ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

ЖЕЛУДОЧНО­КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Причины: – язвенная болезнь; – разрывы варикозно расширенных вен пищевода; – опухоли желудка и двенадцатиперс­ тной кишки; – гастрит или эрозия желудка; – эзофагит или язва пищевода; – дуоденит; – разрывы слизистой оболочки кар­ диальной части желудка (синдром Маллори–Вейсса)     Т К Ж ы л е д т о                           Стул покрыт алой кровью е и н х р е В   Т К Ж ы л е д т о е и н ж и Н Проявления: – головокружение, слабость, холодный пот, бледность кожных покровов, тахикардия; – понижение АД; – в крови может быть анемия, лейкоци­ тоз, понижение гемоглобина, ретику­ лоцитоз; – рвота с примесью крови; – рвота в виде «кофейной гущи»; – мелена; – положительная реакция кала на скры­ тую кровь; – примесь алой крови в кале Рвота алой кровью Рвота кофейной гущей Мелена Примесь крови в калеЖЕЛУДОЧНО­КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Факторы   риска   повышенной   смертности   при   желудочно­кишечном кровотечении: – возраст старше 60 лет; – тяжелая кровопотеря (более 5 единиц); – шок (САД менее 100 мм рт.ст. у пациентов в возрасте до 60 лет и менее 120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет, молодые лица могут легче переносить массивную кровопотерю). Возможно ортостатическое падение АД и/или ЧСС!; – выраженная брадикардия или тахикардия с ЧСС более 120 ударов в 1 мин; – гематомезис алого цвета в сочетании с гипотензией; – большой язвенный дефект (>2 см); – рецидивирующее кровотечение (в пределах 72 часов); –   наличие   сопутствующей   патологии   сердца,   дыхательной   системы,   почек, печени, свертывающей системы; – экстренное хирургическое вмешательство; – нарушения сознания. Цель   физического   обследования   больного   при   нестабильной гемодинамике – оценка степени кровопотери и шока: 1) Оценка пульса и АД: – внезапное учащение ЧСС или постуральная гипотензия часто являются ранним признаком рецидивирующего кровотечения; – постуральная гипотензия (снижение АД более чем на 10 мм рт.ст. при переходе больного из положения лежа на спине в вертикальное положение или учащение   ЧСС   более   чем   на   20   уд/мин)   свидетельствует   об   умеренной кровопотере (10–20% от ОЦК); – гипотензия в положении лежа на спине указывает на тяжелую степень кровопотери (>20% от ОЦК). 2)   Признаки   шока:   холодные   конечности,   ангинозные   боли,   пресинкопе, спутанное сознание, делирий, олигурия. Важнейшие   этапы   лечения   пациента   с   желудочно­кишечным кровотечением: 1) восстановление проходимости дыхательных путей: положение пациента на боку;2)   обеспечение   центрального   трансвенозного   доступа   для   проведения инфузионной   терапии   с   целью   восстановления   ОЦК   с   использованием изотонического   физиологического   раствора,   раствора   Рингера,   5%   раствора декстрозы.   Мониторирование   ЦВД   позволяет   своевременно   выявить   рецидив кровотечения, особенное значение имеет у пожилых пациентов и пациентов с массивной кровопотерей. Падение ЦВД на 5 см вод.ст. в течение менее чем 2 ч указывает на рецидив кровотечения; 3) выполнение клинического анализа крови для определения гемоглобина и гематокрита (эти показатели не меняются до тех пор, пока не восстановлен объем плазмы. Изначально низкие их величины указывают либо на массивную кровопотерю, либо   на   острое   кровотечение   на   фоне   хронической   кровопотери).   Также показано определение показателей коагулограммы, определение группы крови и резус­фактора. У пациентов в тяжелом состоянии проводится мониторинг газов артериальной крови; 4)   трансфузионная   терапия   –   должна   быть   начата   как   можно   раньше. Переливание эритроцитарной массы должно быть продолжено до тех пор, пока не стабилизируется гемодинамика больного, а уровень гематокрита не превысит 25%.   Больным   с   патологией   сердечно­сосудистой   системы   или   легких   для предотвращения   ишемии   требуются   трансфузии   до   достижения   уровня гематокрита   30%   и   более.   При   коагулопатиях   показано   переливание свежезамороженной плазмы (первоначальная трансфузия – 4 дозы плазмы). При тромбоцитопениях   с   уровнем   тромбоцитов   ниже   50   000/мм3   требуется переливание тромбоцитарной массы. Если   нет   признаков   гипоперфузии   внутренних   органов,   проводится медленная   инфузия   0,9%   раствора   натрия   хлорида   для   поддержания внутривенного   доступа   и   восполнения   ОЦК.   Слишком   быстрая   трансфузия может   вызвать   отек   легких   даже   до   того,   как   будет   восстановлен   весь потерянный   объем   крови.   У   пациентов   с   задержкой   натрия   в   организме (например, у лиц с асцитом или периферическими отеками) следует проводить инфузию 5% раствора декстрозы; 5)   необходимо   поддерживать   диурез   более   30   мл/ч.   Своевременное восстановление ОЦК способствует увеличению диуреза; 6) искусственная вентиляция легких с целью предотвращения аспирации должна   проводиться   больным   с   угнетением   сознания   вследствие   шока,печеночной   энцефалопатией,   массивным   гематомезисом,   продолжающимся активным кровотечением; 7)   выявление   источника   кровотечения   и   его   устранение.   Ранняя консультация   хирурга,   врача   эндоскопического   отделения   при   массивной кровопотере,   определяющей   нестабильность   гемодинамики,   продолжающемся кровотечении.