Заява про втрату розрахункової чекової книжки (розрахункового чека)

Додаток 20

до Інструкції про безготівкові розрахунки в Україні в національній валюті

_______________________________________________________

                                                      (назва банку)

_______________________________________________________

                                                        (код банку)

_______________________________________________________

                                                      (район, місто)

від ____________________________________________________

           (назва підприємства або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи)

_______________________________________________________

                                (місцезнаходження, місце проживання)

Заява

про втрату розрахункової чекової книжки

(розрахункового чека)

Повідомляємо(ю), що нами (мною) «___» ____________ 200_ р. загублено

                                                                                                                            (дата)

розрахункову чекову книжку (розрахунковий чек)                                                                                                                                              ,

                                                                                                                                                                                                                              (серія і номери чеків)

видану(ий) банком                                                                                                                 , код банку                                                               ,

«___» ____________ 200_ р., на суму                                                                                                                                                                     .

                 (дата видачі)                                                                                                                                                    (цифрами та словами)

Одночасно з розрахунковою чековою книжкою (розрахунковим чеком) загублено такі документи, що засвідчують мою особу: 

 (перелічити документи, якщо документи не загублено, зазначити «документи не загублено») Про рішення, яке буде прийнято за цією заявою, просимо(шу) нас (мене) повідомити за адресою: 

«___» ____________ 200_ р.

М. П.                         

                                                                                                                                                     (підпис власника чекової книжки (розрахункового чека)

Невикористану суму розрахункової чекової книжки (розрахункового чека) зарахувати на рахунок ______________________ у відділенні банку ____________________, код банку _________.