Туберкулез.Этиология, диагностика, общие принципы лечения

Туберкулез Этиология, диагностика, общие принципы лечения

Методы профилактического обследования Туберкулинодиагностика – метод выявления специфической сенсибилизации организма человека (аллергической реакции), которая возникла вследствие инфицирования МБТ или вакцинации БЦЖ. Туберкулинодиагностика: • Массовая – обследование больших групп детей и подростков для получения эпидемиологических и клинико- диагностических данных • Индивидуальная – для дифференциальной диагностики поствакцинального и инфекционного иммунитета для контроля за состоянием населения групп повышенного риска Туберкулиновые пробы осуществляются с помощью туберкулина – препарат, содержащий убитые нагреванием МБТ.

туберкулинодиагностики • Подкожная проба Коха (используется редко, в стационарных условиях) • Накожная градуированная проба Пирке (используется редко, для определения чувствительности к различным концентрациям туберкулина) • Внутрикожная проба Манту – Проводится с двумя туберкулиновыми Виды единицами – Проводится с первого года ребенка ежегодно (при отсутствии противопоказаний)

• Ранняя диагностика туберкулеза • Выявление заболевания с неустановленной локализацией • Изучение инфицированности туберкулезом населения Цели проведения пробы Манту • Отбор детей для ревакцинации • Выявление лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом (впервые инфицированные, вираж, гиперергическая реакция)

Противопоказания к постановке пробы Манту • Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания • Состояние реконвалесценции (не менее двух месяцев после выздоровления) • Кожные заболевания • Аллергические состояния (бронхиальная астма, атопический дерматит) • Эпилепсия • Родовые травмы Оценка реакции на пробу Манту проводится через 72 часа, измеряется только диаметр инфильтрата, а при его отсутствии – диаметр гиперемии.

Оценка реакции на пробу Манту

Реакция на пробу Манту по диаметру инфильтрата • 0,1 мм – отрицательная реакция • 2-4 мм или наличие только гиперемии – сомнительная реакция • 5 мм и больше – положительная реакция • 17 мм и больше у детей; 21 мм и больше у взрослых, а также любой диаметр инфильтрата с наличием везикулы (пузырька), некроза с лимфангитом – гиперергическая реакция Вираж туберкулиновой пробы (переход отрицательной пробы Манту в положительную) или её постепенное нарастание с каждым годом (увеличение диаметра предыдущей пробы Манту на 6 мм и более), свидетельствуют об инфицированности организма человека.

Дифференциальная диагностика поствакцинального и инфекционного иммунитета Признаки Максимальный диаметр инфильтрата Диаметр инфильтрата Реакция на туберкулин Реакция в 5-6 лет Характер инфильтрата Послевакцинальн ый иммунитет На первом году жизни До 12 мм С каждым годом уменьшается Отрицательная Неустойчивый, протяжении недели, исчезает на не оставляет пигментации Инфекционный иммунитет В более поздние сроки Больше 12 мм, часто гиперергическая реакция Со временем нарастает Положительная Стойкий, исчезает в более поздние сроки, оставляет пигментацию

Возбудитель туберкулеза и его свойства • Возбудитель туберкулеза, открытый в 1882 году немецким ученым Робертом Кохом, принято называть в его честь бактерией Коха (БК) или микобактерией туберкулеза (МБТ) (mykes-гриб). • Возбудитель туберкулеза относится к обширной группе грибков, рода микобактерий, семейства актиномицетов (лучистых грибков; actis-луч) • Среди известных в природе множества микобактерий различают их три группы: – Патогенные (микобактерии туберкулеза (МБТ) и микобактерии лепры); – условно-патогенные (или атипичные); некоторые виды при определенных условиях могут вызвать поражение легких и других органов у человека – микобактериозы – атипичные пневмонии - первично устойчивы к большинству антибиотиков и противотуберкулезных препаратов – Сапрофиты - микобактерии тимофеевой травы, масла, молока и др., довольно широко распространены в природе. Они не могут вызвать заболеваний у человека и являются непатогенными

Особенности возбудителя туберкулеза • 1-я особенность: различают 4 основных типа возбудителя туберкулеза: – человеческих тип (typus humanus) – высокопатогенный для человека, к нему же высокочувствительны морские свинки; – бычий тип (typus bovis) – возбудитель туберкулеза у крупного рогатого скота (патогенный также для кроликов); – птичий тип (typus avium) – вызывает туберкулез у птиц и белых мышей; – мышиный тип (typus microti) – возбудитель туберкулеза у полевых мышей. – Кроме того, между отдельными видами МБТ наблюдаются и переходные формы. – Основным возбудителем туберкулеза у человека является человеческий тип (в 98-99% случаев), и значительно реже (1- 2%) заболевание туберкулезом у людей может вызвать бычий тип.

• 2-ой особенностью МБТ является их патогенность и вирулентность. Патогенность характеризуется способностью возбудителя вызывать в организме человека и животных специфические поражения, т.е. заболевание, которое называется туберкулезом. Однако степень патогенности может проявляться по разному, что характеризуется вирулентностью МБТ. • 3-я особенность МБТ проявляется в характерных чертах роста и размножения – размножение МБТ происходит медленно, цикл простого деления материнской клетки на две дочерние занимает от 20 до 24 часов, а поэтому видимый рост колоний МБТ на поверхности твердой питательной среды можно обнаружить не ранее 12-20 дней (2-3 недели). – Требуют строгих Аэробных условий, pH 6,8-7,2, температура 37-38°С • 4-ой особенностью МБТ является их лимфотропность (Растут и размножаются в лимфе инфицированного) • 5-я особенность МБТ заключается в их кислотоустойчивости, так как они стойко сохраняют воспринятую окраску при воздействии кислот, а также щелочей и спирта (щелочеустойчивы и спиртоустойчивы). Окраска по Циль- Нильсену

• Многообразная изменчивость МБТ – Морфологическая изменчивость характеризуется тем, что наряду с типичными МБТ в виде палочек в литературе описаны колбообразные, дифтероидные, кокковидные формы, ветвистые, нитевидные, мицелиеподобные и др – Тинкториальная изменчивость, т.е. изменения возникают в отношении к красящим веществам, например, неокрашиваемость по методике Циль-Нильсена в связи с утратой кислото-и спиртоустойчивости. – Культуральная изменчивость проявляется в изменении морфологи и цвета культур при росте на стандартных искусственных питательных средах. – Биологическая изменчивость характеризуется изменением степени вирулентности как в сторону повышения, так и в сторону понижения ее вплоть до полной утраты вирулентности, которая может быть и временной. Это свойство дало возможность французским ученым Кальмету и Герену изменить вирулентность БК и создать стабильную ослабленную, но живую вакцину, которая широко применяется для профилактики туберкулеза во многих странах.

– Переход в L – формы. Суть L – трансформации заключается в том, что микробы под влиянием различных неблагоприятных факторов, чаще при длительной химиотерапии, изменяют свои морфологические и биологические свойства. Вирулентность возбудителя, перешедшего в L – форму, резко снижается или даже может полностью исчезнуть. Подобные штаммы персистируют, «переживают» это время где-нибудь в лимфатических узлах или в очагах поражения больного. Наступает на длительный срок клиническое излечение больного. Однако, не исключено, что через тот или иной срок после прекращения лечения МБТ в L – форме могут возвращаться к прежнему состоянию, т.е. реверсировать в исходную вирулентную бактериальную форму и вызвать рецидив туберкулезного процесса. – Образование лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам. Она проявляется в приобретении способности микобактерий существовать и даже размножаться при значительном содержании в питательной среде или организме антибактериальных препаратов, которые губительно действуют на обычные МБ

• МБТ обладают крайне высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам внешней среды – В естественных условиях при отсутствии солнечного света они могут сохранять свою жизнеспособность в течение нескольких месяцев. – Высохшие микобактерии в темных местах остаются жизнеспособными и патогенными для морской свинки в течение 1-1,5 лет. – В уличной пыли МБТ сохраняются в течение 10 дней. – На страницах книг они могут оставаться живыми в течение 3 месяцев – при рассеянном свете погибают только через 1-1,5 месяца. – В воде микобактерии сохраняются очень долго (до 15 дней). – МБТ выдерживают процессы гниения и могут несколько месяцев сохраняться в погребенных трупах. – При лиофилизации их в замороженном состоянии под вакуумом они могут оставаться жизнеспособными до 30 лет. – Обычные дезинфицирующие вещества также слабо эффективны в отношении МБТ (Надежной дезинфекции мокроты больных туберкулезом можно добиться при применении препаратов, выделяющих активный хлор, но только при достаточной длительности воздействия: 3-5% раствором хлорамина – в течении 5 часов, 1-2% раствором хлорамина, активированным сульфатом аммония – 3 часа, 10-20% раствором хлорной извести – в течение 2,5 часов.

Факторы уничтожающие МБТ МБТ через 45 минут. • культура МБТ при облучении ее прямыми солнечными лучами в течение 1-1,5 часов погибает; • ультрафиолетовые лучи (кварцевание) убивают БК через 2-3 минуты; • при кипячении мокроты (1000С) БК погибают в течение 5 минут; • обработка сухожаровым способом высушенной мокроты приводит к гибели

Клинические проявления туберкулеза • Лихорадка – повышение температуры тела до 37-38С с максимальными цифрами в дневные часы и последующим снижением до нормы, субфебрилитет с равномерным повышением температуры в течение суток не характерен, фибрильная лихорадка отмечается при тяжелых формах туберкулеза (милиарный туберкулез, казеозная пневмония и т.д.) • Повышенная потливость головы и груди – часто наблюдается в ночное время или утром, при тяжелых формах заболевания – профузный пот; кашель, в начале заболевания может отсутствовать, возможно покашливание, с прогрессированием болезни – усиливается, становится изнурительным, может быть сухим и с выделением мокроты, с прогрессированием, после образования полостей распада – количество мокроты увеличивается, в начале имеет слизистый характер, затем слизисто-гнойный, затем гнойный • Боль в груди – обусловлена распространением процесса на париетальную плевру и развитием плеврита, боль имеет колющий характер, связана с актом дыхания, усиливается при кашле, глубоком дыхании • Одышка – при туберкулезе связана с уменьшением дыхательной поверхности легких, нарушением бронхиальной проходимости, влиянием токсических продуктов на дыхательный центр • Кровохарканье и легочное кровотечение – чаще всего наблюдается при деструктивных формах туберкулезного процесса, особенно часто при циррозе легких

Данные объективного осмотра могут сильно различаться и зависеть от формы и стадии туберкулезного процесса

Лабораторная диагностика туберкулеза Основана на выделении МБТ из проб, полученных от больного (мокрота, промывные воды бронхов, гной, моча, кровь и т.д.) Цели лабораторной диагностики: • Выявление заразных больных (бактериовыделителей) • Подтверждение диагноза туберкулез • Определение лечебной тактики • Оценка эффективности лечения и прогноза • Осуществление эпидемического контроля над туберкулезом

Микробиологические методы исследования Методы Премущества Недостатки Бактериоскопический – бактериоскопия мазков из патологического материала Быстрый, простой, недорогой метод (результат через 24 часа) Бактериологический – посев патологического материала на питательные среды Биологический – заражение животного патологическим материалом полученным от больного туберкулезом ВАСТЕС – метод основывается на обнаружении МБТ, рост которых ещё не определяется визуально, по окраске и флюоресценции в результате образования СО2 процессе жизнедеятельности МБТ Выявление МБТ возможно при количестве 20-100 микробных тел в 1 мл материала, возможна идентификация культуры и установление вида МБТ, определение бактериовыделения, массивности определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам Чувствительный метод: заболевание у животных возникает при наличии 5 микробных тел в 1 мл материала Самый быстрый культуральный метод (рост МБТ через 10-18 дней) Выявление МБТ возможно если в 1 мл материала есть не менее 5000 микробных тел (при пересмотре 300 полей зрения) Рост МБТ происходит от 18 дней до двух месяцев Дорогой, трудный в организационном плане, практически не применяется Метод менее чувствительный, чем на твердых питательных параллельно с посевом на твердую питательную среду средах, используется

Рентгенологические методы диагностики • Крупнокадровая флюорография – Преимущества: большая пропускная способность, низкая стоимость исследования – Недостатки: большая лучевая нагрузка на пациента • Цифровая флюорография – Преимущество: высокое качество и информативность изображения, низкая лучевая нагрузка на больного (в 10-15 раз меньше чем при обычной ФЛГ), быстрое получение изображения (10-20 секунд) • Рентгенография • Прицельная рентгенография • Томография • Компьютерная томография

Флюорография

Рентгенография

Рентгенография

Компьютерная томография

Сравнение рентгенографии и томографии

Рентгенологические синдромы • Синдром затемнения (тотального, субтотального, ограниченного) • Синдром округлой тени • Синдром очаговой тени • Синдром дессиминации • Синдром патологии легочного рисунка • Синдром патологии корня легкого и внутригрудных лимфатических узлов (расширение, деформация, смещение корня, наличие уплотнений) • Синдром просветления (ограниченного, распространенного) • Синдром кольцевидной тени (полость)

Основные рентгенологические признаки туберкулеза • Очаг, инфильтрат, полость распада (каверна), фиброз, цирроз, жидкость в плевральной полости • Размеры очагов: – Мелкие (1-2 мм) – Средние (3-6 мм) – Большие (7-10 мм) – Очаги, диаметром более 10 мм – инфильтрат (туберкулема) • Плотность очагов: – Слабая – Средней интенсивности – Плотные очаги

Цели лечения больных туберкулезом – Ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса. – Излечение больного с наименьшим изменением их привычного образа жизни. – Предотвращение летальных исходов у тяжелобольных. – Не допустить обширных поражений легких с последующими осложнениями. – Предупредить рецидив болезни. – Предупредить развитие лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза. – Защитить членов семьи и общество от туберкулезной инфекции.

Принципы лечения • Индивидуальность с учетом резистентности микобактерий туберкулеза и переносимости больным противотуберкулезных препаратов. • Контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. • Комплексное воздействие на возбудителя и звенья патогенеза (этиотропное и патогенетическое лечение), лечение сопутствующих заболеваний, хирургическое лечение. • Комбинированное назначение не менее 3-4 противотуберкулезных препаратов, что необходимо для эффективного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из чувствительных микобактерий и мутантов, устойчивых к отдельным препаратам. • Непрерывность приема лекарств от 6-8 мес у детей с нелокальными формами до 14-16 мес у детей с осложненными формами заболевания. •  Большая длительность лечения оказывает благоприятное воздействие на течение туберкулезной инфекции, но отрицательно сказывается на психосоциальном состоянии пациента. • Этапность: больные с активным туберкулезом получают лечение только в условиях туберкулезного стационара, при стихании активности процесса возможно продолжение лечения в санатории, в дальнейшем больные наблюдаются амбулаторно врачом противотуберкулезного диспансера.

• Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает: – химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию), Лечение больных туберкулезом – хирургическое лечение и коллапсотерапию – патогенетическую терапию – лечение сопутствующих заболеваний.

Основные принципы химиотерапии при туберкулезе • Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект). • Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени. • Курс химиотерапии состоит из двух фаз. – Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции. – Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

Организация химиотерапии больных туберкулезом •  Лечение больных туберкулезом проводят под наблюдением врача- фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения. • Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. • Организацию лечения осуществляют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий. • Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой. • Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформлением соответствующей документации. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулезное учреждение.

Противотуберкулезные препараты Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные: – Основные противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампицин (рифабутин), пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм – Резервные противотуберкулезные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, ПАСК, фторхинолоны. Их применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза. Комбинированные препараты разрешены к применению только для больных старше 15 лет.

Хирургическое лечение показано при: • сохраняющемся бацилловыделении, несмотря на проводимую химиотерапию; • лекарственно-устойчивых формах туберкулеза; • периодически возникающем кровохарканье из открытой каверны или бронхоэктазов после излечения туберкулеза; • синдроме сдавления медиастинальными лимфатическими узлами; • туберкулезной эмпиеме плевры; • округлом образовании в легком.

Экстренные показания для оперативного лечения • профузные легочные кровотечения; • напряженный клапанный пневмоторакс; • прогрессирующий односторонний туберкулез.

Абсолютные показания к оперативному лечению: • фиброзно-кавернозный туберкулез, занимающий не более 2 долей легких; • цирротический туберкулез легких; • кавернозный туберкулез легких; • рецидивирующее кровохарканье; • рецидивирующий спонтанный пневмоторакс; • хроническая эмпиема плевры; • панцирный плеврит

Диетическая терапия больных туберкулезом • Цель диетотерапии: – обеспечение полноценного питания больного; к инфекции; – повышение сопротивляемости организма – уменьшение явлений интоксикации; – восполнение повышенного расхода белка; – нормализация метаболических процессов; – восстановление органов и тканей, пораженных туберкулезной инфекцией

Химический состав диеты: • Режим питания: 4-6 раз в сутки с равномерным распределением всех пищевых веществ и калорийности в течение дня. • Энергетическая ценность зависит от тяжести туберкулеза: при обострении туберкулеза и выраженных воспалительных явлениях она должна составлять в среднем 3100-3500 ккал/сут, в период затухания туберкулезного процесса без признаков усиленного распада тканей - 2500- 2700 ккал/сут. • Белки: в период обострения количество белка возрастает до 130-140 г в день, в период затухания туберкулезного процесса оно составляет 110-130 г в день, из них 60% белки животного происхождения. • Жиры: в период обострения количество жиров возрастает до 100-120 г в день, в период затухания содержание жира составляет 80-120 г в день, из которых не менее 1/3 приходится на растительные жиры. • Углеводы: при обострении туберкулезного процесса, дефиците массы тела количество углеводов в диете составляет 400-500 г в день с уменьшением их содержания до 300-350 г в день в период затухания процесса. • Минеральные вещества и витамины: при обострении туберкулезного процесса может наблюдаться усиленное выведение минеральных солей (кальция, калия, фосфора, хлорида натрия). • Свободная жидкость в неограниченном количестве при отсутствии противопоказаний

Критерии эффективности лечения больных туберкулезом • исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулеза; • стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями; • регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных); • восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.