Типовая форма № МШ-5 -Акт на списание инструментов (приспособлений) и обмен их на годные-

___________________________________________

(підприємство, організація)

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ

Код за УКУД

Особова картка № _________
обліку спецодягу, спецвзуття та запобіжних пристроїв

Прізвище __________________________________________

Ім'я ___________ По батькові ________________________

Табельний номер __________________________________

Цех ________ Дільниця _____________________________

Відділ _____________________________________________

Професія __________________________________________

Посада ____________________________________________

Дата прийому на роботу ____________________________

Дата зміни професії (посади) ________________________

Стать _______________________________

Ріст _________________________________

Розмір:

одягу _______________________________

взуття ______________________________

головного

убору _______________________________

Передбачено затвердженими нормами

Найменування спецодягу, спецвзуття
та запобіжних пристроїв

Параграф
норм

Одиниця
виміру

Кількість

Строк
служби

Начальник ВТБ                  ____________________

Бухгалтер _________________________

Інженер по охороні праці

та техніці безпеки             ____________________

Начальник цеху ____________________

Видача та повернення спецодягу, спецвзуття та запобіжних пристроїв

Спецодяг, спецвзуття, та запобіжні пристрої

Видано

Повернено

найменування

номенкла­турний номер

дата

кількість

% придат­ності

вартість

підпис в одержанні

дата

кількість

% придат­ності

Підпис

робітника про здачу

комірника про одержання

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12