" диабетическАЯ (кетоацидотическая) и гипогликемическая кома"

Осложнения, факторы риска диабетической (кетоацидотической) и гипогликемической коме, оказание неотложной помощи.

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА-

одно из наиболее тяжёлых осложнений сахарного диабета и возникает в результате нарастающей недостаточности инсулина.
Причины возникновения комы:
Недостаточная доза инсулина или несистематическое его введение
Нарушение диеты
Стрессы
Острые инфекционные заболевания (грипп, корь, ветрянка)
Поздняя диагностика (нераспознанный диабет)

Патогенез

Прогрессирующая дегидратация приводит к гиповолемии, которая сопровождается ухудшением кровотока в почках и головном мозге. Нарастают признаки кетоацидоза и гипоксии.
На фоне кетоацидоза развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

Клиническая картина

Кома развивается постепенно в течении нескольких дней. В развитии кетоацидотической комы выделяют три стадии.
1 стадия
Больные предъявляют жалобы на:
- слабость;
- головокружение, головную боль.
У них появляются:
- жажда;
- полиурия;
- тошнота, рвота, боли в животе;
- сухость кожи и слизистых, трещины в уголках рта;
- диабетический румянец;
- запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Клиническая картина

2 стадия (прекома)
Нарушается сознание, ребенок заторможенный, на вопросы отвечает с опозданием, односложно, речь невнятная.
Отмечается шумное глубокое дыхание (токсическое – дыхание Куссмауля).
Усиливается рвота.
Нарастают симптомы обезвоживания:
- черты лица заостряются;
- кожа становится дряблой, сухой;
- слизистая оболочка рта, губы, язык – сухие, с трещинами, покрыты коричневым налётом;
- снижается тонус глазных яблок;
Развивается акро- и периоральный цианоз.
Увеличивается печень;
Тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия, АД снижено.

Клиническая картина

3 стадия (кетоацидотическая кома)
Характеризуется утратой сознания с постепенным угнетением рефлексов.
Снижается диурез вплоть до анурии.
Нарастают гемодинамические расстройства.

Неотложная помощь

Немедленно госпитализировать ребенка.
Вызвать врача и лаборанта.
Уложить ребенка горизонтально, повернув голову набок.
Ребенка согреть.
Провести оксигенотерапию.
При низком АД, больному придать положение с опущенным изголовьем, следить за давлением.
Начать проводить инфузионную терапию с физиологическим раствором.
Если ребенок в сознании, промыть желудок и поставить очистительную клизму с 4 % раствором натрия гидрокарбоната.

Неотложная помощь

v Приготовить для внутривенного введения: раствор Рингера, Трисоль, Хлосоль, 5 % раствор натрия гидрокарбоната и препараты инсулина для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения.
По назначению врача вводится инсулин короткого действия. Его вводят внутривенно капельно с изотоническим раствором натрия хлорида. В первый час доза инсулина составляет 0, 1 ЕД/кг. При уменьшении гликемии ниже 14, 0 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина. Дозу инсулина уменьшают в 2 -3 раза.
Дегидротация проводится из расчета: - в течение первого часа – 20 мл/кг; - последующие 24 часа – 50 -150 мл/кг.
Учитывая склонность больных к гипотермии, все растворы вводят подогретыми до 37 о. С.
v Комплексная терапия кетоацидоза включает назначение препаратов калия, 4 % раствора бикарбоната, кокарбоксилазы, витаминов В 6, В 12, проведения симптоматического лечения.
По мере улучшения состояния при отсутствии рвоты ребенку разрешается сладкое питьё, соки, компот. Затем в пищевой рацион включают каши, овощное и фруктовое пюре, протертые вегетарианские супы, кефир, белый хлеб. Постепенно диета расширяется и больной переводится на обычный для сахарного диабета режим питания.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА-

состояние организма, вызванное резким снижением уровня глюкозы в крови и недостаточным обеспечением глюкозой клеток центральной нервной системы.
Причины возникновения комы:
Передозировка инсулина или производных сульфанилмочевины
Интенсивные физические нагрузки.
Нарушение режима питания несвоевременный приём пищи после инъекции инсулина, либо приёма пищи с недостаточным количеством углеводов
Повышенная чувствительность к инсулину
Снижение инсулининактивирующей способности печени

Патогенез

В основе патогенеза лежит снижение утилизации глюкозы клетками центральной нервной системы, что приводит к развитию гипоксии с прогрессирующим нарушением метаболизма углеводов и белков.

Клиническая картина

Гипогликемическая кома развивается значительно чаще, чем кетоацидотическая. Кома развивается достаточно быстро.
Начальные признаки гипогликемии разнообразны и проявляются:
- острым чувством голода;
- быстро нарастающей слабостью;
- чрезмерной потливостью (при ухудшении состояния потоотделение становится профузным);
- дрожанием рук, ног или всего тела;
- головной болью, головокружением, эйфорией; - онемением губ, языка, подбородка.
Больные возбуждены, становятся злобными, агрессивными, совершают немотивированные поступки, возможно появление красочных зрительных галлюцинаций.

Клиническая картина

Возбуждение сменяется апатией, оглушённостью, сонливостью (ребёнок может уснуть в дневное время суток, в любом необычном месте: за партой, столом, во время игры).
Появляются признаки дезориентации, расширяются зрачки, снижается мышечный тонус, угнетаются рефлексы, возникают тонические, реже клонические, судороги.
Наступает быстрая потеря сознания, АД, как правило, нормальное.

Неотложная помощь

Необходимо срочно вызвать врача и лаборанта.
Если ребенок в сознании, нужно дать ему что-нибудь сладкое ( теплый сладкий чай, мёд, варенье, белый хлеб, печенье).
Можно уложить, согреть ребенка.
Если проявление гипогликемии сохраняется и она подтверждается экспресс - исследованием, рекомендуется ввести подкожно 1 мг глюкагона.
Если ребенок без сознания, то до прихода врача нужно начинать вводить внутривенно 40 % раствор глюкозы.

Неотложная помощь

Глюкозу вводят внутривенно, медленно, дробно. Сначала набирают в шприц 20 мл глюкозы и очень медленно, струйно вводят 5 -7 мл. Делают небольшую паузу, окликают ребенка.
Если ребенок приходит в сознание, то вводят ещё 5 -7 мл глюкозы и прекращают введение. Наблюдают за состоянием ребенка.
Если после введения 5 -7 мл глюкозы сознание у ребенка отсутствует, то вводят ещё 5 -7 мл и, если надо введение глюкозы повторяют.
Если после введения 20 мл глюкозы нет эффекта, то можно набрать в шприц ещё 20 мл и продолжить введение глюкозы таким же образом.
Если после повторного ведения глюкозы нет эффекта ждем врача.
В том случае, если до оказания неотложной помощи не был введен глюкагон, то подкожно или внутримышечно вводят 1 мг препарата.

Профилактика

Наблюдение за детьми группы риска.
Рациональное питание, соблюдение режима, диеты.
Предупреждение инфекционных заболеваний, психических и физических травм.
Введение активного образа жизни.

Спасибо за внимание!