеличивает механическую прочность анастомоза. В конце XIX века  дискуссионным вопросом был выбор шовного материала: отказ от кетгута из-за непредсказуемых сроков рассасывания и частого воспаления вокруг нитей и шелка для внутреннего ряда швов из-за недостаточной прочности, гигроскопичности, нерассасываемости, сужений анастомозов.

Приложение 11

Новые синтетические материалы

Хирурги продолжали повсеместно применять шелк и кетгут до середины 20 века, когда химическая промышленность дала новые синтетические материалы.

Уже в 1924 году немецкими химиками В. Германом и В. Гонелем была получена поливиниловая кислота, а из нее был получен нейлон. Названием обязан двум городам — Нью-Йорку и лондону. В том же, 1938 году, В Германии П.Шлак синтезировал полиамид под названием перлон (у нас известен как капрон). В связи с недостаточной прочностью полиамидного моноволокна, применяют плетеные и крученые нити. В дальнейшем выяснилось, что полиамиды способны к биодеградации. Так что капрон рассасывается через 2-2,5 года.

В 1946 году Д. Уинфилдом и Дж. Диксоном был синтезирован полимер — полиэтилентетрафталат. В СССР появился после 1949 года под названием лавсан. Он оказался более прочным чем ранее используемые материалы и абсолютно не рассасывался в тканях.

Также в связи с особенностями структуры был только плетеным (полифиламентные нити более травматичны при прохождении тканей — эффект «пилы»).

Ну и наконец-то о нем… 1953 год знаменуется рождением монофиламентного шовного материала — полипропилена. Немецкий химик К. Циглер и итальянец Дж. Натта за технологию синтеза полипропилена удостоены Нобелевской премии. Полипропилен биологически инертен, стабилен в тканях организма, прочен. Благодаря своей идеально гладкой поверхности сейчас является «золотым стандартом» атравматичности шовного материала. Он произвел революцию в сосудистой и кардиохирургии, но так как полипропилен практически не распадается в тканях, он не может считаться идеальным материалом для хирургии внутренних органов.

Продолжились поиски материалов, в которых бы сочетались прочность, биологическая инертность и способность с течением времени распадаться в тканях. В 1970 году были созданы нити из полимера гликолевой кислоты — Дексон, а чуть позже — в 1974 году — Викрил. Самые часто используемые шовные материалы современности. Время рассасывания в тканях нитей из этого материала прогнозируемо в строго определенный срок (рассасывание кетгута зависит от активности протеолитических ферментов — и может колебаться от 3 до 12 суток).

Вершиной прогресса шовного материала в абдоминальной хирургии явились монофиламентные абсорбируемые нити. Такие же атравматичные как полипропилен, но способны рассасываться: Maxon и PDS. Сроки рассасывания довольно большие — до 6 месяцев.

В 90х годах созданы монофиламентные нити со средним и коротким сроком рассасывания — Biosin и Monocryl.

Еще одно нововведение — введение в состав нити антибактериальных препаратов (и хотя еще в Средневековье применялись нити из серебра, о микробах и антибактериальных свойствах еще не знали).

Приложение 12

Хирургические иглы: на острие мысли

Хирургическая игла, как и хирургическая нить, должна отвечать целому ряду критериев, в совокупности определяющих ее качество и приемлемость для использования. Лучшие хирургические иглы – это иглы, которые изготовлены из нержавеющей стали высокого качества, имеют наименьшую толщину при требуемой прочности, устойчиво удерживаются иглодержателем, cпособны проводить через ткани шовный материал, нанося при этом минимальную травму, достаточно остры, чтобы проходить через ткани c минимальным сопротивлением, достаточно жестки, чтобы при этом не сгибаться, достаточно ковки, чтобы не ломаться во время операций, cтерильны, устойчивы к коррозии, не способствуют проникновению в рану микроорганизмов и инородных веществ. Для изготовления качественных хирургических игл используется нержавеющая сталь наличием ферритинового лигирования, во многом определяющего прочность и упругость металла (сплав титана c никелем). Оригинальными конструктивными решениями, оптимизирующими свойства игл, является I-образное поперечное сечение (повышаются ее прочность и манипуляционные качества), угол заточки острия в 220, позволяющий легко и в то же время без деформации проникать игле в ткань, а также специальное силиконовое покрытие иглы, облегчающее ее скольжение в тканях.

Исторически первыми хирургическими иглами были иглы с ушком. Главное негативное свойство таких игл – проведение через ткань широкого ушка со сдвоенной нитью, многократно повышающее травматичность данной процедуры для тканей. В настоящее время стандартом во всех областях хирургии является применение так называемых атравматичных игл. В данных иглах нить в процессе производства вводится и фиксируется в конце иглы, противоположном заточенному. При этом диаметр иглы и нити практически идентичны, нить является как бы продолжением иглы. Стандартной технологией соединения иглы и нити является запрессовывание конца нити в предварительно расщепленный участок иглы. Однако наиболее точной и надежной методикой прикрепления нити к игле является способ с изготовлением отверстий для нити с помощью лазерного сверления. При производстве сверхтонких нитей для микрохирургии и офтальмологии игла формируется непосредственно на конце нити напылением металла. В разных областях хирургии используют нити различной геометрической формы, иглы с различным сечением острия. При этом простое изменение геометрии сечения острия иглы может кардинально изменить ее свойства. Если в далеком и даже не очень далеком прошлом хирурги использовали в основном прямые иглы и работали с ними непосредственно пальцами, то в настоящее время практически повсеместно предпочтение отдано изогнутым иглам, проводимым через ткань специальным инструментом – иглодержателем. При этом работа с иглой в иглодержателе дает несколько очевидных преимуществ: точная и жесткая фиксация иглы во всех плоскостях с предотвращением ее неконтролируемых движений; увеличение силы, прикладываемой к игле; достижение максимальной точности движений иглы; обеспечение возможности формирования шва в труднодоступных участках раны; хорошая визуализация операционного поля во время наложения шва; и, наконец, безопасность работы с иглой для хирурга.

Приложение 13

СНТК    Страницы истории самых востребованных хирургических инструментов: эволюция нити и иглы

Скачано с www.znanio.ru