Акт обследования условий жизни и воспитания учащегося.

Утверждаю                                                                                                  (Название школы) СШ                                                                                                  ___________/ФИО директора/ А К Т обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего 1. Дата обследования _________________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего __________________________ _____________________________________________________________________ 3. Возраст, год рождения, место рождения_________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Адрес, телефон ________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5. Сведения о родителях (Ф.И.О., место жительства, возраст, занимаемая  должность или занятие, место работы, стаж работы, заработок, состоит ли в  браке ) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании несовершеннолет­ него  _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 7. Состав семьи (Ф.И.О., родственные отношения, возраст, занятость и др. ) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________ 8. Сведения о несовершеннолетнем: а). Занятие _____________________________________________________________ б)  успеваемость_________________________________________________________ в) занятость в свободное время___________________________________________ _______________________________________________________________________ г) кто осуществляет уход за несовершеннолетним__________________________ _______________________________________________________________________ д) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего _________________ _______________________________________________________________________ е) состояние здоровья несовершеннолетнего ( жалобы на состояние здоровья,  имеются ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой специализации и др.) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ж) организация отдыха ( каникулярное время, летнее) _____________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 9. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами  семьи _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 10. На несовершеннолетнего выплачивается: Пенсия _____________________  пособие __________________________________ Алименты___________________ получает зарплату_________________________ 11. Кто является нанимателем данного жилого помещения ( собственного либо     членом организации граждан­застройщиков) _____________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 12. Проживают в данном помещении ________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 13. Размеры и благоустройство жилья _______________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 14. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (социальной, правовой,  педагогической, психологической, материальной) _________________________ _______________________________________________________________________ 15. Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи  несовершеннолетнему __________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Акт составили: ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________